左江偉

【摘要】下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（LASO）是指下肢動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞，引起肢體發(fā)生缺血性改變，嚴(yán)重時(shí)科引起肢端壞死。隨著醫(yī)療技術(shù)水平和全社會(huì)生活水平的提高、人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年上升[1]。近年來，隨著新型介入材料的出現(xiàn)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者接受血管內(nèi)介入治療的比例較前增加[2]。其中支架植入術(shù)在目前臨床上應(yīng)用較廣泛，但仍存在一定程度的再狹窄，嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后[3]。在此，本文針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架植入術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的問題做出簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】 下肢動(dòng)脈閉塞癥；支架植入術(shù)；再狹窄

【中圖分類號(hào)】

R764.04【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）06-211-01

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（LASO），是指由下肢動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性改變導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞引起肢體缺血性改變的慢性疾病，常為全身動(dòng)脈硬化性病變?cè)诰植恐w的表現(xiàn)[4]，具體表現(xiàn)為為患肢疼痛、間歇性跛行，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)端潰瘍、壞疽等[5]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是全身退行性病變，主要發(fā)生于大、中型動(dòng)脈中，主要病理表現(xiàn)為纖維基質(zhì)、細(xì)胞、脂質(zhì)以及組織碎片異常沉積，動(dòng)脈內(nèi)膜或中層中出現(xiàn)增生過程的病理變化。而周圍血管疾病中，動(dòng)脈硬化為大多數(shù)動(dòng)脈狹窄、閉塞或者動(dòng)脈瘤形成的主要原因，高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、肥胖等是其高危因素。

目前隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，以及微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，血管介入治療已成為LASO患者的主要治療方式，應(yīng)用的方法主要為：經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)（PTA），內(nèi)膜下血管成形術(shù)，下肢血管超聲消融，冷凍血管成形術(shù)，激光導(dǎo)管輔助血管成形術(shù)，切割球囊，斑塊切割球囊，藥物涂層球囊等。而PTA包括球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)，是目前受到廣泛認(rèn)可，且應(yīng)用較廣的治療LASO的方法。

支架植入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥創(chuàng)傷小，療效快，但術(shù)后支架內(nèi)發(fā)生再狹窄的概率高達(dá)40%～60%，嚴(yán)重影響了患者的治療效果和預(yù)后，極大降低患者患者的生活質(zhì)量。支架植入是指在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的基礎(chǔ)上，將支架植入在病變段血管內(nèi)，從而擴(kuò)大狹窄或閉塞段血管、減少血管彈性回縮及再塑形、保持管腔內(nèi)血流通暢。然而，支架本身組織的不相容性對(duì)患處產(chǎn)生長期的持續(xù)刺激，破壞血管內(nèi)壁平滑結(jié)構(gòu)，而血管損傷修復(fù)過程新生內(nèi)膜的形成引起再狹窄；同時(shí)炎癥反應(yīng)刺激內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞增生引起支架內(nèi)再狹窄。具體機(jī)制如下：

血管重塑

研究表明，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后修復(fù)過程中新生內(nèi)膜的形成是導(dǎo)致血管狹窄重要原因，然而也有研究中發(fā)現(xiàn)部分再狹窄病人病檢中未見顯著的新生內(nèi)膜增厚，因此有學(xué)者對(duì)新生內(nèi)膜的形成這個(gè)概念提出質(zhì)疑。直到最近Gibbons等研究認(rèn)為血管重塑理論在再狹窄過程中起著重要的作用。血管重塑其實(shí)是血管在環(huán)境影響下的管腔變化的自我調(diào)整，指在血管內(nèi)皮損傷后各種外界刺激因素下，比如生長因子、血管活性物質(zhì)等，細(xì)胞發(fā)生過度增殖、遷移，甚至是細(xì)胞外基質(zhì)合成和降解所致的血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。目前認(rèn)為血管重塑學(xué)說有多種可能機(jī)制：①內(nèi)皮功能障礙：分泌血管活性物質(zhì)或生長因子的內(nèi)皮細(xì)胞直接影響血管重塑的進(jìn)程。因此血管內(nèi)皮功能紊亂使內(nèi)皮功能改變，血管內(nèi)皮功能改變?cè)酱?，血管成形術(shù)后再狹窄越嚴(yán)重，而抗氧化增強(qiáng)和擴(kuò)張?jiān)侏M窄均可對(duì)抗再狹窄。②平滑肌細(xì)胞增殖與凋亡：血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）增殖與凋亡均可影響細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，VSMC凋亡密度與動(dòng)脈的擴(kuò)張重塑呈正相關(guān)，而VSMC的增殖與再狹窄及動(dòng)脈重塑無關(guān)，因此通過改變VSMC的凋亡則可防治血管再狹窄。③細(xì)胞外基質(zhì)的變化：細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）是構(gòu)成血管壁的主要成分，參與血管重塑。細(xì)胞外基質(zhì)膠原的變化，包括細(xì)胞外基質(zhì)膠原的合成和降解失衡、膠原結(jié)構(gòu)的異常，均可影響血管收縮重塑，進(jìn)一步引起血管再狹窄，特別是PTA后期新生內(nèi)膜的主要成分膠原蛋白。

炎性反應(yīng)

1999年Ross指出動(dòng)脈粥樣硬化特征性的病理過程是炎癥反應(yīng)，其參與了脂質(zhì)沉積、粥樣斑塊形成、斑塊破裂及血栓形成的整個(gè)過程。炎癥因子包括：⑴黏附分子是代表炎性細(xì)胞遷入內(nèi)膜增多并活化的標(biāo)志，主要有選擇素家族包括血小板選擇素、內(nèi)皮細(xì)胞選擇素和白細(xì)胞選擇素，免疫球蛋白超家族包括可溶性細(xì)胞間黏附分子、血管細(xì)胞黏附分子1、血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1。⑵炎癥介質(zhì)，細(xì)胞源性因子包括白介素（IL）及腫瘤壞死因子α（TNF-α），在調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫功能及代謝過程起著重要作用，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)。⑶基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）代表斑塊細(xì)胞外基質(zhì)降解的指標(biāo)，與斑塊的不穩(wěn)定和破裂緊密相關(guān)。⑷C-反應(yīng)蛋白（Creactiveprotein，CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，參與局部和全身的炎癥反應(yīng)。⑸趨化素樣因子1是新發(fā)現(xiàn)的一個(gè)細(xì)胞因子，具有CC家族趨化因子的結(jié)構(gòu)特征和趨化功能。許多研究表明CRP，IL-6，黏附分子，MMP-9，TNF-α等炎癥因子與動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄關(guān)系密切，許海燕、張彥紅、Xu等研究了CRP在動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄中的作用，顯示CRP與動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄有顯著的相關(guān)性，可通過CRP來預(yù)測支架植入術(shù)后再狹窄的程度；陳順平等研究顯示IL-6、CRP的水平在冠脈支架植入術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)中變化非常敏感，同時(shí)也參與了支架內(nèi)再狹窄的病理過程。LASO與冠心病具有相同的發(fā)病機(jī)制和高危因素，因此在一定程度上說明炎癥反應(yīng)同樣參加了LASO的病理過程，是否可以通過檢測某些炎癥因子來預(yù)測LASO的病程、術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)程度，是否可以通過控制炎癥反應(yīng)來控制LASO的進(jìn)程、降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，是目前血管外科工作者在臨床工作中面臨的重要問題。

通過學(xué)者的研究，隨著介入治療技術(shù)水平的不斷提高，雖然LASO支架植入術(shù)后再狹窄率較前降低，但臨床上仍存在一定的術(shù)后再狹窄患者。因此，對(duì)于術(shù)后再狹窄的預(yù)防治療也顯得尤為重要，首先是消除危險(xiǎn)因素，需告戒患者戒煙、控制體重、控制高血壓、控制血脂、控制血糖、進(jìn)行適量的鍛煉等。其次是藥物抗凝和抗血小板治療，藥物抗凝治療是急性再狹窄和慢性再狹窄的基礎(chǔ)治療，據(jù)研究顯示抗凝聯(lián)合抗血小板治療對(duì)LASO患者血管支架植入術(shù)后再狹窄具有良好的預(yù)防作用，其能減少出血事件和降低再狹窄發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用及推廣。長期使用抗凝聯(lián)合抗血小板治療可有效防止下肢動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜厚度的增加，血管壁明顯增厚，血流速度加快，進(jìn)一步證實(shí)了抗凝聯(lián)合抗血小板治療減少了血管再狹窄的發(fā)生。

對(duì)于支架植入后出現(xiàn)再狹窄患者，目前的方法主要有藥物治療、再次腔內(nèi)治療。藥物治療主要方法為皮下注射低分子肝素和靜脈持續(xù)微泵泵入普通肝素抗凝，尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活物（r-tpA）溶栓治療，溶栓治療方法有包括全身溶栓和導(dǎo)管局部溶栓。而對(duì)于腔內(nèi)治療，目前也有很多研究，有多種方法可供選擇，如單純球囊擴(kuò)張成形、再次支架植入、覆膜支架植入、近距放射治療、切割球囊、斑塊旋切、藥物涂層球囊和藥物涂層支架植入等。具體報(bào)道統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)如下，應(yīng)用SilverHawk斑塊旋切系統(tǒng)治療支架內(nèi)再狹窄術(shù)后3個(gè)月通暢率達(dá)86%；紫杉醇涂層球囊術(shù)后1年再狹窄率明顯低于單純球囊擴(kuò)張者718%；單純球囊擴(kuò)張應(yīng)用于支架再狹窄1年的通暢率明顯優(yōu)于肝素結(jié)合的Viabahn覆膜支架，支架內(nèi)再狹窄術(shù)后再狹窄率差別較大，可能和病變類型有一定的關(guān)系，再此基礎(chǔ)上，有學(xué)者認(rèn)為通過球囊擴(kuò)張術(shù)并根據(jù)病情結(jié)合其他術(shù)式是一種可行的治療方法。

近年來，腔內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄的基因和干細(xì)胞治療作為一個(gè)全新領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注，但目前多處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段，有待進(jìn)一步研究。目前有研究表明，血紅素氧合酶-1 基因多態(tài)性、血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子-1基因多態(tài)性與冠脈支架植入后再狹窄存在一定聯(lián)系，能否從基因水平來尋找防治LASO支架植入后再狹窄新方法?？偠灾瑸榱颂岣呦轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥患者的生活質(zhì)量，使其免于截肢，對(duì)于LASO血管支架植入術(shù)后，不管是從控制危險(xiǎn)因素、干預(yù)出現(xiàn)再狹窄的機(jī)制、抗凝聯(lián)合抗血小板聯(lián)合的治療以及再狹窄的腔內(nèi)治療，甚至是通過基因調(diào)控，都還需所有的血管外科工作者們一起去探討研究。

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