張敏　王雙　陳平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610011；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科， 四川 成都610072)

糖尿病是一種常見的慢性疾病，需要長(zhǎng)期管理以防治各種急慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。門診患者往往因?yàn)樘悄虿≈R(shí)的匱乏、生活方式或周圍環(huán)境的不良影響，血糖自我管理的難度進(jìn)一步加大，特別是使用胰島素的患者[1-2]。多種因素可造成他們?cè)谥委煏r(shí)產(chǎn)生胰島素心理抵抗而拒絕或中斷使用。大樣本多中心的“糖尿病明智態(tài)度和需求(DWAN)”研究發(fā)現(xiàn)，一半以上的患者擔(dān)心使用胰島素[3]。遠(yuǎn)程醫(yī)療模式是利用有線或無(wú)線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為醫(yī)療實(shí)踐提供支持，利于管理患者，具有便捷、高效、廉價(jià)的優(yōu)勢(shì)。Marcolino等[4]薈萃分析了13項(xiàng)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理糖尿病的研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療可使糖化血紅蛋白的水平較對(duì)照組下降約0.44%，血糖明顯改善。本研究通過“醫(yī)生熱線”、“系統(tǒng)短信”結(jié)合“專場(chǎng)教育”的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式管理使用基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病(T2DM)患者，以探索它對(duì)患者基礎(chǔ)胰島素治療依從性及血糖療效的影響。

1　資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年5月～2017年3月在四川省人民醫(yī)院就診的糖尿病患者437例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的(T2DM)患者。②初次使用基礎(chǔ)胰島素治療。③意識(shí)清楚，有理解及生活自理能力。④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①Ⅰ型糖尿病患者。②合并心、腦、肝、腎等臟器疾病。③行動(dòng)不便、不能正常交流及拒絕參與自我管理者。所有患者在初診時(shí)簽署知情同意書，由專職護(hù)士錄入患者的個(gè)人信息及處方的診療信息。

1.2研究方法

1.2.1遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)包括三步，第一步：專職護(hù)士對(duì)入組患者均進(jìn)行首次面對(duì)面胰島素知識(shí)教育，并在護(hù)士指導(dǎo)下完整觀看“跟我學(xué)注射”、“走進(jìn)胰島素”；“了解血糖管理”3個(gè)患者教育視頻。第二步：進(jìn)行“專場(chǎng)教育”。定義為患者參加醫(yī)院組織的每月1次的面對(duì)面患者教育會(huì)，接受糖尿病日常護(hù)理、用藥知識(shí)和指導(dǎo)。第三步：“醫(yī)生熱線”隨訪。定義為首診醫(yī)生每月1次電話隨訪，接聽的患者向醫(yī)生反饋治療情況，提出治療中的疑問并獲得解答。

1.2.2空腹血糖(FPG)和胰島素使用情況隨訪在患者入組后第 1 、2 、4 、8和12 周，系統(tǒng)通過短信自動(dòng)提醒患者完成、提交FPG 值和基礎(chǔ)胰島素劑量，同時(shí)護(hù)士主動(dòng)電話采集患者的FPG值和基礎(chǔ)胰島素劑量并錄入系統(tǒng)。醫(yī)生通過“醫(yī)生熱線”電話隨訪，為患者提供生活方式、用藥方法、胰島素劑量調(diào)整和返院復(fù)診等針對(duì)性指導(dǎo)，及時(shí)優(yōu)化治療方案，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)。治療依從性定義為是否停止使用基礎(chǔ)胰島素。

1.3觀察指標(biāo)觀察周期12周。主要指標(biāo):①FPG達(dá)標(biāo)率。FPG≤7.0mmol/L定義為FPG達(dá)標(biāo)。對(duì)于完成12周隨訪的患者，最近一次有效FPG值≤7.0mmol/L即認(rèn)定該患者FPG 達(dá)標(biāo)。②基礎(chǔ)胰島素的停藥率。次要指標(biāo)：自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)數(shù)據(jù)提交次數(shù)。

2　結(jié)果

2.1基線資料研究結(jié)束共篩選出437例患者，其中未提交FPG數(shù)據(jù)者41例，最終入組并完成FPG數(shù)據(jù)提交者396例；年齡≥60歲172例(39.4%)，<60歲265例(60.6%)，平均年齡(54.93±12.95)歲，平均病程2(1～3)年。437例患者根據(jù)FPG提交情況分為未完整提交FPG數(shù)據(jù)組243例和完整提交 FPG數(shù)據(jù)組194例。兩組基線資料除單純口服降糖藥者外，其他指標(biāo)組間差異不明顯(P>0.05)，見表1。

2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療管理對(duì)患者胰島素治療依從性及FPG達(dá)標(biāo)率的影響在12周的隨訪期內(nèi)，患者總體FPG達(dá)標(biāo)率為71.2 % ( 282 /396 例)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、病程、初始 FPG、初始單位體重胰島素劑量和既往治療方案等影響因素后，未參加“醫(yī)生熱線”(OR=0.310，95%CI：0.163～0.589)和“專場(chǎng)教育”(OR=0.173，95%CI：0.107～0.280)均降低患者胰島素治療的依從性。未參加“專場(chǎng)教育”還會(huì)降低FPG達(dá)標(biāo)率(OR=0.412，95%CI：0.232-0.731)。較高的BMI(BMI≥28 kg/m2組，OR=0.227，95%CI：0.063～0.826)也會(huì)降低患者胰島素治療的依從性，提示“專場(chǎng)教育”和“醫(yī)生熱線”是影響患者胰島素治療依從性和 FPG 達(dá)標(biāo)的重要因素，見表2。

2.3遠(yuǎn)程醫(yī)療管理對(duì)患者FDG數(shù)據(jù)提交次數(shù)及基礎(chǔ)胰島素使用的影響完整提交 FPG 數(shù)據(jù)組與未完整提交 FPG 數(shù)據(jù)組比較，參加“專場(chǎng)教育”(2= 80.80，P<0.001)和“醫(yī)生熱線”(2= 39.84，P<0.001)的患者完整提交FPG數(shù)據(jù)比例明顯高于未完整提交FPG數(shù)據(jù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)完整提交FPG數(shù)據(jù)組無(wú)胰島素停藥病例，與未完整提交FPG數(shù)據(jù)組比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=56.60，P<0.001)，見表3。

表1　使用基礎(chǔ)胰島素的T2DM患者的基線資料[n(×10-2)]Tab 1　Baseline characteristics of T2DM patient using basal insulin

表2　T2DM基礎(chǔ)胰島素治療的依從性及FPG達(dá)標(biāo)率的多因素logistic回歸分析[n,n(×10-2)]Table 2　Multivariate logistic analysis of the FPG control rate, treatment adherence for the type 2 diabetes using basal insulin treatment

注：治療依從性即未?；A(chǔ)胰島素；FPG達(dá)標(biāo)率即≤7.0mmol/L

表3FPG提交次數(shù)及基礎(chǔ)胰島素使用的影響因素比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonofthedatasubmittedbyfastingbloodglucoseandtheinfluencefactorsofbasalinsulinuse

　影響因素完整提交FPG數(shù)據(jù)組(n=194)未完整提交FPG 數(shù)據(jù)(n=243) 2P停用胰島素0(0.0)61(25.1)56.600<0.001醫(yī)生熱線　是　　　　　否62(32.0)132(68.0) 20(8.2)223(91.8)39.846<0.001專場(chǎng)教育　是　　　　　否115(59.3)79(40.7)43(17.7)200(82.3)80.809<0.001

3　討論

2009年，“糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的調(diào)查結(jié)果顯示[8]，我國(guó)使用基礎(chǔ)胰島素的T2DM患者的血糖達(dá)標(biāo)率僅為15.2%，血糖管理形式嚴(yán)峻。盡管指南均將糖尿病的教育管理納入推薦內(nèi)容，但我國(guó)仍亟待加強(qiáng)對(duì)使用胰島素患者進(jìn)行規(guī)范而全面的教育管理[5]。本研究著眼于該類人群的教育和管理，探索遠(yuǎn)程醫(yī)療管理對(duì)患者基礎(chǔ)胰島素治療依從性及血糖療效的影響。已有研究證實(shí)，控制FPG是T2DM整體血糖控制的基礎(chǔ)，也是降低糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和切斷胰島B細(xì)胞功能衰竭這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵點(diǎn)[6]。FPG對(duì)餐后血糖和血糖漂移度都具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。因此，本研究選取FPG達(dá)標(biāo)率作為主要評(píng)估指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周的教育、管理，患者總體FPG達(dá)標(biāo)率高達(dá)71.2 % ，明顯高于我國(guó)2009年僅15.2%達(dá)標(biāo)率的調(diào)查結(jié)果，體現(xiàn)了糖尿病教育管理對(duì)降糖療效的重要影響。本研究根據(jù)患者FPG提交情況分為未完整提交FPG數(shù)據(jù)和完整提交FPG數(shù)據(jù)兩組。其基線資料顯示，是否完整提交FPG數(shù)據(jù)的兩組間除了單純口服用藥差異顯著以外，其他因素兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，因此兩組間可以進(jìn)行比較。在基線可比的情況下，調(diào)整了年齡、性別、病程、初始FBG水平等影響因素后，未參加“醫(yī)生熱線”和“專場(chǎng)教育”均降低患者胰島素治療的依從性。未參加“專場(chǎng)教育”還會(huì)降低FPG達(dá)標(biāo)率。而本研究中的患者血糖管理，除了傳統(tǒng)面對(duì)面的“專場(chǎng)教育”外，還結(jié)合了“醫(yī)生熱線”、“系統(tǒng)短信”這種遠(yuǎn)程醫(yī)療管理模式得以實(shí)現(xiàn)。特別是“醫(yī)生熱線”這種跨越時(shí)間、地域局限性進(jìn)行直接醫(yī)患交流的模式，不僅增進(jìn)了雙方的彼此信任，而且又指導(dǎo)了患者及時(shí)調(diào)整方案，保證了用藥安全和治療的延續(xù)性，提高了患者的遵醫(yī)行為，對(duì)患者的健康教育和醫(yī)療指導(dǎo)也更持續(xù)高效地延伸到院外。這在本研究中得到了印證。國(guó)外資料顯示，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)管理居家的T2DM患者的飲食及口服藥物1年后，可明顯改善患者糖化血紅蛋白(HbA1c)與平均自測(cè)血壓[8]。遠(yuǎn)程血糖管理還明顯提高患者對(duì)血糖管理措施的滿意度，并且滿意度與年齡呈正相關(guān)，尤其是60歲以上的老年人群[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，未參加“專場(chǎng)教育”的患者不僅降低胰島素治療的依從性，還會(huì)降低FPG達(dá)標(biāo)率，因此糖尿病的定期教育更是患者遵醫(yī)行為和取得控糖療效的保障。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，參加“專場(chǎng)教育”和“醫(yī)生熱線”的患者完整提交FPG數(shù)據(jù)的比例明顯高于未完整提交FPG數(shù)據(jù)組；完整提交FPG數(shù)據(jù)組的胰島素治療的依從性也明顯高于未完整提交FPG數(shù)據(jù)組。由此可見，面對(duì)面“專場(chǎng)教育”結(jié)合“醫(yī)生熱線”的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，大大提高了患者SMBG 配合程度和基礎(chǔ)胰島素治療依從性，更好地遵循了《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》的建議[10]。本研究還采用了系統(tǒng)短信自動(dòng)提醒患者監(jiān)測(cè)、提交血糖及胰島素?cái)?shù)據(jù)，對(duì)促進(jìn)患者血糖自我管理也起到了非常重要的作用。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，每日發(fā)送3條短信提醒患者監(jiān)測(cè)血糖，可使T2DM患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率增加，經(jīng)濟(jì)成本低，應(yīng)答率較高[11]。系統(tǒng)綜述也顯示，短信息還可提高患者自我效能感，輔助患者更快地將胰島素調(diào)整到目標(biāo)劑量，改善胰島素注射的依從性[12-15]。在我國(guó)進(jìn)行的多中心大樣本，基于醫(yī)生、護(hù)士和患者的移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式(“ 三位E體”)在中國(guó)T2DM患者中也已證實(shí)，完成首日教育使患者SMBG配合程度增加1. 68倍，治療依從性增加1.22倍；參加患者教育活動(dòng)使這兩個(gè)指標(biāo)完成的概率分別增加3.17倍和3.36倍[16]。我們的研究結(jié)果與此有類似之處。本研究還發(fā)現(xiàn)，較高的BMI(BMI≥28 kg/m2)會(huì)降低患者胰島素治療的依從性，推測(cè)其原因，可能與該組患者及其醫(yī)生對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用胰島素而帶來(lái)體重增加副作用的顧慮有關(guān)。

4　結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，基于“醫(yī)生熱線”和“系統(tǒng)短信”的遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)合“專場(chǎng)教育”的管理模式便于延續(xù)患者管理，利于提高患者胰島素治療依從性，從而促進(jìn)FPG達(dá)標(biāo)。本研究的不足之處在于樣本量小，局限于一家醫(yī)院，觀察時(shí)限短，未搜集餐后血糖、HbA1C以及低血糖等數(shù)據(jù)；患者的遠(yuǎn)程指導(dǎo)也較局限于短信提示和電話隨訪的方式，醫(yī)療管理形式比較單一，人力成本的減少幅度還不夠明顯[17-20]。風(fēng)起云涌的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代必將催生更加高效、經(jīng)濟(jì)、便捷的移動(dòng)醫(yī)療模式服務(wù)于更多的糖尿病患者。