曾紅英，李金蓮

據(jù)統(tǒng)計(jì)，盡管膽囊肉瘤和類瘤也可見，但膽囊癌在膽囊惡性腫瘤中居于首位。通常，膽囊癌與膽囊良性疾病同時(shí)存在，其中以與膽囊結(jié)石共存最為普遍。事實(shí)上，結(jié)石的慢性刺激是誘發(fā)癌變的主要原因[1]。膽囊癌的臨床表現(xiàn)較多但無(wú)特異性，以右上腹疼痛最顯著。因?yàn)槟懩野┙?jīng)常與膽囊結(jié)石的炎癥反應(yīng)相伴隨，因此其疼痛的性質(zhì)與結(jié)石引起者并無(wú)太大的區(qū)別。膽囊癌在初期會(huì)引起右上腹不適，繼而引起連續(xù)性的隱痛或鈍痛，有時(shí)伴隨陣發(fā)性的劇痛[2]。膽囊癌亦可表現(xiàn)為腸胃功能不良，引起消化道癥狀[3]。近年來(lái)，膽囊癌的發(fā)病率顯著上升，預(yù)后差。我們采用超聲造影（CEUS）診斷18例膽囊癌患者，分析了其表現(xiàn)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月～2016年6月本院就診的膽囊癌患者18例，男12例，女6例；年齡38～72歲，平均年齡（57.45±5.5）歲。經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷，有膽囊炎或膽囊結(jié)石病史者9例。另選膽囊良性病變患者35例（息肉19例，腺瘤16例），男性20例，女性15例；年齡26～67歲，平均年齡（45.17±4.3）歲。所有患者簽署知情同意書，該研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲造影檢查 使用PHLIP IU22超聲診斷設(shè)備（荷蘭飛利浦公司）和對(duì)比脈沖系列造影成像技術(shù)（CPS）。在造影時(shí)，超聲機(jī)械指數(shù)（MI）為0.19，配備4 Cs探頭，頻率為1.5 MHz。使用意大利博萊科（Bracco）聲諾維（Sonovue）超聲造影劑，取0.9%氯化鈉溶液5 ml注入容器，加入Sonovue干粉末20 mg，震蕩搖勻，使干粉末充分分散均勻，形成SF6微泡混懸溶液。在患者空腹?fàn)顟B(tài)下行超聲檢查?；颊呷∑脚P位或者左側(cè)臥位，掃查肋緣下和右季肋部，仔細(xì)觀察膽囊病變的大小、位置、回聲等情況。啟動(dòng)PHLIP IU22行CEUS檢查，注射造影劑，開啟計(jì)時(shí)和錄像設(shè)備，多角度持續(xù)掃查膽囊病變，在5 min內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察膽囊病變的增強(qiáng)表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用 x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS檢查膽囊良惡性病變的表現(xiàn) CEUS顯示，在18例膽囊癌患者中，主要表現(xiàn)為局限不規(guī)則病變11例和彌漫型不規(guī)則病變7例。膽囊癌患者膽囊壁厚度顯著厚于膽囊良性病變（P＜0.01，表 1、表 2）；在增強(qiáng)初期，膽囊癌表現(xiàn)為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，在注射造影劑35 s后轉(zhuǎn)為低增強(qiáng)。發(fā)生病變處的膽囊壁完整性被破壞。

表1 CEUS檢查膽囊良惡性病變表現(xiàn)（%，±s）比較

表1 CEUS檢查膽囊良惡性病變表現(xiàn)（%，±s）比較

例數(shù) 膽囊壁厚度（mm）膽囊壁增厚范圍局限 彌漫膽囊癌 18 27.2±13.1 11（61.1）7（38.9）良性病變 35 15.5±1.6 30（85.7）5（14.2）x2/t - 5.274 15.501 P-0.000 0.000

2.2 CEUS診斷膽囊癌正確性情況 本組病例經(jīng)CEUS檢查，術(shù)前診斷為膽囊癌17例（94.4%），準(zhǔn)確判定良性病變33例（94.3%），說(shuō)明CEUS檢查有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表2 CEUS檢查膽囊良惡性病變表現(xiàn)（%，±s）比較

表2 CEUS檢查膽囊良惡性病變表現(xiàn)（%，±s）比較

與良性病變比，①P＜0.05

膽囊壁例數(shù)增強(qiáng)類型ⅣⅠ/Ⅱ/Ⅲ 連續(xù) 非連續(xù)膽囊癌良性病變18 35 17（94.4）① 1（5.6） 2（11.1）①15（42.9） 20（57.1） 35（100.0）16（88.9）0（0.0）膽囊壁強(qiáng)化均勻 不均勻3（16.7）① 15（83.3）29（82.9） 6（17.1）

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上對(duì)膽囊癌的檢查方法較多，使用內(nèi)鏡超聲可以采用高頻探頭近距離地對(duì)膽囊進(jìn)行全面的掃描，大幅提高了膽囊癌的檢出率，為更深入地判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)情況提供了可能[4]。根據(jù)CT掃描檢查可將膽囊癌分為三種不同的類型[5]。①壁厚性，膽囊壁發(fā)生了局限或者彌漫型不規(guī)則的增厚；②結(jié)節(jié)性，表現(xiàn)為乳頭狀的結(jié)節(jié)，突入膽囊腔；③突變型，該類型主要是由于膽囊壁受到腫瘤的廣泛浸潤(rùn)使之增厚，并且腔內(nèi)的癌塊對(duì)其進(jìn)行充填構(gòu)成了實(shí)質(zhì)性的腫塊。一旦腫瘤開始影響肝臟或肝門淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，一般可以在CT影像下呈現(xiàn)。彩色多普勒超聲檢查能夠在膽囊腫塊及膽囊壁內(nèi)檢測(cè)出異常的高速流動(dòng)的動(dòng)脈血流，可用以區(qū)別膽囊原發(fā)性惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移癌與良性腫塊[6]。臨床上，也使用逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查，對(duì)膽囊病變的診斷率較好[7]。除此以外，細(xì)胞學(xué)檢查也可作為一種輔助手段，可以直接取活檢以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。相關(guān)研究也顯示，血清CA19-9和CA125等腫瘤抗原可以作為檢查膽囊癌的輔助方法[8]。

超聲造影劑作為血池示蹤劑，一旦進(jìn)入有血液供給的組織和病變部位，可以完整地反映出微血流的灌注情況，使應(yīng)用CEUS檢查診斷膽囊病變的血流灌注情況，從而鑒別腫瘤的良惡性提供了依據(jù)[9-11]，有效地提高了臨床應(yīng)用價(jià)值[12，13]。本研究發(fā)現(xiàn)，CEUS檢查膽囊癌的特點(diǎn)為快速不均勻增強(qiáng)和快速不均勻消退病變，與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究基本一致[14]。另外，息肉型膽囊癌在CEUS，檢查時(shí)的顯像特點(diǎn)與膽囊腺瘤有一些重合的地方，因此容易將膽囊腺瘤誤診為膽囊癌。本研究采用CEUS聯(lián)合二維超聲準(zhǔn)確診斷膽囊癌17例，準(zhǔn)確判定良性病變33例，提示其診斷檢出率很高。CEUS對(duì)膽囊良惡病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率為94%。膽囊癌病變?cè)谠鰪?qiáng)初期為等增強(qiáng)或者高增強(qiáng)，在增強(qiáng)后期則表現(xiàn)為低增強(qiáng)。無(wú)明顯增強(qiáng)者則多為膽囊良性病變。在CEUS增強(qiáng)初期的強(qiáng)化表現(xiàn)往往對(duì)鑒別膽囊良惡性病變并無(wú)明確的價(jià)值[15]。

綜上所述，使用CEUS檢查診斷膽囊癌患者有非常重要的臨床意義，通過(guò)分析其在膽囊良惡性病變?cè)鰪?qiáng)特征，如增強(qiáng)的時(shí)效變化、連續(xù)與否、強(qiáng)化的均勻程度等，可以大幅提高其鑒別良惡性膽囊病變的能力，特別是鑒別部分厚壁型膽囊炎與膽囊癌的區(qū)別，具有比較顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入例數(shù)還較少，為術(shù)后回顧性分析，缺乏與CT或磁共振檢查的對(duì)比資料分析，在實(shí)際檢查時(shí)可能還會(huì)受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的主觀因素的影響等，而影響了結(jié)果分析，這些均需要在以后的研究中積累更多的經(jīng)驗(yàn)。