靳林上

(焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院普外科，河南 焦作 454000)

膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石屬于臨床上較為常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計，約15%的膽囊結(jié)石患者并發(fā)膽總管結(jié)石[1]。目前，膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石主要采取手術(shù)治療，通過手術(shù)取出結(jié)石，從而緩解患者的臨床癥狀。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、成熟，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)、腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用逐漸增多[2]。本研究旨在探討腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年6月焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院普外科收治的膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲、CT或磁共振胰膽管成像等檢查確診為膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石；(2)膽總管直徑≥1 cm；(3)患者自愿參與本次研究；(4)患者的認(rèn)知功能正常，無精神疾?。?5)符合膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾?。?3)并發(fā)膽源性胰腺炎、重癥膽管炎。該研究共納入膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者96例，根據(jù)手術(shù)方法將患者分為觀察組和對照組。觀察組44例，男28例，女16例；年齡27～72(52.73±10.67)歲；病程1～18(8.62±2.07)a。對照組52例，男31例，女21例；年齡29～75(53.54±10.27)歲；病程1～21(8.53±2.35)a。2組患者的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1觀察組采取腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療。患者行全身麻醉，行膽道造影觀察患者膽道內(nèi)結(jié)石以及梗阻情況，然后解剖膽道總管、膽囊管前壁，在靠近膽囊的位置夾閉膽囊管，再根據(jù)患者結(jié)石的數(shù)目、大小、位置等因素決定取石方法，包括碎石法、活檢鉗、水沖法、套石網(wǎng)籃等。結(jié)石取凈后，采用膽管鏡觀察患者膽管下端，在暢通良好的情況下繼續(xù)進(jìn)行膽囊切除。根據(jù)患者情況選擇是否需要置入T形引流管，若需要則選擇18～22號T形引流管置入，然后采用4-0無損傷縫線縫合膽總管。術(shù)后1～2周行T形引流管膽道造影，無異常可拔出T管。所有患者均在術(shù)后給予常規(guī)抗感染、保肝及對癥治療。

1.2.2對照組采取內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療?；颊咝腥砺樽?，常規(guī)置入內(nèi)鏡至患者十二指腸降部，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下實施膽管插管造影，在11～13點位置切開十二指腸乳頭括約肌，應(yīng)用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石。如果患者結(jié)石殘留概率大，可置入鼻膽管引流管。內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開術(shù)后2 d再行膽囊切除術(shù)。所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗感染、保肝及對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)觀察2組患者的手術(shù)成功率、一期治愈率及結(jié)石殘留率。(2)觀察2組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間及住院費用。(3)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1～3 a結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)效果比較觀察組患者手術(shù)成功率、一期治愈率、結(jié)石殘留率分別為95.45%(42/44)、93.18%(41/44)、4.54%(3/44)，對照組患者手術(shù)成功率、一期治愈率、結(jié)石殘留率分別為92.30%(48/52)、76.92%(38/52)、21.15%(11/52)；2組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.403，P>0.05)；觀察組患者一期治愈率高于對照組(χ2=4.779，P<0.05)，結(jié)石殘留率低于對照組(χ2=3.932，P<0.05)。

2.22組患者手術(shù)相關(guān)情況比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量和住院費用顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間及住院費用比較

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后肛門排氣時間/d胃腸道功能恢復(fù)時間/d住院時間/d住院費用/元對照組5262.05±8.0936.32±6.141.98±0.532.76±0.7812.83±3.3711 773.17±357.59觀察組4450.87±7.6922.59±5.221.25±0.342.01±0.6510.06±2.4810 684.23±326.38t6.93011.8422.3515.1394.62815.588P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.32組患者并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較觀察組患者發(fā)生腹腔出血1例，膽瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%(3/44)；對照組患者發(fā)生腹腔感染2例，腹腔出血3例，急性膽管炎2例，膽瘺6例，胰腺炎3例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%(14/52)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.611，P<0.05)。觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)1例，結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.27%(1/44)；對照組患者結(jié)石復(fù)發(fā)8例，結(jié)石復(fù)發(fā)率為15.38%(8/52)；觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.823，P<0.05)。

3 討論

膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)[4]，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)、十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)等聯(lián)合膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用日益增多。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、康復(fù)快等優(yōu)點[5-7]。但是，腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)的治療效果目前尚無定論[8]，因此，本研究對此2種手術(shù)方法的治療效果進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與張樂等[9]研究結(jié)果一致。觀察組患者一期治愈率高于對照組，結(jié)石殘留率低于對照組。腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)充分結(jié)合了腹腔鏡和膽道鏡的優(yōu)勢，操作更為安全、可靠，在手術(shù)過程中能夠在膽道鏡的輔助下大量套取膽總管結(jié)石，同時切除膽囊[10]，無需行二次手術(shù)，有利于患者康復(fù)，且可根據(jù)需要在術(shù)后借助T管多次取石，操作簡便。因此，與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石聯(lián)合膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)具有更好的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量和住院費用顯著少于對照組；說明腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)操作更為簡便，有助于縮短手術(shù)時間；手術(shù)對患者創(chuàng)傷更小，可減少術(shù)中出血量；再者，腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)保留了患者的十二指成乳頭括約肌功能和膽總管的正常生理功能，有助于患者盡快康復(fù)，進(jìn)而減少住院時間和住院費用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石常見的并發(fā)癥有腹腔感染、腹腔出血、膽漏、膽管炎、胰腺炎等[12-13]。腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)利用了腹腔鏡和膽道鏡的優(yōu)勢，取石過程較為安全，保留了十二指腸乳頭括約肌和膽總管的功能，且無需二次手術(shù)，較好地避免對患者的損傷，降低了膽道感染的風(fēng)險。同時，無需進(jìn)行磁共振胰膽管造影等檢查，從而降低了胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石聯(lián)合膽囊切除術(shù)雖然無需切開膽管，但在術(shù)中容易造成乳頭括約肌損傷，引起出血、穿孔等并發(fā)癥；另外，二次手術(shù)也會增加患者的感染風(fēng)險，影響患者術(shù)后康復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，提示腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)可減少患者的并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的療效顯著，且具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除徹底、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。