施可夫

（廣東省汕尾市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 汕尾 516600）

膿毒癥為ICU中常見(jiàn)疾病之一，是由于患者機(jī)體內(nèi)大量繁殖的病原菌及感染誘發(fā)細(xì)胞因子等引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，可致機(jī)體免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及代謝循環(huán)出現(xiàn)障礙，誘發(fā)多器官功能衰竭，病情兇險(xiǎn)，且治療難度大，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。因此，早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)與及時(shí)干預(yù)膿毒癥對(duì)預(yù)后具有積極意義。研究表明[2]，合理抗感染治療是決定膿毒癥患者預(yù)后的重要因素之一，但由于近年來(lái)抗生素不合理使用情況較為嚴(yán)重，故如何科學(xué)、合理地進(jìn)行抗感染治療已成為臨床研究的熱點(diǎn)話(huà)題。降鈣素原（PCT）是一種全身性細(xì)菌感染的新型生物學(xué)標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，血液中PCT濃度可見(jiàn)顯著升高，對(duì)檢測(cè)膿毒癥具有較高的特異性和敏感性[3]。本研究旨在探討PCT指導(dǎo)ICU膿毒癥患者抗生素治療的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年5月我院ICU收治的88例膿毒癥患者，根據(jù)是否進(jìn)行動(dòng)態(tài)PCT監(jiān)測(cè)分為對(duì)照組30例和試驗(yàn)組58例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡28～79歲，平均年齡（53.42±7.93）歲；重癥肺炎14例，嚴(yán)重腹腔感染8例，急性重癥胰腺炎6例，大面積燒傷2例。試驗(yàn)組男31例，女27例；年齡27～77歲，平均年齡（54.58±8.13）歲；重癥肺炎25例，嚴(yán)重腹腔感染17例，急性重癥胰腺炎11例，大面積燒傷5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均為入住ICU后發(fā)生膿毒癥；均符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；未合并甲狀腺癌、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：真菌感染或惡性腫瘤者；近1個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)免疫抑制劑治療者；血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療者；未完成治療者。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均予以膿毒癥集束化治療方案進(jìn)行治療。對(duì)照組根據(jù)抗生素使用指南標(biāo)準(zhǔn)決定抗生素治療方案，停藥指標(biāo)以患者臨床癥狀緩解、血常規(guī)、痰細(xì)菌學(xué)、X線(xiàn)或CT變化等檢查為標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組在入院后第 1、3、5、7、9天進(jìn)行 PCT 監(jiān)測(cè)，綜合考慮抗生素的應(yīng)用方案。PCT監(jiān)測(cè)方法：抽取清晨空腹肘正中靜脈血3 ml，置于依地酸二鈉抗凝管，離心機(jī)3 000 r/min離心6 min，收集上層血清，采用定量免疫色譜法進(jìn)行PTC測(cè)定，使用廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的PCT定量檢測(cè)試劑盒，以配套膠體金免疫層析分析儀進(jìn)行判讀。

1.3.2 試驗(yàn)組抗生素應(yīng)用原則 （1）PCT＜0.25 ng/L，強(qiáng)烈主張停用抗生素；（2）0.25 ng/L≤PCT＜0.50 ng/L，且PCT下降≥80%峰值水平，綜合臨床情況判定是否停用抗生素；（3）PCT≥0.50 ng/L，且PCT下降＜80%峰值水平，主張繼續(xù)使用抗生素；（4）PCT≥0.50 ng/L，且PCT高于峰值水平，主張更換抗生素種類(lèi)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率及死亡率。（2）試驗(yàn)組根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸分為存活組和死亡組，比較兩組第1、3、5、7、9天的序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）、慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（APACHEⅡ）以及PCT水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

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2.2 試驗(yàn)組不同轉(zhuǎn)歸患者SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較 入院后第1、3、5、7、9天，試驗(yàn)組存活患者SOFA、APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于死亡組（P＜0.05），且均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，死亡患者則逐漸升高。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組不同轉(zhuǎn)歸患者SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表2 試驗(yàn)組不同轉(zhuǎn)歸患者SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

注：與死亡組比較，*P＜0.05；與同組第1天比較，#P＜0.05。

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2.3 試驗(yàn)組不同轉(zhuǎn)歸患者PCT水平比較 入院后第 1、3、5、7、9 天，試驗(yàn)組存活患者 PCT 水平均顯著低于死亡組（P＜0.05），且均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，死亡組則逐漸升高。見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組不同轉(zhuǎn)歸患者PCT水平比較（ng/L，±s）

表3 試驗(yàn)組不同轉(zhuǎn)歸患者PCT水平比較（ng/L，±s）

注：與同組第1天比較，#P＜0.05。

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3 討論

膿毒癥是感染誘發(fā)的失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征，多發(fā)于ICU患者，可導(dǎo)致膿毒癥休克、多器官功能衰竭，已成為危重患者主要致死因素。研究表明[5]，提高膿毒癥早期診斷水平和預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。目前臨床上常規(guī)檢測(cè)感染的指標(biāo)較多，如體溫、血象及病原學(xué)調(diào)查等，但上述檢測(cè)指標(biāo)普遍存在較多不足，如檢查過(guò)程繁瑣、特異性和敏感性較低等[6]。PCT是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，主要由甲狀腺C細(xì)胞合成與分泌，細(xì)菌感染時(shí)，內(nèi)毒素或細(xì)胞因子抑制PCT分解成降鈣素，PCT釋放入血液導(dǎo)致血液中PCT顯著增高[7]。PCT監(jiān)測(cè)與常規(guī)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)相比具有較高的特異性與靈敏性。研究證實(shí)[8]，不同部位、程度的細(xì)菌感染均會(huì)誘使機(jī)體分泌PCT，患者感染后血液中PCT濃度會(huì)在短時(shí)間內(nèi)極速上升，且保持穩(wěn)定不受其它因素影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；入院后第 1、3、5、7、9 天，試驗(yàn)組存活患者PCT水平及SOFA、APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于死亡組（P＜0.05），且均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，死亡組則逐漸升高。說(shuō)明PCT濃度增高不僅可作為判斷患者機(jī)體是否存在細(xì)菌感染，也可反映出其感染程度，作為臨床使用抗生素的指導(dǎo)。綜上所述，PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)ICU膿毒癥患者臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，適合基層醫(yī)院推廣。