黃祺

40年中國醫(yī)療領域的變化，只需要一個數(shù)據(jù)就可以簡要地概括：中國人均預期壽命，從1981年的67.9歲提高到2017年的76.7歲。

40年間，中國人均壽命長了10歲，這是經濟發(fā)展、衛(wèi)生營養(yǎng)條件改善和醫(yī)療事業(yè)進步共同作用的結果，其中醫(yī)療服務水平的大幅度提高，在人均壽命快速增長上發(fā)揮了非常重要的作用。

從聽診器、血壓計、體溫表“老三樣”，到不斷更新?lián)Q代的現(xiàn)代化大型檢查儀器設備；從鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生到接受專業(yè)教育、規(guī)范化培訓的高素質醫(yī)護人才；從面對疑難雜癥無奈放棄到用世界一流技術解除病痛；從臨床科研零起點到經常登上權威大刊……兩相對照，中國醫(yī)療40年變化可謂“翻天覆地”。

不再陌生的中國作者

去年年底，上海華山醫(yī)院古色古香的花園會議廳里，舉辦了一場簡單卻又隆重的論壇，主題是宣布華山醫(yī)院臨床科研團隊發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）上的一個重要成果——將病人偏癱一側手臂的神經嫁接到健康一側大腦，重新“喚醒”偏癱的手。徐文東團隊的這項成果被總結為論文《健側頸神經移位術治療上肢痙攣癱的臨床試驗》，登上《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM），這篇論文也是2017年度這本雜志唯一刊登的一篇臨床手術類科研論文。

《新英格蘭醫(yī)學雜志》創(chuàng)刊于1812年，影響因子位列全球醫(yī)學期刊之首，全世界的生物、醫(yī)學科研工作者，都以能夠登上這本雜志為榮。這本期刊對臨床科研成果審查嚴格，需要投稿者能夠有力地證明手術或者治療方式的有效性。徐文東團隊先后向《新英格蘭醫(yī)學雜志》投稿三次，在進行了巨量的修改和補充后，最終被《新英格蘭醫(yī)學雜志》接受和刊登。

華山醫(yī)院手外科和神經外科享譽國內外，在這家醫(yī)院，每年有大量因疾病腦損傷而帶來中樞神經損傷的患者接受治療。在大量的臨床實踐中，醫(yī)生們不斷總結經驗、創(chuàng)新治療方法。

過去，治療中樞神經損傷，糾纏于如何恢復受損一側大腦的功能，但無論是傳統(tǒng)的神經康復治療、中醫(yī)療法還是后來出現(xiàn)的干細胞治療、機器人輔助康復等，治療效果都不是很理想。徐文東團隊在前輩思路的基礎上，開始“劍走偏鋒”的跨學科研究——把偏癱一側手臂的神經嫁接到健康一側大腦。經過十年的不斷摸索和總結，這個設想以及它的臨床效果，終于得到了主流醫(yī)學科學界的認可。

發(fā)生在徐文東團隊的故事，是近幾年來自中國臨床科研領域成功而且典型的例子——國際權威的醫(yī)學期刊，如今對中國的作者們，越來越熟悉了。

曾經，中國臨床醫(yī)學科研幾乎沒有能登上國際舞臺的成果。改革開放前，中國醫(yī)學研究經歷過一段封閉時期，面對需要救治的患者，醫(yī)生們只能“閉門造車”，在極其艱苦的條件下創(chuàng)新技術。

今年90歲高齡的中國小兒外科創(chuàng)始人之一、上海新華醫(yī)院原院長丁文祥回憶道，上世紀80年代之前，中國小兒心臟外科與國際同行幾乎隔絕，只能靠自力更生、艱苦奮斗，來攻克技術上的難題。 “當時美國的先進手術裝備是被禁止出口到中國來的，而且我們國家的經濟狀況也負擔不起這些手術裝備?！倍∥南楹屯聜円黄鸶闫鹆俗约旱陌l(fā)明創(chuàng)造。查資料、做動物實驗、做臨床試驗……沒有手術器械和設備，醫(yī)生們就聯(lián)合工廠一起設計和制造。“大到人工心肺機，小到一根穿刺針一根插管，都是我們自己做出來的?！?/p>

依靠國產的醫(yī)療器械和自己獨創(chuàng)的技術，丁文祥教授的團隊每年可以做200例左右的先心病手術，盡管數(shù)量和質量與今天完全不能比較，但這在當時已經非常不易，挽救了一些先心病孩子的生命。

中國的肝臟和心臟移植也是從上世紀70年代起步的。1977年，在物質匱乏、條件簡陋的中國，第一例肝移植手術誕生在瑞金醫(yī)院；第二年，中國首例心臟移植再次誕生在瑞金醫(yī)院。在幾乎沒有國際交流機會的情況下，醫(yī)生們花了大量的時間和精力搜集國外有關肝臟、心臟移植手術的資料，然后再把這些書本上的經驗搬到動物實驗中，等動物實驗成功，再運用到臨床手術上。

從零起步的中國臨床科研，自然會遇到很多困難。最常見的一個問題是，雖然中國的醫(yī)院有大量的病人，但過去臨床科研重視不夠，病人的資料存檔、隨訪都很不健全。沒有完善的隨訪資料，就不能得到嚴謹?shù)难芯拷Y果。除此之外，早期，學者們手上的科研經費并不充足，處處要考慮錢的問題。

當然，直到今天，中國臨床醫(yī)學科研仍然處于量大而質不夠高的階段，引領性的醫(yī)學突破還太少，海量的臨床病例資源還沒有得到很好的應用。不過，如果考慮到中國臨床醫(yī)學的起點，40年的進步已經值得贊嘆。

屠呦呦后，中國藥正在發(fā)力

中國的藥物研發(fā)，從來默默無聞，直到2015 年諾貝爾頒獎禮的舞臺上，走上一位中國人。2015年，諾貝爾生理學或醫(yī)學獎獎章頒給了85歲的屠呦呦，這是中國人第一次獲得諾貝爾自然科學類獎章。

屠呦呦獲獎的原因是她在青蒿素研發(fā)中的重要作用，青蒿素是治療瘧疾的一線藥物， 是一種完全由中國人開發(fā)、以中國傳統(tǒng)草藥為原料提取的全新藥物。根據(jù)世衛(wèi)組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，自2000 年起，撒哈拉以南非洲地區(qū)約2.4億人口受益于青蒿素聯(lián)合療法，約150 萬人因該療法避免了瘧疾導致的死亡。至今青蒿素還是中國政府援助南非洲受瘧疾影響國家的重要“禮物”。

青蒿素的誕生，可謂中國特殊時期的特殊貢獻。這個研究起始于1969年，背景是越南戰(zhàn)爭期間，瘧疾在美軍和越軍軍隊中流行，之前的有效藥物奎寧出現(xiàn)了耐藥，越南向中國提出希望得到中國幫助，研發(fā)新的藥物。

1977 年開始， 青蒿素研究人員以集體名義陸續(xù)發(fā)表多篇論文，公布了青蒿素的化學結構，但在發(fā)表這些論文前，并沒有申請國際專利，使得青蒿素這一來之不易的科研成果處于“不設防”狀態(tài)，青蒿素的商業(yè)化生產最終落入一家外國藥企。

如果說青蒿素的故事喜憂參半，那么發(fā)生在改革開放后白血病“上海方案”的誕生，則真正是中國醫(yī)學科研成就正式登上國際舞臺。

急性早幼粒細胞白血病，曾是白血病中極其兇險的一種，直到上世紀80年代末，全世界范圍內也無有效治療手段。1979年，瑞金醫(yī)院的醫(yī)生王振義，開始琢磨一套全新的方案。他一反用化學藥物攻擊癌細胞的觀念，嘗試將癌細胞“改造”成正常細胞。王振義借鑒了傳統(tǒng)中醫(yī)的一些理論，又結合了美國科學家提出的13-順維甲酸急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）用維生素A的氧化物——全反式維甲酸（ATRA）進行體外細胞誘導分化的實驗。

1986年，王振義研究的方案第一次成功應用在一名小病人身上，這位病人至今仍然健康生活著。兩年后，王振義在權威醫(yī)學雜志《Blood》上發(fā)表了第一篇關于全反式維甲酸臨床應用論文，引起國際血液界強烈震動。

在王振義研究成果的基礎上，他的學生陳竺、陳賽娟接過科研接力棒，這兩位改革開放后最早的“海歸”科學家，用當時最新的分子生物技術來完善全反式維甲酸方案，并最終闡明了其作用機制。

在兩代科學家的努力下，2000年，全反式維甲酸與三氧化二砷兩藥聯(lián)合治療急性早幼粒細胞白血病取得了很好的效果，“上海方案”成型，有了這個方案，急性早幼粒細胞白血病成為第一個可基本治愈的成人白血病。

現(xiàn)在，中國科學家正在藥物研發(fā)中積極參與國際競爭。特別是在抗癌藥這個藥物研發(fā)的金字塔尖上，近幾年也越來越多地聽到來自中國的聲音。從2014年12月獲批上市、江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司研發(fā)腫瘤藥物阿帕替尼開始，中國科研團隊掀起了研發(fā)抗癌藥的熱潮，新藥上市的消息不斷出現(xiàn)，還有更多的研究項目正在推進中。

最近，一種抗癌藥物的III期關鍵性臨床研究成果發(fā)表在國際頂尖醫(yī)學期刊《美國醫(yī)學會雜志》上。這種名為“呋喹替尼”的抗癌藥研究項目，由同濟大學附屬東方醫(yī)院腫瘤醫(yī)學部主任李進教授和中國人民解放軍第八一醫(yī)院副院長秦叔逵教授共同領導，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、和記黃埔醫(yī)藥與禮來制藥等全國28家臨床藥物研究機構參與完成。

李進介紹，此前，《美國醫(yī)學會雜志》從未發(fā)表過中國創(chuàng)新研發(fā)的國產抗癌藥物項目，目前這個臨床研究已經獲得了國家“十二五”“重大新藥創(chuàng)制”專項課題支持、上海市科委科技專項、浦東新區(qū)科委科技發(fā)展基金專項以及張江高科技園區(qū)管理委員會對應的配套資金支持。

據(jù)了解，基于臨床研究的數(shù)據(jù)，和記黃埔醫(yī)藥已向國家藥品監(jiān)督管理局遞交了呋喹替尼治療晚期結直腸癌的新藥上市申請，呋喹替尼的上市申請因“具有明顯臨床價值”被授予“優(yōu)先審評”資格，預計今年年底呋喹替尼就可能獲得國家藥品監(jiān)督管理局的批文。

“期待呋喹替尼的后期上市能帶動抗癌新藥的創(chuàng)制體系建立，加速國內醫(yī)藥企業(yè)從抗癌藥物的仿制向創(chuàng)制轉變?！崩钸M表示。

從“老三樣”到同步世界

改革開放前中國的醫(yī)療條件是怎樣的？相信經歷過時代更迭的人還會記得。

如果你生活在農村或者小城鎮(zhèn)，所謂的“醫(yī)院”，就是醫(yī)生簡陋的診室，診室里只有聽診器、血壓計、體溫表，這三個基本的診斷工具，被稱為醫(yī)生手中的“老三樣”。如果你生活在大城市，基層的單位醫(yī)院、工廠醫(yī)院、學校醫(yī)院，條件與小城鎮(zhèn)和農村也沒有太大的區(qū)別。只有到了大城市數(shù)量稀少的幾家大型醫(yī)院中，才有相對先進的醫(yī)療設備如X光機、B超機等，為患者進行檢查和診斷。

那個時候，如果得了嚴重的疾病，有些病人只能被轉診到離家鄉(xiāng)幾百公里甚至幾千公里外的大城市治療，如今已經比較容易治療的肺結核、肝炎等疾病，當時還屬于威脅生命的大病，而如果遇到腫瘤，醫(yī)生幾乎束手無策。

40年后的今天，中國大城市中，大型醫(yī)院的硬件條件，與發(fā)達國家?guī)缀鯚o異， CT、核磁共振等等動輒幾百萬到幾千萬元的大型診斷設備，也已經成為大醫(yī)院的“標配”，近幾年，北京、上海等一線城市的三甲醫(yī)院里，達芬奇手術機器人也開始經常應用到手術中。也就是說，從診斷和手術設備的角度講，中國患者享受的是和發(fā)達國家患者同樣的醫(yī)療硬件條件。

不僅在這些如今被視為“標配”的醫(yī)療儀器上，中國在最尖端的醫(yī)療儀器應用上，也已經走在前列。

2015年5月8日，位于上海張江的上海質子重離子醫(yī)院開始運營，是我國第一家以質子重離子放療為主要治療手段的醫(yī)療機構，醫(yī)院主要聚焦鼻咽癌、顱內顱底腫瘤、肺癌、肝癌及前列腺癌等五個重點病種。運行3年多時間，上海質子重離子醫(yī)院已收治近40種腫瘤疾病，基本覆蓋國內腫瘤發(fā)病率居前10位的病種。

在第一家質子重離子醫(yī)院的引領下，質子重離子技術在國內逐步升溫，國內很多企業(yè)和科研團隊，已經開始著手研發(fā)國產的質子重離子設備。

說起高端醫(yī)療設備的研發(fā)，中國幾乎沒有產業(yè)基礎。在這樣的情況下，國內幾家醫(yī)療設備研發(fā)企業(yè)從零起步，近5年開始嶄露頭角，形成了自己的競爭優(yōu)勢。上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司，就是一家被視為獨角獸企業(yè)的高端醫(yī)療設備公司。上海聯(lián)影籌建于2010年10月，產品不僅自主開發(fā)高端醫(yī)學影像設備核心技術，還為醫(yī)療機構提供醫(yī)療信息化解決方案。

過去的幾十年中，中國大型放射類醫(yī)療設備被進口產品壟斷，現(xiàn)在，中國高端醫(yī)療設備企業(yè)，有望打破壟斷局面。2017年11月，中華醫(yī)學會第十四次全國放射腫瘤治療學學術大會上，聯(lián)影醫(yī)療首次參展，并推出了全部核心部件自主研發(fā)的一體化CT-linac，讓同行們眼前一亮。如今，聯(lián)影又將目光放在了醫(yī)療AI這一新興的技術領域上，有AI技術“加持”的醫(yī)療設備，令患者充滿期待。

當然，如果只有硬件條件的改善，沒有醫(yī)生的進步，中國醫(yī)療水平也不可能取得今天的成績。中國醫(yī)生培養(yǎng)，曾經封閉數(shù)十年，待改革開放國門打開后，醫(yī)生的培養(yǎng)開始融入世界。國門打開40年后的今天，中國醫(yī)生越來越具有國際視野，頻繁地與各個國家的同行們交流學術成果和治療經驗。

在上海，不少三級醫(yī)院制定了自己的人才培養(yǎng)計劃，其中，到海外完成1-2年全脫產的學習是“硬指標”。在醫(yī)生海外學習期間，醫(yī)院為醫(yī)生提供基本的經濟保障，讓他們安心在外學習。

這樣的條件，是1990年代的年輕醫(yī)生們難以想象的。經常有年紀稍長的醫(yī)生回憶，1990年代初開始的十多年里，出國進修是非常稀罕的機會，只有醫(yī)院中出類拔萃的骨干醫(yī)生，才有資格赴海外學習。初出國門的中國醫(yī)生們，常常為中國醫(yī)療水平與發(fā)達國家之間巨大的差距所震驚，他們如饑似渴地學習先進的醫(yī)療技術，把當時最好的理念和技術帶回中國。現(xiàn)在在國內廣泛開展的微創(chuàng)技術、器官移植技術等等，都是那個階段中國醫(yī)生通過海外進修帶回來的。

直到2000年后，中國醫(yī)生出國進修變得越來越頻繁，出國進修甚至變成了大型三甲醫(yī)院醫(yī)生的“必修課”。

近幾年，隨著醫(yī)療技術的提高，中國醫(yī)生出國不一定都是去做學生，還有更多時候是參加國際學術會議，在大會上向各國同行分享中國經驗?！艾F(xiàn)在我們的醫(yī)生再出去學習，主要是學習最前沿的一些技術和理念，把他們好的管理經驗、流程規(guī)范學回來，和早期盯著手術臺已經完全不一樣了?！币晃簧虾ａt(yī)生告訴記者。

健康，是美好生活的基礎；醫(yī)療，是最容易讓民眾感受到獲得感的民生領域。長壽的老人、健康的孩子、流行病的控制、藥物選擇的多樣性……40年醫(yī)療的變化，體現(xiàn)在每一個人的生活里。