肖康華 王曉寒 譚磊 秦自科 周芳堅(jiān) 葉云林

睪丸腫瘤屬于生殖系統(tǒng)腫瘤，僅占男性腫瘤的1.0%～1.5%，好發(fā)于15～34歲的年輕男性［1］，因此睪丸腫瘤引起了臨床工作者的關(guān)注。因大多數(shù)睪丸腫瘤屬于惡性，所以擔(dān)心冰凍活檢可能導(dǎo)致腫瘤播散［2］，臨床上對睪丸腫瘤一般采取根治性睪丸切除術(shù)（radical orchiectomy，RO），而保留睪丸手術(shù)（testis sparing surgery，TSS）較少開展。單側(cè)睪丸切除后，患者的精子形成能力、內(nèi)分泌功能和外觀形象均會(huì)受損［2-4］，并且隨著近年來病理研究中睪丸良性腫瘤比例的增高，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，以及有關(guān)TSS能有效控制睪丸腫瘤并保留睪丸正常組織的報(bào)道研究［5-8］，TSS成為一個(gè)熱門話題。但因缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中國泌尿外科疾病診斷治療指南（CUA）對TSS只是簡單提及。本研究旨在通過回顧性分析睪丸良性腫瘤患者行TSS的情況，探討該術(shù)式的治療效果、預(yù)后及其影響因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2004年5月至2017年5月中山大學(xué)腫瘤防治中心35例手術(shù)的睪丸良性腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)采取手術(shù)方式的不同，將35例患者分為TSS組14例和RO組21例，患者平均年齡為18.8（0.4～44.0）歲。35例患者中兒童（年齡＜12歲）為10例（28.6%），其中TSS組為5例、RO組為5例；青少年（年齡12～18歲）為4例（11.4%），均為RO組；成人（年齡＞18歲）為21例（60.0%），其中TSS組為9例、RO組為12例。病變均為單側(cè)，其中左側(cè)17例、右側(cè)18例。35例患者中，32例以睪丸無痛腫塊為主訴，3例因疼痛就診。病程3天至10年，中位病程為4個(gè)月。腫瘤最大直徑為0.4～8.0cm，中位大小為2.0cm。35例患者中24例有完整的陰囊超聲檢查結(jié)果，其中邊界清楚16例、邊界不清8例，未見明顯血流18例、可見血流6例，低回聲或回聲不均22例、高回聲1例和等回聲1例。術(shù)前超聲診斷考慮良性病變4例。35例患者的血清腫瘤標(biāo)志物檢測均未見異常，僅1例年齡5個(gè)月患兒的AFP輕微升高（27.09 ng/mL）。

1.2 方法

隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪。建議所有患者2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，第3～4年每6個(gè)月復(fù)查1次，第5年開始每一年復(fù)查1次，隨訪截止日期為2017年10月。隨訪內(nèi)容包括血清腫瘤標(biāo)志物、陰囊超聲、生育情況、性生活質(zhì)量等，兒童隨訪另外包括全身狀況、生長發(fā)育和近期體格檢查等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示，計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)M表示，單因素分析分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

TSS組和RO組患者的平均年齡分別為21.0（0.4～44.0）歲和19.5（1.0～41.0）歲，兩組年齡進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線平衡。TSS組和RO組患者的中位腫瘤大小分別為1.8（0.4～4.0）cm和2.7（1.0～8.0）cm，兩組腫瘤大小進(jìn)行比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。TSS組和RO組的超聲檢查中的邊界不清、低或不等回聲和見血流信號進(jìn)行比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

35例患者的術(shù)式均經(jīng)腹股溝切口，其中10例行術(shù)中冰凍快速病理檢查，均與石蠟病理結(jié)果相符，10例患者中4例行TSS，6例行RO。手術(shù)時(shí)間為20～210 min，中位時(shí)間為70 min。術(shù)后住院時(shí)間為1～10天，中位時(shí)間為4天。TSS組和RO組患者的手術(shù)時(shí)間分別為（93.3±44.5）min和（78.3±47.3）min，術(shù)后住院時(shí)間分別為（3.8±1.5）天和（4.3±2.1）天，兩者進(jìn)行比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，亦未行進(jìn)一步手術(shù)或放化療等處理。35例患者的石蠟病理結(jié)果為表皮囊腫18例、成熟型畸胎瘤10例、間質(zhì)細(xì)胞瘤4例和腺瘤樣瘤3例，病理類型分布見表1。

表1 35例睪丸良性腫瘤患者的石蠟病理分布

2.2 隨訪結(jié)果

35例患者中，12例患者主動(dòng)返院復(fù)查，其余患者均通過電話進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為7～160個(gè)月，中位時(shí)間為69個(gè)月。所有受訪患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者殘留睪丸萎縮等并發(fā)癥，TSS和RO兩組的成年患者性生活質(zhì)量均未見異常。9例行TSS的成年患者術(shù)后自然生育比例為55.6%（5/9），高于14例行RO患者的28.6%（4/14），兩者進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。10例兒童患者的隨訪中，全身狀況、生長發(fā)育和近期體格檢查結(jié)果與同年齡段正常兒童間無顯著性差異。

3 討論

由于擔(dān)心腫瘤殘留、精子抗原暴露等，以往對睪丸腫瘤并不區(qū)分良惡性，或考慮正常睪丸組織的殘余比例，直接行RO。本課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)［9-10］，綜合醫(yī)院開展TSS的比例（18.2%）較腫瘤專科醫(yī)院（48.0%）低，本研究的35例睪丸良性腫瘤中14例（40.0%）行TSS，數(shù)據(jù)說明大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生對TSS仍然是持觀望態(tài)度，TSS并未廣泛開展。近年來，越來越多的研究［5-10］驗(yàn)證和論述了TSS的安全性、必要性和重要性。有報(bào)道［11］，睪丸腫瘤的整體治愈率為95%，即使已有轉(zhuǎn)移也可達(dá)到80%治愈率。在睪丸腫瘤高治愈率的基礎(chǔ)上，隨著切除睪丸對患者生理和心理影響相關(guān)研究的不斷深入，在睪丸腫瘤治療的過程中，需重新考慮保留睪丸正常組織的問題。值得關(guān)注的是，本研究35例患者有將近一半（40.0%）是未成年人，且當(dāng)中的大部分均未生育。雖然目前國內(nèi)已有不少提供保存冷凍精子的服務(wù)機(jī)構(gòu)，但考慮到該項(xiàng)服務(wù)目前未普遍開展，且長期保存冷凍精子的費(fèi)用并不低廉，因此保存冷凍精子不能成為滿意的選擇。由此可見，TSS的熱議是有其理論支撐和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的。

研究報(bào)道，陰囊超聲檢查對睪丸腫瘤的診斷具有重要價(jià)值，可用于準(zhǔn)確評價(jià)睪丸腫物的囊實(shí)性及其與睪丸的關(guān)系，也可以評估患側(cè)睪丸正常組織的體積［12-14］，從而決定是否行TSS。睪丸惡性腫瘤一般邊緣不規(guī)則，呈低或混合性回聲，其內(nèi)往往有豐富的血流信號［12］。本研究對TSS組和RO組的睪丸惡性腫瘤的聲像相似比例進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。24例行術(shù)前陰囊超聲檢查的睪丸良性腫瘤患者中，超聲診斷考慮良性病變4例，預(yù)測準(zhǔn)確率僅為16.7%。分析原因可能為：1）目前對于睪丸腫瘤的超聲診斷尚未規(guī)范化；2）本研究的陰囊超聲報(bào)告來自多個(gè)不同的醫(yī)院；3）本研究的樣本量較小。本研究中35例睪丸良性腫瘤的血清腫瘤標(biāo)志物除1例嬰兒的AFP輕微升高外，其余34例均顯示正常。同時(shí)，睪丸腫瘤的大小也影響手術(shù)方式的選擇。本研究中TSS組睪丸腫瘤的中位大小為1.8（0.4～4.0）cm，RO組為2.7（1.0～8.0）cm，兩者進(jìn)行比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。TSS組的腫瘤最大直徑小于RO組，一方面考慮可能與直徑較大的良性腫瘤比例較低有關(guān)，另一方面考慮對較大的腫瘤手術(shù)時(shí)難以保留正常的睪丸組織有關(guān)。因此，術(shù)前通過聯(lián)合陰囊超聲檢查和血清腫瘤標(biāo)記物檢查，可初步鑒別診斷出睪丸良性腫瘤，并可嘗試行TSS。

本研究10例行術(shù)中冰凍快速病理檢查患者，其中行TSS為4例、行RO為6例，均與術(shù)后石蠟病理結(jié)果相符，預(yù)測準(zhǔn)確率為100%（10/10），與相關(guān)的報(bào)道結(jié)果一致［8］。隨訪截止日期，TSS組的成年患者術(shù)后自然生育比例為55.6%（5/9）高于RO組的28.6%（4/14），但因病例數(shù)較少，兩者進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。10例患兒的隨訪結(jié)果與同年齡段正常兒童無顯著性差異，也與相關(guān)的報(bào)道結(jié)果一致［15］。本研究所有的隨訪患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或殘留睪丸萎縮，性生活質(zhì)量也未見異常。雖然本研究的病例數(shù)不多，但仍能大致得出TSS是安全的，手術(shù)過程中可能引起的精子抗原暴露并未嚴(yán)重影響患者生育能力的結(jié)論。

35例患者中17例為2012年前病例、行TSS為6例（35.3%），18例為2012年后病例、行TSS為8例（44.4%）。由此可見，在睪丸良性腫瘤治療的整體趨勢中，TSS變得越來越普遍。

綜上所述，睪丸良性腫瘤并不罕見，且大多數(shù)為年輕患者。TSS是可靠的，術(shù)前行陰囊超聲檢查和血清腫瘤標(biāo)志物檢查，術(shù)中行冰凍快速病理檢查可提高睪丸腫瘤診斷的準(zhǔn)確率，為手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。對于睪丸腫瘤術(shù)前診斷考慮良性或性質(zhì)不定的患者，應(yīng)行術(shù)中冰凍快速病理檢查，確定為良性行TSS，否則行RO。盡管相關(guān)研究尚不多，但建議并倡導(dǎo)使用TSS治療睪丸良性腫瘤。

（2018-01-05收稿）

（2018-06-07修回）