尹曉玲 王正紅 謝德強(qiáng) 葉江川

(重慶市第九人民醫(yī)院腫瘤科，重慶400700)

目前，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) (International Association for the Study of Pain,IASP) 將疼痛定義更新為“一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)”[1]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN) 成人癌性疼痛（簡(jiǎn)稱癌痛）指南指出，癌痛是癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療引起的疼痛，通常是慢性疼痛[2]。從疼痛定義的更新可以看出，除了感覺特征外，疼痛還包括情感特征，癌痛不僅具有生物學(xué)基礎(chǔ)，也受到心理和社會(huì)因素的影響，同時(shí)也影響病人心理和社會(huì)功能[3]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期癌癥病人80%會(huì)出現(xiàn)疼痛，而癌痛病人大部分存在焦慮抑郁等心理問題[4]。張?zhí)煅嗟妊芯堪l(fā)現(xiàn)[5]，癌痛病人存在嚴(yán)重的情緒障礙，中度癌痛病人抑郁發(fā)生率80.65%，重度癌痛病人抑郁發(fā)生率93.33%，如此高的發(fā)病率警示我們，除了規(guī)范止痛治療，癌痛病人迫切需要心理干預(yù)。

雖然心理干預(yù)對(duì)腫瘤康復(fù)具有重要意義，但目前缺乏大樣本的研究，而且很少有研究對(duì)病人家屬進(jìn)行心理干預(yù)。本研究主要探討心理干預(yù)在改善病人疼痛，提高病人免疫功能及生命質(zhì)量方面的作用，同時(shí)對(duì)病人家屬進(jìn)行心理干預(yù)，提高病人治療效果。

方 法

1.一般資料

2015年1月至2016年12月，在我院就診的癌痛病人，經(jīng)評(píng)估需要進(jìn)行干預(yù)、病情允許，且愿意配合檢查及治療，選取 90 例病人，簽署知情同意書。實(shí)驗(yàn)組 45例，其中男 22例，女 23例；年齡60.2±11.1 歲；對(duì)照組 45例，其中男 21例，女24例；年齡 61.2±10.4歲，兩組病人疼痛評(píng)分及焦慮抑郁程度，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的癌癥病人，病程超過3月，伴有癌性疼痛，采用數(shù)字評(píng)分量表 (numerical rating scale,NRS) 疼痛評(píng)分≥4分，焦慮抑郁量表評(píng)估情緒有異常（標(biāo)準(zhǔn)化后SDS評(píng)分大于53分，SAS評(píng)分大于50分），未合并其他心身疾病或服用精神科藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人處于譫妄狀態(tài)、精神異常、病情迅速惡化、惡心嘔吐或者正遭受難以控制的重度疼痛，伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變，伴發(fā)其他自身免疫性疾病，或正在參加其他實(shí)驗(yàn)。

分組：使用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組病人性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等相匹配。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，對(duì)照組行常規(guī)治療。

2.治療方法

（1）歐洲癌癥研究與治療組織 (the Europe Organization for Research on Treatment of Cancer,EORTC) 系列量表的核心問卷 QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30) 已在十幾個(gè)國(guó)家進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，證明是可行的，有效的，具有良好的結(jié)構(gòu)效度，用于評(píng)估整體生命質(zhì)量 ，每個(gè)問題按1～7分4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示生命質(zhì)量越高。焦慮癥狀采用宗氏焦慮自評(píng)量表 (zung self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)分，輕度：50～59分，中度：60～69分，重度 ＞ 70分。抑郁癥狀采用宗氏抑郁自評(píng)量表 (zung self-rating depression scale,SDS) 評(píng)分，輕度：53～62分，中度：63～72分，重度 ＞73分。在實(shí)驗(yàn)前后分別進(jìn)行兩次測(cè)試。

（2）免疫功能指標(biāo)：流式細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞T、B、自然殺傷細(xì)胞(Natural killer cells，NK)分型(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及 NK)，試劑盒由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物醫(yī)學(xué)公司提供，在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成。

（3）心理干預(yù)措施：首先征得病人及家屬的同意，簽署知情同意書。心理干預(yù)導(dǎo)師經(jīng)過專門培訓(xùn)并取得二級(jí)心理咨詢師資格，具有5年臨床經(jīng)驗(yàn)，另和3名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。研究者與實(shí)驗(yàn)組病人（通常有家屬陪伴）每周進(jìn)行 1～2次會(huì)談，每個(gè)病人平均會(huì)談 5次，團(tuán)體活動(dòng)1～2次。對(duì)照組單純進(jìn)行常規(guī)止痛治療。

干預(yù)方法包括： ①健康教育： 給病人及家屬介紹癌痛的有關(guān)知識(shí)，如癌痛的原因、影響因素及與癌痛發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等有關(guān)的因素，癌痛病人的飲食等；幫助病人建立良好的行為生活方式，通過會(huì)談使病人意識(shí)到自身存在的不良生活方式，幫助其制訂調(diào)整計(jì)劃并請(qǐng)家屬幫助監(jiān)督實(shí)施。②認(rèn)知-行為干預(yù)：依據(jù) Ellis的ABC理論、技術(shù)，通過會(huì)談、家庭作業(yè)和認(rèn)知治療日記等形式，幫助病人識(shí)別、檢驗(yàn)并改變負(fù)性自動(dòng)性思維，打破負(fù)性自動(dòng)思維和情緒障礙之間的惡性循環(huán)。幫助病人學(xué)習(xí)并實(shí)施有效的應(yīng)對(duì)技巧、應(yīng)激處理策略，強(qiáng)化良好的行為方式。③婚姻和家庭治療：促進(jìn)夫妻和家庭成員之間的溝通和理解，促進(jìn)相互通融和協(xié)調(diào)，幫助病人建立有利于康復(fù)的家庭氛圍，鼓勵(lì)家屬陪伴。 ④提供心理支持：提供專門的心理治療室，營(yíng)造支持性的環(huán)境，運(yùn)用鼓勵(lì)、傾聽、說明、指導(dǎo)等方法，促使病人表達(dá)所有心理困擾及與疾病相關(guān)的害怕、悲傷、憤怒等情緒。 通過會(huì)談消除病人顧慮，緩解緊張情緒，積極主動(dòng)配合治療，針對(duì)病人焦慮抑郁、悲觀絕望等情緒給予鼓勵(lì)和安慰，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。鼓勵(lì)病人主動(dòng)尋求社會(huì)支持：需要的時(shí)候主動(dòng)尋求單位和同事、朋友的支持，和抗癌協(xié)會(huì)及病房的病友交流，獲取有益的經(jīng)驗(yàn)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.實(shí)驗(yàn)前兩組病人基本情況比較

心理干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一般資料比較，見表1。疼痛程度分級(jí)：輕度疼痛，1～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分。焦慮抑郁分級(jí)見前述。所有病人病程均大于3個(gè)月?？梢钥闯觯睦砀深A(yù)前兩組病人基本情況無明顯差異。

2.心理干預(yù)對(duì)癌痛病人生命質(zhì)量的影響

結(jié)果顯示，EORTC QLQ-C30 (V 3.0) 評(píng)分病人總健康狀況、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能四個(gè)維度心理干預(yù)后較干預(yù)前的提高有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01，見表2)；角色功能及軀體功能干預(yù)后較干預(yù)前的提高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

3.心理干預(yù)對(duì)癌痛病人疼痛及焦慮抑郁程度的影響

心理干預(yù)前兩組病人均伴有焦慮及抑郁，組間比較SAS 和SDS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)；45天后，實(shí)驗(yàn)組病人的焦慮及抑郁情況明顯緩解，兩組SAS 和SDS 評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05，見表3)。

3.心理干預(yù)對(duì)癌痛病人免疫功能的影響

心理干預(yù)前，兩組病人各免疫細(xì)胞數(shù)量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。干預(yù)45天后，實(shí)驗(yàn)組病人的NK 細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+ 水平較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，見表4)。CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，心理干預(yù)有助于改善癌痛病人的免疫功能，尤其有助于提高NK 細(xì)胞活性。

表1 兩組病人的一般資料對(duì)比(n = 45,±SD)

表1 兩組病人的一般資料對(duì)比(n = 45,±SD)

組別 性別(例) 年齡 疼痛程度(例) 抑郁程度(例) 焦慮程度(例)男女輕中重輕中重輕中重實(shí)驗(yàn)組 22 23 60.2±11.1 0 30 15 22 19 4 23 20 2對(duì)照組 21 24 61.2±10.4 0 29 16 21 20 4 24 20 1 P值 0.578 0.603 0.557 0.804 0.812

表2 心理干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量比較(n = 45,±SD)

表2 心理干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量比較(n = 45,±SD)

**P ＜ 0.01，與對(duì)照組同一時(shí)間比較

組別 軀體功能 情緒功能 認(rèn)知功能 社會(huì)功能 角色功能 總健康狀況實(shí)驗(yàn)組治療前 18.32±2.8 38.47±3.9 21.35±2.9 25.33±4.1 16.56±3.7 120.03±17.4治療后 19.94±3.5 45.46±4.1** 28.53±3.2** 29.03±3.8** 18.22±3.5 141.18±18.1**對(duì)照組治療前 18.47±4.1 37.09±4.2 21.56±2.7 25.61±3.5 16.33±2.7 109.06±17.2治療后 19.55±2.8 39.01±3.2 22.09±3.5 26.22±3.6 17.21±3.4 114.08±16.5

表3 心理干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組疼痛及焦慮抑郁程度的比較(n = 45,±SD,分)

表3 心理干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組疼痛及焦慮抑郁程度的比較(n = 45,±SD,分)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組同一時(shí)間比較

組別 平均疼痛評(píng)分(NRS) 抑郁評(píng)分(SAS) t值 焦慮評(píng)分(SDS) t值實(shí)驗(yàn)組 1.831 1.983治療前 6.2±2.5 58.47±3.91 69.12±3.43治療后 2.1±1.4* 40.53±3.27* 51.42±3.92*對(duì)照組 0.824 0.796治療前 6.1±2.3 57.25±3.12 68.96±3.66治療后 5.8±2.1 55.21±3.31 66.91±3.14

表4 兩組病人NK、CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞及CD4+/CD8+ 水平比較(n = 45,±SD)

表4 兩組病人NK、CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞及CD4+/CD8+ 水平比較(n = 45,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組同一時(shí)間比較

組別 NK(%) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+實(shí)驗(yàn)組治療前 1.40±4.67 19.09±5.21 61.33±5.46 29.95±6.45 24.69±5.11治療后 1.95±3.25* 24.32±6.52* 67.27±6.13* 35.30±7.64* 25.39±5.43對(duì)照組治療前 1.41±0.44 15.54±6.77 64.21±5.03 30.39±5.45 26.32±1.46治療后 1.43±0.29 16.37±4.55 64.69±6.41 31.25±6.88 27.63±2.79

討 論

研究表明，亞洲國(guó)家癌痛控制效果不佳，可能與未進(jìn)行有效心理干預(yù)有關(guān)。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療后免疫功能及生命質(zhì)量都有改善，但實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過心理干預(yù)治療后病人免疫功能及生命質(zhì)量改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤病人大多伴有焦慮抑郁等負(fù)性心理情緒，使病人長(zhǎng)期處于慢性心理應(yīng)激狀態(tài)，影響機(jī)體的免疫識(shí)別和免疫監(jiān)視功能，造成內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡；而有效的心理干預(yù)，很大程度上改善了癌痛病人的焦慮、抑郁情緒，減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制，減輕疼痛，從而增強(qiáng)免疫功能[6～8]。免疫功能的改善，減輕病人心身癥狀，增強(qiáng)機(jī)體功能，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)一步提高總體生命質(zhì)量[9]。因此，心理干預(yù)可以改善癥狀，降低醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)成為腫瘤綜合治療的重要部分[10]。

家屬的配合對(duì)病人的康復(fù)至關(guān)重要。研究表明，癌癥病人的家屬也有不同程度的心理、認(rèn)知障礙，包括疾病知識(shí)、飲食照顧、用藥相關(guān)知識(shí)、如何與醫(yī)護(hù)溝通等，家屬參與心理干預(yù)可以了解疾病相關(guān)知識(shí)，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，使其更好地配合醫(yī)護(hù)人員參與到病人的治療和康復(fù)中來[11,12]。

心理干預(yù)的質(zhì)量控制也是非常重要的環(huán)節(jié)。我們首先由導(dǎo)師對(duì)輔助心理干預(yù)的工作人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，要求心理干預(yù)的工作人員嚴(yán)格遵循心理測(cè)驗(yàn)管理?xiàng)l例和心理測(cè)驗(yàn)工作者的道德準(zhǔn)則，選用統(tǒng)一的評(píng)估工具，客觀公正地評(píng)估分析和解釋結(jié)果。

綜上所述，對(duì)癌痛病人及其家屬進(jìn)行有效的心理干預(yù)，可改善病人的心理健康狀況，對(duì)提高病人免疫調(diào)節(jié)能力及生命質(zhì)量具有重要的意義。