安麗萍　伊麗努爾　丁淑紅　王東琴

【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)臨床結(jié)局。方法：納入2017年1月至2017年12月在我院分娩的1121例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，以剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí)（2016）[1]為依據(jù)。分析49例剖宮產(chǎn)后足月陰道試產(chǎn)（陰道試產(chǎn)組）的資料，33例順利陰道分娩，16例失敗中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)術(shù)，將同期52例選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)做為對(duì)照組。比較兩組母兒的臨床結(jié)局。結(jié)果：陰道試產(chǎn)組陰道分娩史45例（918%）、B超檢測(cè)子宮下段全層的厚度（31±079）mm、宮頸成熟49例（100%）均高于對(duì)照組（P<005），兩組的產(chǎn)褥病率、新生兒黃疸、新生兒窒息的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），產(chǎn)后出血量（18448±7149）m L、新生兒體重（279±173）kg、子宮收縮乏力4例（82%）、輸血1例（20%）、切口愈合不良0例（0%） ，VBAC組均低于對(duì)照組（P<005）。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間及母兒并發(fā)癥的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。結(jié)論：有陰道分娩史、宮頸成熟度、子宮下段剖宮產(chǎn)切口全層厚度以及新生兒體重都是與剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率有著密切的關(guān)系。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩可有效降低了宮縮乏力、減少產(chǎn)后出血的量、輸血率以及手術(shù)后切口愈合不良的等情況發(fā)生，而且陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)行急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)并沒(méi)有增加母兒等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩；剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)；新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R764.04【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）06-206-01

國(guó)家二孩政策在2016年全面放開(kāi)以后，我國(guó)的產(chǎn)科學(xué)界立刻面臨了前所未有的巨大的挑戰(zhàn)： 第一是分娩數(shù)量急劇的增加，伴隨高齡孕產(chǎn)婦比重增大和數(shù)量增多，妊娠期各種并癥及并發(fā)癥增多；第二是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦也相應(yīng)增多。在過(guò)去的近二十年里我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年增加居高不下，由此而產(chǎn)生的瘢痕子宮的許多相關(guān)問(wèn)題———這其中就包括了剖宮產(chǎn)瘢痕的憩室、胎盤(pán)植入、瘢痕部位妊娠、剖宮產(chǎn)手術(shù)以后陰道再分娩、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥受到產(chǎn)科界極大關(guān)注[2]。早在三十多年前，國(guó)外產(chǎn)科界的一些專(zhuān)家就提出了剖宮產(chǎn)手術(shù)以后陰道試產(chǎn) （trial of labor after cesarean，TOLAC） 的新概念，在此后國(guó)外專(zhuān)家開(kāi)展了大量的相關(guān)臨床研究工作[3]，進(jìn)一步考證剖宮產(chǎn)后陰道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的安全性 ，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩安全性的問(wèn)題成為近年產(chǎn)科屆研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將2017年1月至2017年12月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院分娩的1121例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，以剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí)（2016）為依據(jù)，根據(jù)我院實(shí)際臨床工作水平，嚴(yán)格選擇入組孕產(chǎn)婦。分析剖宮產(chǎn)手術(shù)以后足月陰道試產(chǎn)（TOLAC組） 49例孕產(chǎn)婦，對(duì)其一般資料及母兒的結(jié)局等方面進(jìn)行了回顧性的分析，由此探討剖宮產(chǎn)手術(shù)以后陰道再分娩的必要條件、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和影響剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道再分娩成功率的相關(guān)因素及母兒臨床結(jié)局等情況分析。

1資料與方法

11一般資料回顧性分析 2017 年 1 月至 2017 年12 月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院剖宮產(chǎn)后足月陰道試產(chǎn)49 例，作為 TOLAC組，年齡23 ～41 歲，孕次 2 ～6 次，孕周 36 ～41周；其中 33 例陰道分娩成功，16 例孕產(chǎn)婦因陰道分娩失敗所以中轉(zhuǎn)急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)（轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組）。并抽取在同一時(shí)期的 52 例選擇性要求重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦做為對(duì)照組，其年齡 22 ～41 歲，孕周 36 ～ 42 周，孕次 2 ～ 7 次。對(duì)照組孕產(chǎn)婦為孕足月妊娠、單胎，并且均無(wú)產(chǎn)科高危因素（前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為社會(huì)因素自己選擇剖宮產(chǎn)）。研究組和對(duì)照組孕產(chǎn)婦分別在年齡、孕次、產(chǎn)次以及孕周等各個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005 ），詳見(jiàn)表 1。

12研究方法根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí)（2016），產(chǎn)程依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)（2014） [4]，結(jié)合我院的實(shí)際情況，規(guī)定符合下列條件者可陰道試產(chǎn)：

（1）孕婦及家屬有陰道分娩意愿；產(chǎn)婦及家屬了解瘢痕子宮試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書(shū)。

（2）陰道分娩史，既前次剖宮產(chǎn)為臨產(chǎn)并且宮口擴(kuò)張后，因產(chǎn)程異常或胎兒窘迫等因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；

（3）前次剖宮產(chǎn)的指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；

（4）前次剖宮產(chǎn)前為子宮下段橫切口，術(shù)后切口無(wú)感染等；

（5）無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及內(nèi)、外科并發(fā)癥；

（6）骨盆各經(jīng)線(xiàn)正常，均為單胎頭位妊娠，無(wú)頭盆不稱(chēng)，估計(jì)胎兒體重小于 4 kg；

（7）此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為18個(gè)月以上；

（8）B超檢查剖宮產(chǎn)切口肌層無(wú)缺損，子宮下段肌層厚度≥2 mm；

剖宮產(chǎn)術(shù)后要求陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，在其臨產(chǎn)以后必須由專(zhuān)人嚴(yán)密觀(guān)察其宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程的進(jìn)展以及胎心監(jiān)護(hù)等變化情況。選擇性要求重復(fù)性剖宮產(chǎn)手術(shù)則定義為因?yàn)樯鐣?huì)因素沒(méi)有手術(shù)指征而強(qiáng)烈要求再次行剖宮產(chǎn)。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 130 統(tǒng)計(jì)軟件，并予以 t 檢驗(yàn)及x 2檢驗(yàn)，以 P<005 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21VBAC 組與對(duì)照組剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的構(gòu)成VBAC 組 49 例中33 例成功，成功率為673%，16 例失敗中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)，其中2例中途放棄陰道試產(chǎn)，3 例持續(xù)性枕后位， 5 例活躍期停滯，4例胎兒窘迫， 2例兒頭下降停滯。對(duì)照組 52 例孕產(chǎn)婦中均為社會(huì)因素?zé)o手術(shù)指征而強(qiáng)烈要求再次行剖宮產(chǎn)術(shù)。

22兩組母兒結(jié)局的比較VBAC 組產(chǎn)婦子宮下段全層厚度25～39 mm，產(chǎn)時(shí)出血量 160 ～1000mL，新生兒體重 256 ～412 kg，會(huì)陰側(cè)切口愈合情況均為良好，其中1 例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)了上呼吸道感染發(fā)熱的癥狀。對(duì)照組孕產(chǎn)婦的B超檢查子宮下段剖宮產(chǎn)切口的全層厚度 06 ～37 mm，產(chǎn)后出血量為420 ～1100 mL，新生兒出生體重為 269 ～ 405 kg，1例子宮切口愈合不良， 3 例出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀。兩組孕產(chǎn)婦在陰道分娩史、產(chǎn)時(shí)B超檢查子宮下段原剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的厚度以及宮頸的成熟度等方面均有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<005），詳見(jiàn)表 1。兩組孕產(chǎn)婦在新生兒窒息、新生兒黃疸、產(chǎn)褥病率等妊娠結(jié)局方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），但是在宮縮乏力的發(fā)生、產(chǎn)后出血的總量、輸血率、新生兒出生體重和剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口愈合不良等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），見(jiàn)表 2。兩組均無(wú)子宮破裂。

23陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組母兒結(jié)局等情況的比較，陰道分娩失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的手術(shù)產(chǎn)時(shí)出血量在 400 ～ 1050 mL，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間在 07～135 h。對(duì)照剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間在 08～131 h。兩組均無(wú)子宮破裂，手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、子宮收縮乏力、輸血、新生兒黃疸、新生兒窒息、切口愈合不良、產(chǎn)褥病率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。詳見(jiàn)表 3。

3討論

在一個(gè)世紀(jì)前的1916 年國(guó)外產(chǎn)科專(zhuān)家Cragin 提出了的一次剖宮產(chǎn)手術(shù)，永遠(yuǎn)需要剖宮產(chǎn)手術(shù)的觀(guān)點(diǎn)曾經(jīng)主導(dǎo)了世界產(chǎn)科學(xué)界將近有70 年的時(shí)間。而在三十多年前，美國(guó)產(chǎn)科界的一些專(zhuān)家大膽的提出了剖宮產(chǎn)手術(shù)以后陰道試產(chǎn) （trial of labor after cesarean，TOLAC） 的概念在此后國(guó)外專(zhuān)家開(kāi)展了大量的相關(guān)臨床研究工作[3]，進(jìn)一步考證剖宮產(chǎn)后陰道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的安全性，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩安全性的問(wèn)題成為近年產(chǎn)科屆研究的熱點(diǎn)。國(guó)家二孩政策在2016年全面放開(kāi)以后，我國(guó)的產(chǎn)科學(xué)界立刻面臨了前所未有的巨大的挑戰(zhàn)： 第一是分娩數(shù)量急劇的增加，伴隨高齡孕產(chǎn)婦比重增大和數(shù)量增多，妊娠期各種并癥及并發(fā)癥增多；第二是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦也相應(yīng)增多。在過(guò)去的近二十年里我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年增加居高不下，由此而產(chǎn)生的瘢痕子宮的許多相關(guān)問(wèn)題———這其中就包括了剖宮產(chǎn)瘢痕的憩室、胎盤(pán)植入、瘢痕部位妊娠、剖宮產(chǎn)手術(shù)以后陰道再分娩、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥受到產(chǎn)科界極大關(guān)注[2]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)后陰道再分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC） 的臨床研究的不斷深入以及剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性的不斷提高，全球產(chǎn)科界醫(yī)生開(kāi)始認(rèn)為在嚴(yán)格篩選孕產(chǎn)婦相應(yīng)的條件下，剖宮產(chǎn)術(shù)后可以選擇部分孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)，自上個(gè)世紀(jì) 80—90年代以來(lái)，美國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率從 1985 年的 66%升至 1996 年的283% [5]。

31影響剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功相關(guān)因素（1）國(guó)外 Flamm 等[6]的臨床研究表明，如果在剖宮產(chǎn)手術(shù)前有過(guò)陰道分娩史的孕產(chǎn)婦再次陰道試產(chǎn)成功率更高。在其他一些研究也已經(jīng)明確了兩個(gè)影響 VBAC 成功的相關(guān)因素是： 曾經(jīng)有過(guò)陰道分娩史 （無(wú)論此陰道分娩發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)之前或剖宮產(chǎn)手術(shù)之后） [7-9]以及自然臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦 [10]。也有一些特殊情況，可能不符合上述 VBAC 相應(yīng)的適應(yīng)證，例如既往有過(guò)中期流產(chǎn)術(shù)、晚期妊娠死胎史或者是孕產(chǎn)婦已經(jīng)自然臨產(chǎn)并且進(jìn)入活躍期者，醫(yī)生和孕產(chǎn)婦也可以選擇嘗試進(jìn)行 TOLAC [11]。本研究中 VBAC組有陰道分娩史為45 例，高達(dá)918 40%，高于對(duì)照組。 （2）宮頸成熟度也至關(guān)重要，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組的孕產(chǎn)婦宮頸成熟度評(píng)分均大于6 分，而對(duì)照組僅 8 例孕產(chǎn)婦宮頸成熟度大于6 分，其他孕產(chǎn)婦均宮頸評(píng)分為小于 6分，因此說(shuō)明較高的宮頸成熟度是影響試產(chǎn)成功一個(gè)非常重要的因素之一。 （3） 新生兒出生體重與剖宮產(chǎn)手術(shù)以后陰道分娩成功率是呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系，剖宮產(chǎn)手術(shù)后陰道再分娩孕產(chǎn)婦組的新生兒出生體重為（256±031）kg，明顯小于重復(fù)剖宮產(chǎn)組（374± 034）kg。（4）孕婦的年齡對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩沒(méi)有影響。 （5）Zelop 等[7]國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦分娩時(shí)孕周與剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次陰道試產(chǎn)成功率成負(fù)相關(guān)。本項(xiàng)研究孕產(chǎn)婦中42 例 VBAC于妊娠40 周前臨產(chǎn)，其中7例于妊娠 40 ～41 周間臨產(chǎn)，妊娠孕周越長(zhǎng)，陰道試產(chǎn)成功率越低。

32VBAC 獲益及風(fēng)險(xiǎn)VBAC 能降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)后成功陰道分娩能有效降低宮縮乏力的發(fā)生率、產(chǎn)后出血的量、輸血比率以及剖宮產(chǎn)手術(shù)切口愈合不良的發(fā)生率。本研究孕產(chǎn)婦中各組均未發(fā)生子宮破裂，但是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩最嚴(yán)重的并發(fā)癥為依然子宮破裂，雖然國(guó)外報(bào)道子宮破裂發(fā)生率不超過(guò) 1% [8]，但是子宮破裂一旦發(fā)生，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如新生兒窒息及死亡，產(chǎn)婦難治性大出血、子宮切除，甚至造成孕產(chǎn)婦死亡。因此實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次陰道分娩的孕產(chǎn)婦必須嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)的指征，根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件，產(chǎn)程中由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科高年資的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)和及時(shí)評(píng)估，例如孕期-臨產(chǎn)前- 產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后等各個(gè)時(shí)期，在試產(chǎn)過(guò)程中必須由專(zhuān)人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，第一產(chǎn)程：簽署知情同意書(shū)；產(chǎn)程中禁止攝入有渣食物，可飲用清亮透明液體，開(kāi)放靜脈，給予補(bǔ)充糖鹽，無(wú)禁忌時(shí)積極應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛；提前準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)簽字；產(chǎn)程中注意子宮下段是否有壓痛；臨產(chǎn)后可用分娩鎮(zhèn)痛；產(chǎn)程中必要時(shí)可謹(jǐn)慎使用縮宮素增強(qiáng)宮縮；密切觀(guān)察患者自覺(jué)癥狀，如下段壓痛、持續(xù)腹痛、陰道異常出血等可疑子宮先兆破裂癥狀；臨產(chǎn)后建議持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)晚期減速或胎兒心動(dòng)過(guò)緩者立即剖宮產(chǎn)分娩。第二產(chǎn)程：產(chǎn)程中禁止攝入有渣食物，可飲用清亮透明液體，給予補(bǔ)充糖鹽；產(chǎn)程中注意子宮下段是否有壓痛；密切觀(guān)察患者自覺(jué)癥狀，如下段壓痛、持續(xù)腹痛、陰道異常出血等可疑子宮先兆破裂癥狀；不必常規(guī)助產(chǎn)，除非有指征者。第三產(chǎn)程：注意產(chǎn)后出血，產(chǎn)后不常規(guī)探查子宮下段；注意預(yù)防產(chǎn)后出血，及時(shí)娩出胎盤(pán)，胎膜，及時(shí)縫合傷口，警惕血腫形成，密切觀(guān)察宮縮情況；在產(chǎn)房觀(guān)察2小時(shí)，如無(wú)異常，轉(zhuǎn)產(chǎn)后病房?？傊a(chǎn)程中必須不斷地評(píng)估陰道試產(chǎn)是否可以繼續(xù)下去，在試產(chǎn)過(guò)程中胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)了異常圖形，如出現(xiàn)晚期減速或胎兒心動(dòng)過(guò)緩者，則考慮子宮破裂可能，須急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并在 30 min 內(nèi)行手術(shù)娩出胎兒，一般母兒預(yù)后較好。本項(xiàng)研究中剖宮產(chǎn)手術(shù)后陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)未增加手術(shù)時(shí)間及母兒并發(fā)癥。

綜上所述，剖宮產(chǎn)陰道分娩史、宮頸成熟度、新生兒出生體重均與剖宮產(chǎn)手術(shù)后陰道分娩成功的關(guān)鍵因素。VBAC 能夠有效的降低宮縮乏力的發(fā)生率、減少產(chǎn)時(shí)出血量、輸血比率以及剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，如果陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)，未增加母兒并發(fā)癥的發(fā)生。在試產(chǎn)過(guò)程中需要嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)程各期的進(jìn)展情況和胎心監(jiān)護(hù)的變化，這些情況對(duì)提高剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次陰道分娩成功率具有關(guān)鍵性的指導(dǎo)的意義，有利于保障妊娠各期及產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后母兒安全，從而進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次陰道分娩失敗對(duì)母兒帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。