劉祖春

最近，64歲的李婆婆腳踝處出現(xiàn)了明顯水腫。開始李婆婆認(rèn)為是疲勞所致，可水腫不斷加重，不得不在老伴陪伴下來到醫(yī)院就診。專家仔細(xì)詢問病史，查明了水腫原因。原來，李婆婆一直服用苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）治療高血壓，水腫是苯磺酸氨氯地平引起的副作用。醫(yī)生給李婆婆加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）后，李婆婆的水腫逐漸消退。

地平類降壓藥有哪些

地平類降壓藥就是鈣離子拮抗劑，在我同服藥治療高血壓的人群中，有一半以一患者在服用鈣離子拮抗劑。研究表明，亞洲患者對(duì)鈣離子拮抗劑的敏感度更高，療效更顯著。同前的鈣離子拮抗劑已經(jīng)發(fā)展出小三代降壓藥了。

第一代鈣離子拮抗劑：硝苯地平（心痛定），具有血壓下降迅速、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，但由于血管擴(kuò)張過于迅速，需日服3次，多有頭痛、心跳快、面紅等副作用反應(yīng)，患者難以接受。

第二代鈣離子拮抗劑：基本為第一代拮抗藥的緩釋和控釋劑型，如硝苯地平緩釋片、控釋片等，解決了第一代鈣離子拮抗劑藥效釋放過速的特點(diǎn)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，減少了副作用。

第三代鈣離子拮抗劑：如氨氯地平（絡(luò)活喜），是一種長(zhǎng)效降壓藥，具備24小時(shí)平穩(wěn)降壓的優(yōu)勢(shì)，口服后能緩慢吸收，6-12小時(shí)達(dá)到血藥高峰濃度，生物利用度較高，達(dá)64%- 90%，且不受進(jìn)食影響，可以掰開服用。

地平類降壓藥三種最常見的副作用

一是腳腫：主要集中在踝關(guān)節(jié)，一般來說比較輕微，粗心的病人不一定能發(fā)現(xiàn)，但也有一些比較明顯。嚴(yán)重水腫可波及全身，甚至導(dǎo)致心包積液、腹水、胸水。嚴(yán)重的水腫大多是下肢水腫未引起注意而逐漸加重所致，雖然少見，但危害嚴(yán)重。對(duì)于伴充血性心力衰竭的患者，須分辨水腫是否由于左心室功能進(jìn)一步惡化所致。也要區(qū)別是否因高血壓腎功能不全，導(dǎo)致蛋白丟失和腎排鈉減退、血肌酐和尿素氮升高、尿量減少、低蛋白血癥和水/鈉潴留，引發(fā)眼瞼和下肢水腫。

服用地平類藥物的患者如果出現(xiàn)了輕微的雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫，沒有局部的紅、痛和其他不適，十有八九是藥物引起的。目前認(rèn)為，鈣拮抗劑所致的水腫主要與其擴(kuò)張微循環(huán)小動(dòng)脈和小靜脈間的不平衡有關(guān)，即鈣拮抗劑對(duì)微循環(huán)小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用較強(qiáng)，而對(duì)微循環(huán)小靜脈的擴(kuò)張作用較弱，這樣就會(huì)造成微循環(huán)內(nèi)靜水壓升高，致使液體進(jìn)入機(jī)體低垂部位，如足踝部的組織間隙中，引起足踝部水腫。由于直立體位是水腫加重的影響因素，故有“早輕晚重”的特點(diǎn)。

踝關(guān)節(jié)水腫絕大多數(shù)情況下不需要處理，有些病人可以逐漸自行緩解。如果不能緩解，患者有兩個(gè)選擇。一是放棄地平類，在醫(yī)生的指導(dǎo)下改用其他類型降壓藥物。適于水腫很嚴(yán)重，且長(zhǎng)時(shí)間都不能緩解者。二是聯(lián)合用藥，如加用利尿劑，或加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑之類的藥物。

如果水腫不太嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑加用小劑量的利尿劑，如每天半片氫氯噻嗪。這種方法適用于目前血壓偏高的患者。在用藥初期，利尿降壓作用明顯，可減輕或消除地平類藥物引起的水腫副作用。但可使血容量進(jìn)一步下降，導(dǎo)致血壓過低。

2010年中國(guó)高血壓防治指南指出，二氫砒啶類鈣離子拮抗劑（即地平類藥物）引發(fā)的踝部水腫，可被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（即ACEI類降壓藥物，如卡托普利、依那普利等），或血管緊張素受體拮抗劑（即ARB類降壓藥，如氯沙坦、替米沙坦等）抵消。也就是說，二氫砒啶類鈣離子拮抗劑與ACEI或ARB聯(lián)合用藥，能明顯減輕下肢水腫。

為防止水腫的發(fā)生，服鈣拮抗劑還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是不要同時(shí)服用兩種鈣離子拮抗藥物。同時(shí)服用不但不能增強(qiáng)降壓效果，反而會(huì)導(dǎo)致毒副作用增加。二是小劑量用藥。研究表明鈣拮抗劑所致水腫具有顯著的劑量依賴性，大劑量的足踝部水腫發(fā)生率可達(dá)80%，小劑量則不足5%。三是服藥期間避免長(zhǎng)時(shí)間站立行走。必要時(shí)可穿著彈力襪，將其作為輔助干預(yù)方法，以避免或減輕足踝部的水腫。

二是頭痛：有少數(shù)病人服用地平類藥物后可能出現(xiàn)頭痛，有時(shí)可以感覺到脈搏搏動(dòng)，同時(shí)可能伴有頭漲、面紅，好似紅光滿面一樣。這是由于地平類藥物強(qiáng)烈地?cái)U(kuò)張外周血管引起的。不同的患者反應(yīng)有所不同：有的人沒有反應(yīng)或者反應(yīng)輕微，可以繼續(xù)服用；有的人反應(yīng)非常劇烈，無法忍受，只能放棄地平類；相當(dāng)一部分病人繼續(xù)服用后反應(yīng)可以逐漸減輕。但是需要注意排除血壓明顯升高所致。

三是心悸：就是病人感到心跳加快，有一種心中難受的感覺，但是心臟檢查除了發(fā)現(xiàn)心跳較服藥前稍微加快外，沒有其他新發(fā)的異常。這是由于地平類藥物使血壓下降引起反射性心動(dòng)過速。反應(yīng)的強(qiáng)度因人而異。由于這個(gè)原因，醫(yī)生常常將地平類藥物和β受體阻滯劑合用來控制血壓，因?yàn)棣率荏w阻滯劑可以降低心率，降低心肌收縮力，減少心悸的發(fā)生，同時(shí)心悸的副作用也可以得到緩解。例如我們可以使用拉西地平和比索洛爾，或者波依定和倍他樂克這樣的聯(lián)合方案控制血壓。

嚴(yán)格來說，這三種副作用發(fā)生的概率并不高，不是每個(gè)病人一吃這個(gè)藥物就會(huì)出現(xiàn)。如果確診為藥物所致，可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案，切忌擅自停藥，以免血壓控制不佳。