王春云

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumors，GISTs)是起源于胃腸道中有分化潛能的間葉干細胞。并且受特異絡(luò)氨酸激酶受體(c-KIT)及血小板源性生長因子受體PDGFR-α突變的驅(qū)動[1]。GISTs可起源于胃腸道的任何部位，但是胃(60%)及小腸(15-20%)是最常見的原發(fā)部位。少部分可以起源于食管、結(jié)直腸以及闌尾等部位[2]。一般認為，小腸間質(zhì)瘤的惡性傾向要高于胃間質(zhì)瘤[1]，但也有研究認為胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤兩者的腫瘤特異性生存率(cancer-specificsurvival)相似[3]。為了進一步認識兩者的差異，提高GISTs的診療水平?，F(xiàn)就我院2013.1-2017.6收治的69例胃和小腸間質(zhì)瘤患者的臨床和病理資料進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 收集本院2013年01月至2017年06月手術(shù)切除的胃和小腸間質(zhì)瘤患者69例。其中胃46例，小腸(包括十二指腸)23例，胃間質(zhì)瘤患者男性21例，女性25例，年齡34-74歲，平均年齡55.2歲。小腸間質(zhì)瘤患者男性10例，女性13例，年齡39-88歲，平均年齡53.8歲。

1.2方法 回顧性分析69例胃和小腸間質(zhì)瘤患者的病例資料(年齡、性別、臨床癥狀、腫瘤大小、病理資料、手術(shù)方式等)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，配對資料及率的比較采用卡方檢驗，以P≤0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.169例胃和小腸間質(zhì)瘤患者一般資料比較(表1)。

表1 69例胃和小腸間質(zhì)瘤患者一般資料比較

2.2臨床表現(xiàn) 69例GISTs患者以消化道出血為首要表現(xiàn)者，胃間質(zhì)瘤18例，小腸間質(zhì)瘤12例；以腹痛、腹脹等腹部不適為首要癥狀者胃間質(zhì)瘤20例，小腸間質(zhì)瘤7例；以腹部包塊為首要癥狀者胃間質(zhì)瘤2例，小腸間質(zhì)瘤4例；體檢偶然發(fā)現(xiàn)者，胃間質(zhì)瘤6例，小腸間質(zhì)瘤0例。均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.3臨床病理資料

2.3.1腫瘤部位及大小 46例胃間質(zhì)瘤中，原發(fā)于胃底28例，胃體17例，胃竇1例。23例小腸間質(zhì)瘤中原發(fā)于十二指腸5例，空腸14例，回腸4例。胃間質(zhì)瘤最大12×10×7cm，小腸間質(zhì)瘤最大14×11×5cm。兩者腫瘤直徑r<2cm、2cm10cm的例數(shù)分別為21例、14例、10例、1例和1例、9例、10例、3例。其中在腫瘤直徑r<2cm的比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。(表2)

2.3.2病理及免疫組化資料 根據(jù)2008年美國國立衛(wèi)生署(NationalInstitutesofHealthNIH)的GISTs危險度分級[4]。本研究中的胃和小腸間質(zhì)瘤中危險度為極低危險度、低危險度、中危險度、高危險度分別為21例、11例、11例、4例和1例、7例、1例、14例，其中兩者的極低危險度和高危險度分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩者核分裂數(shù)≦5/50HPF分別為42例、21例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。免疫組化染色結(jié)果兩組的CD34、CD117、DOG-1的陽性率分別為97.8%(45/46)，100%(46/46)，91.3%(42/46)和73.9%(17/23)，100%(23/23)，100%(23/23)。其中CD34陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。(表2)

表2 胃和小腸間質(zhì)瘤的臨床病理資料比較

2.4手術(shù)方式 所有胃及小腸間質(zhì)瘤患者均行手術(shù)治療，46例胃間質(zhì)瘤患者中經(jīng)內(nèi)鏡下行間質(zhì)瘤剝離術(shù)22例，21例行開腹手術(shù)，3例行腹腔鏡手術(shù)，其中胃部分切除16例，近端胃切除4例，遠端胃切除2例，全胃切除2例。23例小腸間質(zhì)瘤患者中行小腸間質(zhì)瘤及部分小腸切除16例，十二指腸間質(zhì)瘤切除術(shù)+十二指腸成形術(shù)+胃造瘺術(shù)1例，未能切除腫瘤僅行胃空腸吻合1例，內(nèi)鏡下行間質(zhì)瘤剝離術(shù)1例，姑息切除4例。

3討 論

GISTs是消化道最常見的非上皮來源性腫瘤。其中胃和小腸是GISTs最常見的好發(fā)部位。GISTs發(fā)病率約為1-2/10萬，以老年人多發(fā)，男性略多于女性[5]。發(fā)病部位以胃最常見，其次是小腸[2]。近年來GISTs的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。Ma等報道從2001年到2011年美國GISTs發(fā)病率增加了42%[6]，一些研究認為GISTs發(fā)病率高主要與現(xiàn)在人們對GISTs的認識增加、影像學(xué)等診療技術(shù)的進步，以及人口老齡化等有關(guān)[7]。本研究的69例GISTs患者中，女性略多于男性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。年齡>50歲者胃間質(zhì)瘤37例，小腸間質(zhì)瘤15例，人數(shù)均明顯高于年齡<50歲的患者。其中胃間質(zhì)瘤患者的平均年齡略高于小腸間質(zhì)瘤患者(55.2歲VS53.8歲)，與國外的研究相似[5]。

GISTs最常見的臨床表現(xiàn)是腹部不適和消化道出血，其他臨床表現(xiàn)還有腹部包塊、消化不良、乏力等，部分患者可以沒有任何臨床表現(xiàn)[8]。本研究中GISTs以腹部不適和消化道出血為首要表現(xiàn)的分別為44.9%(31/69)和37.7%(26/69)，胃和小腸無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。另外，有6例胃間質(zhì)瘤患者為體檢時胃鏡偶然發(fā)現(xiàn)。所以相對于小腸間質(zhì)瘤，胃間質(zhì)瘤有更豐富的檢查手段和更早的檢出率。這或許也是胃間質(zhì)瘤的發(fā)病率比小腸間質(zhì)瘤高的原因之一。

GISTs是具有潛在惡性的腫瘤，其危險程度與腫瘤的大小、核分裂像、腫瘤部位、腫瘤是否破裂等有關(guān)[7]。2008年美國國立衛(wèi)生署(NationalInstitutesofHealthNIH)依據(jù)這幾點對GISTs進行危險度分級，依次分為極低危、低危、中危、高危四個等級，分級越高，腫瘤的惡性程度越高，預(yù)后越差[4]。

本研究在胃和小腸間質(zhì)瘤腫瘤直徑的比較中，胃間質(zhì)瘤直徑小于2cm的腫瘤比例明顯高于小腸間質(zhì)瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這主要是因為絕大部分直徑小于2cm的胃間質(zhì)瘤是經(jīng)內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡下切除。而直徑小于2cm的無癥狀小腸間質(zhì)瘤往往很難被發(fā)現(xiàn)。Giuliano[7]等回顧性分析比較了3759例胃間質(zhì)瘤和1848例小腸間質(zhì)瘤的臨床病理資料發(fā)現(xiàn)小腸間質(zhì)瘤的腫瘤直徑更大，更容易侵犯鄰近組織或臟器。本研究中，直徑大于5cm者胃間質(zhì)瘤11例，小腸間質(zhì)瘤14例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。胃間質(zhì)瘤中有6例與周圍組織或臟器有侵犯，而小腸間質(zhì)瘤有10例與周圍組織或臟器有侵犯，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。同樣說明小腸間質(zhì)瘤比胃間質(zhì)瘤更具侵襲性，與Giuliano的結(jié)論相似。但即便如此，Guller卻發(fā)現(xiàn)，胃和小腸間質(zhì)瘤的CSM和5年生存率并沒有明顯差別。并認為這可能是臨床醫(yī)生對胃間質(zhì)瘤的無復(fù)發(fā)生存期(recurrencefreesurvivalRFS)估計過高，導(dǎo)致伊馬替尼輔助治療不足以及對小腸間質(zhì)瘤伊馬替尼輔助治療過度有關(guān)。另外臨床醫(yī)生對于小腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除的選擇上也更加的積極，而手術(shù)切除腫瘤之后可以明顯延長患者生存期[3]，這也在一定程度上影響了兩者的生存率差異。

GISTs的確診需要依賴病理學(xué)及免疫組化檢查，在發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤表達CD117之前，很多的GISTs被錯誤的認為是平滑肌瘤[7]。目前常用的診斷間質(zhì)瘤的標記物有CD34、CD117、Dog-1等。研究發(fā)現(xiàn)90%以上的GISTs中都存在C-Kit基因突變與CD117蛋白的陽性表達，所以當(dāng)CD117 表達為陽性時，可以考慮診斷為GISTs[9]。但CD117 在平滑肌肉瘤、纖維瘤等其他間葉性腫瘤中也有表達。DOG1 是最近發(fā)現(xiàn)的GISTs特異性標志物，一些研究認為其特異性和靈敏度等同于甚至要優(yōu)于CD117[10]。本研究中69例GISTs中CD34的表達陽性率明顯低于CD117和DOG1的陽性率(82.6%(57/69)VS100%(69/69)VS94.2%(65/69)P<0.05)。而三者在胃和小腸間質(zhì)瘤中的表達陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。CD117和DOG1兩者的聯(lián)合檢測可彌補了CD34陽性率較低的不足，提高GISTs的診斷率。

外科手術(shù)是局限型或潛在可切除GISTs患者的首要治療選擇，因為GISTs極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以不常規(guī)進行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，只要保證完整切除腫瘤和切緣陰性就可以了。完整切除腫瘤的患者術(shù)后5年生存率明顯高于姑息切除的患者。GISTs瘤體易碎，所以手術(shù)過程中要注意保護，避免瘤體破裂及出血，否則術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)。常用的手術(shù)方式有內(nèi)鏡下切除(ESD)、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等[11]。

目前對于偶然發(fā)現(xiàn)的直徑 <2cmGISTs的處理仍存在爭議。由于小的GISTs常表現(xiàn)出良性臨床過程，因此NCCN治療指南提出當(dāng)腫瘤直徑<2cm且經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查沒有伴隨高危因素時可行EUS隨訪觀察，暫不手術(shù)[12]。而Koga則指出GISTs無絕對良性，即使是直徑<2cm的腫瘤也建議手術(shù)切除[13]。

內(nèi)鏡下切除主要適用于腫瘤較小(直徑<3cm)的胃、食管和部分十二指腸間質(zhì)瘤的治療，是一種相對安全、微創(chuàng)的治療方式。但目前尚缺乏統(tǒng)一的內(nèi)鏡下切除的標準。也有認為GISTs起源于消化道黏膜下，具有多種生長方式，有時單純ESD很難達到切緣陰性，并具有較高的出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率[14]。本研究中共有22例胃間質(zhì)瘤和1例十二指腸間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡黏膜下腫瘤剝離術(shù)。其中2例直徑大于3cm的胃間質(zhì)瘤術(shù)后發(fā)生胃穿孔，經(jīng)胃腸減壓、內(nèi)鏡下縫合等治療后痊愈。所以，有必要對內(nèi)鏡下切除的GISTs進行長期的隨訪研究，并制定統(tǒng)一的內(nèi)鏡下切除標準。

伴隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下GISTs切除也成為外科醫(yī)師的治療手段之一，腹腔鏡下切除的患者，患者具有較低的復(fù)發(fā)率、較短的住院時間及較低的死亡率[15]。其中在胃間質(zhì)瘤的治療上應(yīng)用較多，而但對于其他部位GISTs的治療效果尚不十分明確。目前對于腹腔鏡切除胃間質(zhì)瘤的大小尚存在爭議，2010年版ESMO認為腫瘤的直徑小于5cm可采用腹腔鏡切除，但也有報道腹腔鏡切除直徑>5cm的胃GISTs亦是安全可行的[16]。腹腔鏡手術(shù)同樣需遵循腫瘤外科切除的無瘤原則，包括保留腫瘤假包膜及避免腫瘤播散。本研究有3例胃間質(zhì)瘤(直徑均小于5cm)采用腹腔鏡切除，術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)中出血量及住院時間均低于開腹手術(shù)患者。23例小腸間質(zhì)瘤患者均選擇開腹手術(shù)。無嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。說明本院醫(yī)生對于腹腔鏡手術(shù)切除間質(zhì)瘤尤其是小腸間質(zhì)瘤的選擇上較為謹慎。

總結(jié)及展望

胃和小腸是GISTs最常見的好發(fā)部位，小腸間質(zhì)瘤較胃間質(zhì)瘤更易侵犯周圍臟器。CD117和DOG1兩者的聯(lián)合檢測可彌補了CD34陽性率較低的不足，提高GISTs的診斷率。內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)的進步為GISTs的診療提供了更豐富的手段，但兩者均缺乏統(tǒng)一的標準。將是以后需要努力的方向。