賈曉琴，張健旺，牛凌慧

支氣管鏡操作技術(shù)是呼吸科臨床工作中常用的技術(shù)手段，是呼吸疑難、復雜疾病診治的重要方法[1]。該檢查是一種侵入性操作，臨床上通常要使用利多卡因局部麻醉的方法來減少插入支氣管鏡帶來的刺激感。局部麻醉產(chǎn)生的效果較為局限，且患者一般處于清醒狀態(tài)，術(shù)中常出現(xiàn)較多不良反應[2]。當支氣管鏡探入聲門或聲門下面氣管時，患者容易憋氣、咳嗽，甚至可能發(fā)生窒息、嚴重心律失常及心搏驟停等；有部分女性、肥胖、鼻腔狹窄患者經(jīng)鼻困難，經(jīng)口產(chǎn)生嚴重的惡心、嘔吐反射，導致患者嚴重的恐懼感。故目前支氣管鏡檢查尚不能被大多數(shù)需要檢查的患者接受，或患者不愿再行第二次氣管鏡檢查；還有部分患者因劇烈咳嗽、聽力異常、智力障礙、嚴重高血壓、冠心病、心律失常等,常不能耐受檢查,從而失去獲得確診的機會[3]。近年來，隨著麻醉新技術(shù)的發(fā)展, 速效、 安全、副作用小的新型麻醉劑的出現(xiàn),可在全麻下、安全無痛苦的狀態(tài)下完成支氣管鏡檢查。我院呼吸科作為長治地區(qū)首家醫(yī)院，于2015年1月在麻醉科的配合下積極開展了無痛電子氣管鏡檢查，為探討無痛電子支氣管鏡檢查在呼吸疾病中的應用價值，現(xiàn)報告分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 2015年1月-2017年8月在山西省潞安集團總醫(yī)院呼吸科施行無痛電子支氣管鏡檢查的患者36例,其中男27例,女9例；年齡28～80歲，平均57.7歲；將同期行普通電子支氣管鏡檢查的患者36例作為對照,年齡25～82歲,男26例，女10例，平均59.1歲。

1.2方法 術(shù)前準備(1)囑患者術(shù)前禁食、水6～8h；(2)術(shù)前行胸部CT、血常規(guī)、凝血系列、輸血系列、肺功能、心電圖檢查,備好急救藥品(麻黃堿、氨茶堿、沙丁胺醇、阿托品、利多卡因、地塞米松等)，常規(guī)評價心肺功能,排除支氣管鏡檢查及全身麻醉禁忌癥；(3)簽署知情同意書、記錄患者信息,如一般資料、生命體征、從操作開始氣管鏡進入聲門的時間、支氣管鏡檢查術(shù)中、術(shù)后反應、氣管鏡麻醉記錄表；(4)仰臥位，摘下義齒,接多功能參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、呼吸、氧飽和度；無痛氣管鏡組患者開放靜脈,麻醉誘導：依次緩慢靜注(根據(jù)ASA分級)丙泊酚 1.0～2.0mg/kg輸注速度20～40mg/10s；舒芬太尼0.1～0.2μg/kg(2分鐘滴完),待患者入睡、睫毛反射消失后, 靜注維庫溴銨0.1mg/kg，面罩輔助呼吸；肌肉松弛后輕柔插入喉罩,妥善固定后由喉罩直通口行支氣管鏡檢查,側(cè)孔行機械通氣保證生命特征平穩(wěn),術(shù)中根據(jù)需要追加丙泊酚4～6mg/kg/h。 檢查完畢待患者自主呼吸良好、呼之清醒即拔出喉罩,充分吸引口腔分泌物后送觀察室,繼續(xù)監(jiān)測生命體征。兩組患者均由熟練掌握支氣管鏡檢查技術(shù)的呼吸科主治醫(yī)師以上人員操作。常規(guī)支氣管鏡組術(shù)前用藥:術(shù)前半小時給予2%利多卡因5mL霧化吸入，之后給予2%利多卡因5mL經(jīng)鼻分5次噴入，每次1mL，鼻導管持續(xù)吸氧3L/min。術(shù)中操作:兩組患者術(shù)中均予以聲門、氣管及雙側(cè)支氣管分別噴入 2%利多卡因3～5mL,常規(guī)支氣管鏡組經(jīng)鼻腔入鏡,經(jīng)鼻腔進入困難者放牙墊經(jīng)口進入，無痛電子支氣管鏡組經(jīng)喉罩口入鏡,對可見范圍進行檢查。

1.3觀察指標 監(jiān)測并記錄兩組患者從操作開始到支氣管鏡進入聲門的時間，監(jiān)測并記錄支氣管鏡檢查術(shù)前及術(shù)中(氣管鏡過聲門時)的血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度,術(shù)中觀察患者嗆咳、出血及躁動等反應，術(shù)后詢問患者有無咳嗽、呼吸困難、頭暈、乏力、惡心等不適及不良記憶。

2結(jié) 果

2.1無痛組和常規(guī)組患者進入聲門的時間比較 無痛組患者從操作到進入聲門時間與常規(guī)組進入聲門的時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，無痛組時間顯著縮短。(見表1)

表1 兩組患者從操作開始到進入聲門的時間比較(±s)

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)中生命體征的比較 無痛組患者術(shù)中(進聲門后)呼吸、心率、血壓較術(shù)前下降明顯(P<0.01)；氧飽和度術(shù)前、術(shù)中無明顯變化(P>0.05)。常規(guī)組術(shù)中呼吸、心率、血壓較術(shù)前均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；氧飽和度較術(shù)前下降明顯(P<0.01)；但常規(guī)組呼吸、心率、收縮壓、舒張壓及氧飽和度波動均明顯大于無痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。 (見表2)

表 2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中生命體征變化(±s)

無痛組患者術(shù)中(進聲門后)呼吸、心率、血壓較術(shù)前下降明顯(P=0.000<0.01)，氧飽和度術(shù)前、術(shù)中無明顯變化(★P=0.718>0.05)；常規(guī)組術(shù)中呼吸、心率、血壓較術(shù)前均明顯升高(P=0.000<0.01)；氧飽和度較術(shù)前下降明顯(P=0.000<0.01)；常規(guī)組各項指標波動均明顯大于無痛組(▲P=0.000<0.01)

2.3術(shù)中、術(shù)后不良反應 無痛組大多患者停止支氣管鏡操作后 15分鐘內(nèi)恢復清醒,幾乎全部患者對術(shù)中操作無不良記憶，只有1例患者訴進入聲門時感到憋氣，恐懼，不愿再行支氣管鏡檢查，有2例出現(xiàn)嗆咳明顯，有3例躁動，與麻醉藥物劑量有關(guān)；4例患者有咽痛，3例出現(xiàn)頭暈，1例感覺輕度惡心，為麻醉藥物不良反應。 常規(guī)組患者均有不同程度的不耐受,如劇烈咳嗽、呼吸困難、煩躁等；無痛組耐受性明顯高于普通組,常規(guī)組術(shù)中嗆咳、躁動、術(shù)后不良記憶發(fā)生率明顯高于無痛組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01)，常規(guī)組咽痛、頭暈、惡心發(fā)生率與無痛組無顯著差異(P>0.05)。(見表3)

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應比較(n)

3討 論

支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科非常重要的診療手段，多年來廣泛應用于呼吸疾病的診治領(lǐng)域[4]。但是，由于它是一種“侵入性”的診療手段，在實施過程中會對氣道產(chǎn)生強烈的機械刺激，傳統(tǒng)支氣管鏡檢查術(shù)前采用局部噴入利多卡因達到麻醉鼻咽部粘膜的效果,表面麻醉淺表達不到從深部抑制咽喉及氣管反射的效果，故經(jīng)?？蓪е聡乐氐谋餁狻娏沂Э氐目人?，患者煩躁不安，難以忍受，從而不愿意接受檢查，導致檢查中斷，耽誤了疾病的診斷與治療，更嚴重的情況會導致原有心、腦血管疾病的發(fā)生[5，6]。所以，支氣管鏡操作的重要條件是高效安全無痛苦的麻醉技術(shù)。經(jīng)過麻醉技術(shù)的發(fā)展及多學科的合作,無痛支氣管鏡的應用逐漸受到歡迎。高鵬等[3]報道有11.6% 患者盡管進行了充分局部麻醉,常規(guī)支氣管鏡檢查時仍然不能耐受或者檢查未達到目的,而這些方面無痛支氣管鏡彌補其不足。

局部麻醉是目前氣管鏡檢查前常用的麻醉方式，局部麻醉的缺點是：由于麻醉淺表，不能消除深部的咽喉反射、氣管反射，插入氣管鏡時產(chǎn)生的機械摩擦以及管腔變窄都會導致患者出現(xiàn)嚴重憋氣、強烈咳嗽，影響操作者繼續(xù)進行操作，嚴重時導致氣管痙攣、缺氧窒息，發(fā)生惡性心律失常甚至心跳驟停?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下接受檢查，精神高度緊張，操作后恐懼感及不良記憶持續(xù)時間較久，嚴重時危及生命[7，8]。局部麻醉優(yōu)點：便于操作，節(jié)省醫(yī)師資源，單純呼吸科醫(yī)師即可完成，且一般不會出現(xiàn)對呼吸的影響，患者氣道易管理。本實驗我們新開展全麻下喉罩通氣無痛氣管鏡檢查，麻醉藥物選用舒芬太尼和丙泊酚，靜脈注射給藥；通氣方式采用喉罩，患者在全麻下無痛苦地進行，操作后有恐懼感及不良記憶的患者極其少見。此次實驗研究中我們可以看出表3中無痛組中患者煩躁不安、嗆咳以及術(shù)后不良記憶發(fā)生率均明顯低于局部麻醉常規(guī)組，兩組比較有明顯的統(tǒng)計學差異；且無痛組(表2)術(shù)中心率、血壓、吸、氧飽和度的波動幅度較常規(guī)局部麻醉組明顯減小，兩組比較有統(tǒng)計學意義。無痛氣管鏡檢查患者不良記憶的發(fā)生率很少，鑒于舒適度考慮，患者更傾向于選擇無痛氣管鏡檢查[12]。對于再次行氣管鏡檢查愿意配合[9-12]，臨床很少有患者愿意接受第二次傳統(tǒng)氣管鏡檢查[11]，這也為臨床部分患者需重復檢查或重復治療帶來了優(yōu)勢。

目前無痛支氣管鏡檢查麻醉方法常是以復合阿片類藥靜脈麻醉為主，這類藥物在操作過程中容易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓，容易導致嚴重的循環(huán)和呼吸并發(fā)癥，導致氧飽和度和血壓不能維持，給予普通面罩給氧，不能避免喉及氣管痙攣、迷走神經(jīng)反射導致惡性心律失常的發(fā)生。我們在無痛氣管鏡操作中給予置入喉罩的通氣方式，暢通氣道，不改變氣管內(nèi)徑，不影響操作通路，可持續(xù)保證氧供，容易控制呼吸，減少了上述不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生，使支氣管鏡操作更加安全，也提高了出現(xiàn)并發(fā)癥時搶救成功的可能性。是目前支氣管鏡檢查中較為安全、舒適的麻醉方法[13]。本研究從表1中可以看出使用喉罩明顯縮短了氣管鏡進入聲門時間。這與苗勁柏等[14]報道一致。通過喉罩進行支氣管鏡檢查，具有明顯優(yōu)勢[15，16]。

丙泊酚適用于時間較短的小手術(shù)，操作完后患者意識恢復快，術(shù)后胃腸道反應發(fā)生率低，多應用在全身麻醉的誘導與維持中[12]，在手術(shù)過程中，由于麻醉藥物劑量、患者年齡及基礎(chǔ)疾病等影響，可能會導致不同程度的低血壓，從表2可以看出無痛組呼吸、心率、血壓均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義，但生命體征波動幅度遠小于局麻組，所以我們在實驗過程中嚴謹操作，注意掌控麻醉藥物丙泊酚的輸注速度：麻醉誘導20～40mg/10s；麻醉維持4～6mg/kg/h，沒有一例出現(xiàn)嚴重的低血壓。文章中表2可看出無痛組和局麻對照組兩組中生命體征的波動情況，局麻組波動幅度明顯高于無痛組。本實驗中使用了鎮(zhèn)痛效果較好的舒芬太尼，舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的好幾倍，而且能保證足夠的心肌供氧，具有良好的血液動力學穩(wěn)定性。而喉罩的應用及無創(chuàng)輔助通氣保障,是順利而安全支氣管鏡檢查的關(guān)鍵[14]。表2顯示無痛組患者的氧飽和度術(shù)中無明顯下降。所以有作者將無痛支氣管鏡應用于重癥患者及中央氣道的危險介入操作[17，18],同樣獲得成功。

無痛電子支氣管鏡檢查較普通電子支氣管鏡檢查具有明顯的舒適性改善[19，20]，與傳統(tǒng)局部麻醉下行支氣管鏡檢查相比，無痛支氣管鏡檢查更安全，減少了患者因恐懼、憋氣、劇烈咳嗽等問題導致的病情延誤情況發(fā)生，增加了患者的可耐受性，拓寬了支氣管鏡檢查的范圍，值得在臨床工作中推廣。