許思亮， 陳均源， 赫明堂， 何玥， 羅斯敏， 查振剛

(1.深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院, 廣東 深圳 518116; 2.暨南大學附屬第一醫(yī)院 骨關節(jié)與運動醫(yī)學中心, 廣東 廣州 510630)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上老年人常見的骨折， 71～80歲最為多見.隨著全球人口老齡化的不斷加劇，老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人也在不斷地增多，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量和生命安全[1-2].股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(proximal femoral nail antirotation, PFNA)是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的手術方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點.研究指出，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，抗骨質(zhì)疏松治療防止再發(fā)骨折與初次手術干預同等重要[3].然而在臨床工作中，部分醫(yī)師著重于手術治療，而忽視抗骨質(zhì)疏松治療的重要性.

阿侖膦酸鈉是第3代氨基雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑，可抑制骨質(zhì)吸收，增加骨密度，降低骨折危險性[4-5]，是常用的防止骨質(zhì)疏松癥的藥物之一.然而，對于雙磷酸鹽的使用是否會引起骨折延遲愈合仍存在爭議[6-7].本研究采用前瞻性研究的方法，術前隨機將患者分為阿侖膦酸鈉組(PFNA手術+阿侖膦酸鈉片+碳酸鈣D3片)和對照組(PFNA手術+碳酸鈣D3片)，旨在探討阿侖膦酸鈉對老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術后骨折愈合、患髖功能、骨密度及再發(fā)骨折的影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料

以深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院骨科2013年11月至2015年12月收治的114例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象.術前采用隨機數(shù)字表法將患者分為阿侖膦酸鈉組(61例)與對照組(53例).阿侖膦酸鈉組在PFNA手術的基礎上給予口服阿侖膦酸鈉片及碳酸鈣D3片，對照組單純給予PFNA手術及碳酸鈣D3片.

納入標準：①所有患者術前均經(jīng)過X線、CT檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡60～85歲；③低能量損傷所致；④骨質(zhì)疏松的診斷標準參照世界衛(wèi)生組織(WHO)標準，T值<-2.5為骨質(zhì)疏松.

排除標準：①雙側股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②股骨轉(zhuǎn)子間病理性骨折；③患有轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進、皮質(zhì)醇增多癥等影響骨或鈣代謝的疾?。虎芎喜⒅匾K器嚴重創(chuàng)傷，危及生命；⑤合并嚴重的肝、腎功能不全；⑥6個月內(nèi)曾進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療.

1.2 手術方法

所有納入病例均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，并由同一名骨科資深醫(yī)生完成手術.麻醉成功后，置患者于手術牽引床，牽引下內(nèi)旋復位骨折，C臂透視骨折端復位滿意.自大轉(zhuǎn)子上取右髖外側縱行切口長約5 cm，于股骨大粗隆頂點位置確認進釘點、開路，鉆入導針，透視下見導針完全處于髓腔內(nèi).沿導針鉆入PFN髓內(nèi)釘，透視下見髓內(nèi)釘位于髓腔內(nèi)，位置良好.退出導針，安裝PFNA主釘導向器，沿導向器鉆入克氏針，透視下見克氏針位于股骨頸內(nèi)，未穿出股骨頭.遂沿克氏針擴髓，測深，鉆入PFNA主釘.遠端作小切口，瞄準器下旋入遠端防旋螺釘.

1.3 術后處理

術后麻醉清醒后即鼓勵患者于床上行患肢功能鍛煉，術后第2天讓患者床邊坐起.術后48 h內(nèi)使用抗生素預防切口感染.具體下床負重時間根據(jù)術后X線復查骨折的復位情況而確定.

1.4 給藥方法

試驗組術后口服阿侖膦酸鈉片+碳酸鈣D3片；對照組術后單純口服碳酸鈣D3片.阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130085，70 mg)每周1次，每次1片，早餐前30 min 200 mL溫水送服.碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950029，每片含碳酸鈣質(zhì)量1.5 g，維生素D3125國際單位)每日1次，每次1片.服藥時間均為1年.

1.5 觀察指標與隨訪

(1)骨折愈合時間 選擇在術后4、8、12、16周、6、12月為隨訪時間點，隨訪均由同一組醫(yī)師評估X線下愈合情況.骨折放射學愈合定義為X線下顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊.

(2)髖關節(jié)Harris評分 術后6、12月隨訪時行患髖Harris評分.該評分系統(tǒng)觀察指標主要包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度4個方面，滿分100分.

(3)骨密度測量 分別于術前及術后1年以雙能X線骨密度儀(MEDILINK MEDIX90，法國)測定L2-4椎體、健髖的骨礦密度.

(4)嚴重藥物不良反應、手術相關并發(fā)癥及再骨折發(fā)生情況.

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

阿侖膦酸鈉組隨訪58例，其中男23例，女35例，年齡61～85歲，平均年齡74.4歲.對照組獲隨訪51例，其中男19例，女32例，年齡64～83歲，平均72.8歲.根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 Evans-Jensen 分型，阿侖膦酸鈉組Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例；對照組Ⅰ型10例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例.統(tǒng)計學分析顯示，兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、術前骨密度和骨折分型等一般資料均無統(tǒng)計學差異(表1)，兩組一般資料具有可比性.

組別n性別男女年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/(kg·m-2)術前髖部骨密度/(g·cm-2)術前L2-4椎體骨密度/(g·cm-2)骨折分型/例ⅠⅡⅢⅣⅤ阿侖膦酸鈉組58233574.4±8.326.83±5.620.58±0.040.65±0.0512151786對照組51193272.8±8.727.26±3.090.61±0.050.67±0.0610914108P值//0.6820.4850.3130.3790.729

2.2 骨折愈合時間

阿侖膦酸鈉組患者骨折愈合時間為(13.8±1.2)周，對照組為(14.3±1.1)周，兩組愈合時間無統(tǒng)計學差異(P=0.204，表2).

2.3 髖關節(jié)Harris評分

術后6月，阿侖膦酸鈉組患者患髖Harris評分為82.3±5.6，對照組為81.7±6.7，無統(tǒng)計學差異(P=0.443)；術后12月，阿侖膦酸鈉組患者患髖Harris評分為87.1±5.9，對照組為86.2±5.5，無統(tǒng)計學差異(P=0.514，表2).

2.4 術后1年骨礦密度

由于患髖行PFNA治療，故髖部骨密度檢測時選擇健側.術后1年阿侖膦酸鈉組健髖骨礦密度為0.68±0.07，對照組為0.62±0.08，有統(tǒng)計學差異(P=0.007)；阿侖膦酸鈉組L2-4椎體骨礦密度高于對照組，有統(tǒng)計學差異(P=0.011)；此外，阿侖膦酸鈉組抗骨質(zhì)疏松治療1年后健髖及L2-4椎體骨礦密度較治療前明顯增加，有統(tǒng)計學差異(P<0.05，表2).

2.5 手術相關并發(fā)癥及再發(fā)骨折情況

在隨訪期間，阿侖膦酸鈉組1例發(fā)生骨折移位畸形愈合，1例頭釘斷裂，2例在隨訪期間死亡.對照組1例發(fā)生螺釘切割股骨頭頸，2例頭釘松動退出，1例死亡.阿侖膦酸鈉組患者隨訪期間少數(shù)發(fā)生輕度胃腸道反應或肌肉骨骼疼痛，無嚴重藥物不良反應發(fā)生，經(jīng)調(diào)查阿侖膦酸鈉組2例患者死亡與藥物不良反應無關.此外，在隨訪期間阿侖膦酸鈉組僅1例發(fā)生健側股骨頸骨折，對照組4例發(fā)生再發(fā)骨折，其中2例健側股骨頸/轉(zhuǎn)子間骨折，1例腰椎壓縮性骨折，1例橈骨遠端骨折.對照組再發(fā)骨折病例數(shù)大于阿侖膦酸鈉組，但無統(tǒng)計學差異(P=0.096).

組別骨折愈合時間/周髖關節(jié)Harris評分(術后6月)髖關節(jié)Harris評分(術后12月)術后1年健髖骨礦密度/(g·cm-2)術后1年L2-4椎體骨礦密度/(g·cm-2)再發(fā)骨折/例阿侖膦酸鈉組13.8±1.282.3±5.687.1±5.90.68±0.071)0.73±0.091)1對照組14.3±1.181.7±6.786.2±5.50.62±0.080.68±0.074P值0.2040.4430.5140.0070.0110.096

1)表示與術前相比，P<0.05.

3 討論

脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的危害及并發(fā)癥，老年骨質(zhì)疏松癥患者因摔傷等低能量損傷容易導致髖部骨折、胸腰椎骨折、橈骨遠端骨折等[8].其中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折占老年人髖部骨折的51.9%.隨著年齡的增長，老年人股骨頸骨折發(fā)病率逐漸降低，而轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率逐漸增高.股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較高的發(fā)病率、致殘率及死亡率，手術風險大.對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，采取相應的預防措施防止脆性骨折的發(fā)生十分重要，而一旦發(fā)生骨折，選擇理想的治療手段以盡可能地降低患者的致殘率及死亡率顯得更為迫切.

PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，改進后的螺旋刀片使其對骨質(zhì)的錨合力更強，適用于不穩(wěn)定特別是骨質(zhì)疏松性骨折.PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，螺旋刀片具有寬大的表面積，螺旋旋轉(zhuǎn)進入骨折，對骨質(zhì)起填壓作用.刀片鎖定后與骨質(zhì)緊密錨和，不易松動退出.PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)，其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻畸形能力比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高.同時，PFNA主釘置于股骨髓腔內(nèi)，其中心位固定相對于髓外固定力臂更短，生物力學性能較好，股骨內(nèi)外側均勻承受較大應力，更加符合生物力學固定原則[9-10].PFNA強調(diào)微創(chuàng)技術的運用，不苛求骨折斷端的解剖復位，術中不需剝離骨折斷端的骨膜和軟組織，可有效保護骨折斷端的血運，因而具有手術創(chuàng)傷小、微創(chuàng)復位、術中出血少、手術時間短、骨折固定可靠等優(yōu)點.然而，PFNA也存在頭釘松動退出甚至斷裂、頭釘切割股骨頭頸、骨折移位畸形愈合等相應的手術并發(fā)癥[11].本研究中阿侖膦酸鈉組1例發(fā)生骨折移位畸形愈合、1例頭釘斷裂，對照組1例發(fā)生螺釘切割股骨頭頸、2例頭釘松動退出，手術相關并發(fā)癥較低，總體手術效果良好.

阿侖膦酸鈉是第3代氨基雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑，通過抑制破骨細胞的活性，加速其凋亡，使骨轉(zhuǎn)換的速率降低，并能夠靶向性地沉積在骨骼中，緊密吸附于骨組織中的羥基磷灰石結晶表面，阻止骨骼中鈣鹽“逸出”，維持骨結構，增加骨密度.因而阿侖膦酸鈉是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松癥的一線藥物之一.一項長達7年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥患者每日服用阿侖膦酸鈉10 mg，7年后其腰椎及髖關節(jié)骨密度比基線分別增加14.2%和10.1%[12].本研究少數(shù)阿侖膦酸鈉組患者在服藥初期出現(xiàn)反酸、惡心、腹脹等輕度胃腸道不良反應，數(shù)例發(fā)生輕度肌肉骨骼疼痛或頭痛，隨訪期間未見嚴重藥物不良反應發(fā)生，顯示長期服用阿侖膦酸鈉具有良好的耐受性和安全性.

然而，近幾年有研究指出長期服用雙磷酸鹽可抑制骨組織自然更新，有可能導致骨折延遲愈合和再骨折的發(fā)生.一項巢式病例對照研究納入了19 731名肱骨骨折患者，該研究通過多變量回歸模型發(fā)現(xiàn)口服雙磷酸鹽的患者骨折延遲愈合的發(fā)生率是對照組的2.37倍，因此建議臨床醫(yī)師在患者骨折數(shù)月后再使用雙磷酸鹽[7].此外，Park-Wyllie等[13]一項基于人群的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，老年女性人群使用雙磷酸鹽5年以上與轉(zhuǎn)子間骨折/股骨干骨折風險增加具有相關性，但發(fā)生骨折的絕對風險很低.另一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，非典型股骨骨折與雙磷酸鹽使用有關，雙磷酸鹽治療時間延長導致骨折風險增加[14].然而，另外兩項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折、橈骨遠端骨折術后早期使用雙磷酸鹽不會影響骨折愈合或臨床結果[15-16].本研究結果發(fā)現(xiàn)，阿侖膦酸鈉組和對照組骨折愈合時間無明顯統(tǒng)計學差異，股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術后早期使用阿侖膦酸鈉不會影響骨折愈合.阿侖膦酸鈉組術后一年患髖Harris評分與對照組無統(tǒng)計學差異，長期服用阿侖膦酸鈉未能改善術后患髖功能，但明顯增加了患者髖部及腰椎的骨密度，對改善老年性骨質(zhì)疏松癥、預防再發(fā)骨折、降低致殘率和死亡率有重要意義.本研究中兩組患者再發(fā)骨折病例數(shù)無統(tǒng)計學意義，可能與本研究病例數(shù)過少、隨訪時間過短有關.

綜上，本研究表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術后早期使用阿侖膦酸鈉不會影響骨折愈合，長期服用阿侖膦酸鈉可明顯增加患者全身骨密度，但對改善患者患髖功能無幫助.