王世杰 王海濤 莊 嚴(yán) 李成華

急性闌尾炎(acute appendicitis,AA)根據(jù)臨床過程和病理解剖學(xué)變化，可分為急性單純性闌尾炎(acute simple appendicitis,ASA)、急性蜂窩織性闌尾炎(acute phlegmonous appendicitis,APA)與壞疽及穿孔性闌尾炎(gangrene and perforated appendicitis,GPA)，GPA是一種重型闌尾炎，常引起急性彌漫性腹膜炎，處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前，AA的治療仍以手術(shù)切除為首選方法，但外科手術(shù)并不是唯一的治療手段，使用抗菌藥物進(jìn)行保守治療也是一種重要的治療方式[1-2]。對(duì)于早期非壞死性闌尾炎(包括ASA、APA)可使用抗菌藥物進(jìn)行治療，并被證實(shí)具有良好的效果[3]。GPA由于存在不可逆組織壞死，患者常需要盡快手術(shù)干預(yù)。AA病理進(jìn)程在手術(shù)前是難以確定的，因此術(shù)前預(yù)測(cè)AA的病理情況和病情嚴(yán)重程度，將有助于外科醫(yī)師選擇正確的治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)。既往研究[4-5]證實(shí)，AA患者血清中C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)變化對(duì)于AA的診斷和病情評(píng)估有指導(dǎo)意義。本研究旨在探討CRP在GPA中的預(yù)測(cè)作用，以評(píng)價(jià)CRP在AA診斷與治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月蚌埠市第三人民醫(yī)院收治的111例AA患者為研究對(duì)象，所有患者均行闌尾切除，含開腹和腔鏡手術(shù)。患者中，男性59例，女性52例，年齡4～78歲，平均(35.68±17.66)歲。根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果，分成ASA組(43例)、APA組(48例)與GPA組(20例)，3組患者的年齡、性別構(gòu)成進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所選取患者排除存在其他部位的感染，如膽道、尿路感染以及憩室炎等。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前均檢測(cè)白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞的百分比(neutrophil percentage,N%)和CRP的水平。WBC計(jì)數(shù)>10×109/L為陽(yáng)性, CRP水平>10 mg/L為陽(yáng)性。采用羅氏C8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定CRP水平，Sysmexx2100血液分析儀測(cè)定WBC計(jì)數(shù)和N%，所選用試劑為儀器廠家配套試劑。

2 結(jié)果

2.1 WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP水平比較 3組患者的CRP水平、WBC計(jì)數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GPA組患者的CRP水平高于ASA、APA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ASA組患者WBC計(jì)數(shù)低于APA、GPA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP水平比較

注：與ASA組比較，﹡P<0.05;與APA組比較,#P<0.05

2.2 GPA影響因素的多因素分析 以年齡、性別(女性=0，男性=1)、WBC計(jì)數(shù)、N%及CRP為自變量，是否為GPA作為因變量(非GPA患者賦值為0，GPA患者賦值為1)，對(duì)111例AA患者行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示CRP為預(yù)測(cè)GPA的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 GPA影響因素的logistic回歸分析

2.3 WBC計(jì)數(shù)、N%和CRP水平的ROC分析 WBC計(jì)數(shù)、N%和CRP的ROC曲線下面積分別為0.617、0.610和0.797，CRP對(duì)預(yù)測(cè)GPA的診斷價(jià)值優(yōu)于WBC和N%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRP診斷GPA的約登指數(shù)為0.464，CRP的最佳監(jiān)測(cè)點(diǎn)即截?cái)嘀禐?1.94 mg/L，其預(yù)測(cè)的靈敏度為75.00%，特異性為71.43%。見圖1、表4。

圖1 3項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)GPA的ROC工作曲線

指標(biāo)曲線下面積SE值P值95% CI上限下限N%0.6100.0690.1250.5130.701WBC計(jì)數(shù)0.6170.0680.1020.5200.708CRP0.7970.0540.0000.7100.867

3 討論

AA是臨床最常見的急腹癥之一，尤其是GPA常需急診手術(shù)處理。AA的臨床診斷目前主要依據(jù)患者的癥狀和體征，其手術(shù)決策仍主要依賴于臨床醫(yī)師的主觀判斷[6-7]。約1/3的患者臨床癥狀不典型，且不同患者對(duì)疾病的表現(xiàn)及疼痛耐受性存在主觀差異，這些都必然會(huì)影響臨床決策。而AA的誤診和延遲診斷常會(huì)導(dǎo)致病情快速進(jìn)展至闌尾壞疽及穿孔。因此，找到診斷GPA的特異性指標(biāo)對(duì)于治療方式的選擇顯得尤為重要。

WBC作為炎癥細(xì)胞，其滲出是炎癥反應(yīng)最重要的特征。WBC計(jì)數(shù)可隨不同時(shí)間和機(jī)體的不同功能狀態(tài)在一定范圍內(nèi)變化，同時(shí)一些生理性因素包括：年齡、疼痛、情緒變化、妊娠與分娩、飲酒等都會(huì)影響WBC計(jì)數(shù)的變化。此外一些嚴(yán)重感染和年老體弱的感染患者往往WBC計(jì)數(shù)不升高反而降低。因此，WBC計(jì)數(shù)在判斷AA嚴(yán)重程度方面缺乏特異性。本研究結(jié)果顯示：ASA、APA和GPA組WBC計(jì)數(shù)均升高，APA、GPA組WBC計(jì)數(shù)顯著高于ASA組(P<0.05)，但APA和GPA組WBC計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與既往報(bào)道[8-9]一致。

CRP是人體急性時(shí)相反應(yīng)最敏感的的標(biāo)志物之一，在急性炎癥反應(yīng)階段其含量可迅速升高，其濃度和水平幾乎不受生理因素及抗菌藥物等的影響，且與感染程度呈正相關(guān)。既往研究[10-12]顯示：AA患者的CRP水平與闌尾炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，尤其在復(fù)雜的闌尾炎(GPA及伴有闌尾周圍炎)患者中升高更為明顯，診斷價(jià)值優(yōu)于WBC計(jì)數(shù)。本研究結(jié)果表明：GPA組患者CRP水平高于ASA、APA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；logistic回歸分析結(jié)果顯示CRP為GPA的危險(xiǎn)因素；對(duì)于GPA組患者，CRP的診斷效率優(yōu)于WBC計(jì)數(shù)和N%，CRP的最佳診斷值為41.94 mg/L，其預(yù)測(cè)的靈敏度為75.00%，特異性為71.43%。因此，CRP可以做為判定AA存在壞疽或者穿孔的輔助指標(biāo)，當(dāng)闌尾炎患者的CRP水平超過42 mg/L，提示外科醫(yī)師應(yīng)盡早考慮行外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，以免延誤病情而導(dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，CRP在AA的診斷和治療中有指導(dǎo)作用，其診斷效率優(yōu)于WBC計(jì)數(shù)和N%。且GPA組患者的CRP水平明顯高于ASA和APA組患者，當(dāng)CRP水平>42 mg/L時(shí)，診斷GPA的特異性更強(qiáng)。AA患者密切觀察生命體征和腹部體征的同時(shí)也應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血清CRP水平，以利于臨床準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)。然而，CRP并不是AA的特異性標(biāo)志物，臨床診斷過程中應(yīng)排除患者伴有其他部位的感染。