高巍 武忠 李敏州

摘要 目的：觀察糖腎通絡(luò)湯對早期糖尿病腎病的治療效果。方法：選取2013年6月至2015年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科收治的糖尿病腎病患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組采用糖腎通絡(luò)湯治療，對照組給予纈沙坦治療，經(jīng)3個月治療后，觀察療效、中醫(yī)癥候積分、尿微量白蛋白（ALB）、血清肌酐（SCr）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HBA1C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）和色素上皮衍生因子（PEDF）等。結(jié)果：觀察組總有效率為92.5%（37/40），對照組75/100（30/40），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分較本組治療前和對觀察組后明顯下降（P<0.05，P<0.01）。觀察組ALB、SCr、FBG、HbA1C、TC、TG、LDL、TGF-β1和PEDF治療后均顯著低于治療前；HDL治療后顯著高于治療前。對照組治療后，上述指標亦有改善（P<0.05，P<0.01）。觀察組治療后較對照組TG、HDL降低更明顯（P<0.01，P<0.05）。結(jié)論：糖腎通絡(luò)湯結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療早期糖尿病腎病有較好的療效。

關(guān)鍵詞 糖腎通絡(luò)湯；糖尿??；腎??；早期；TGF-β1；PEDF；纈沙坦

Abstract Objective：To observe the therapeutic effects of Tangshen Tongluo Decoction on early diabetic nephropathy.Methods：A total of 80 patients with diabetic nephropathy admitted to the Department of Traditional Chinese Medicine，People′s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region from June 2013 to June 2015 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method.There were 40 cases in each group.The observation group was treated with Tangshen Tongluo Decoction.The control group was treated with valsartan.After 3 months of treatment，the efficacy，TCM symptom scores，urinary microalbumin （ALB），serum creatinine （SCr），fasting blood glucose （FBG），glycosylated hemoglobin （HBA1C），total cholesterol （TC），triglycerides （TG），high-density lipoprotein （HDL），low-density lipoprotein （LDL），transforming growth factor （TGF-β1），pigment epithelium-derived factor （Pigment epithelium-derived factor，PEDF） were observed.Results：The total effective rate was 92.5% （37/40） in the observation group and 75/100 （30/40） in the control group.The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05，P<0.05，P<0.05，P<0.05，P<0.01，P Key Words Tangshen Tongluo Decoction； Diabetes mellitus； Nephropathy； Early stage； TGF-β1； PEDF； Valsartan

中圖分類號：R259 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.12.012

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病患者人群中常見的一種微血管并發(fā)癥，也是促使腎臟纖維化及導(dǎo)致終末期腎病發(fā)生的主要原因。因此，及時診斷和防治，是DN治療的關(guān)鍵。一旦患者在臨床中進入蛋白尿期，則會發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的腎損害[1]。目前其發(fā)病機制尚未完全闡明。當前研究普遍認為，DN的發(fā)病基礎(chǔ)應(yīng)是持續(xù)性的高血糖改變了腎臟的血流動力學(xué)，并促使糖、脂肪和蛋白質(zhì)發(fā)生異常代謝，從而促使DN患者出現(xiàn)腎臟纖維化現(xiàn)象。目前，相關(guān)研究顯示，DN發(fā)病的主要機制是別激活的眾多細胞因子促使氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[2]。TGF-β1在DN的發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用，據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，色素上皮衍生因子（Pigment Epithelium-Derived Factor，PEDF）能夠通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子（Transforming Growth Factor，TGF-β1）表達其功能的作用，從而控制糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。血清TGF-β1與PEDF在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中起著非常重要的作用，二者之間可相互制約，二者之間的平衡會影響糖尿病腎病的發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸。因此，使用血清TGF-β1與PEDF聯(lián)合檢測，可以提高糖尿病腎病早期診斷的特異性與敏感性[3-8]。

近年來，中醫(yī)藥在DN的防治中正逐漸的發(fā)揮重要的作用，并且相關(guān)研究也取得了一定的進展[9]。內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科制劑糖腎通絡(luò)湯在DN初期患者的臨床治療中也取得了比較好的療效。本研究通過對中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀滯的早期DN患者，在給予基礎(chǔ)治療的同時，分別給予糖腎通絡(luò)湯和纈沙坦膠囊2種治法，通過檢測尿白蛋白、腎功能等指標以及血清中TGF-β1與PEDF的水平，比較2種方法治療早期DN的作用差異，為臨床治療方案的選擇提供支撐，并探討糖腎通絡(luò)湯用于防治早期糖尿病腎病的可能作用機制。鑒于此，本研究以纈沙坦為對照，觀察本方劑對早期DN患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科收治的糖尿病腎病患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組中男23例，女17例，年齡36～70歲，平均年齡（57.33±9.89）歲。對照組中男21例，女19例，年齡36～70歲，平均年齡（59.30±10.45）歲。2組患者在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按1999年指定的WHO診斷分類標準確診的2型糖尿病，并符合《中國2型糖尿病防治指南》制定的DN III期診斷[10]，即早期DN，又稱隱性腎病期。即糖尿病患者持續(xù)出現(xiàn)微量尿白蛋白以和尿白蛋白排泄率（UAER）在20～200 μg/min[11]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準和中醫(yī)證候評分標準 符合1992年中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會制定的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標準——消渴病辨證參考標準》氣陰兩虛、血瘀證標準[12]。主癥：神疲乏力，口干咽燥；次癥：腰膝酸軟，少氣懶言，自汗或盜汗，五心煩熱，口唇紫黯；舌體：舌胖齒痕或瘦紅裂；舌質(zhì)：淡暗，或暗紅，或紫黯，或瘀點瘀斑，或舌下靜脈子安怒張；舌苔：白膩或薄黃，少苔或無苔；脈象：脈沉細，或沉細數(shù)，或沉細無力。具備主癥2項，次癥2項，符合以上舌脈表現(xiàn)著，即可診斷。證候評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[13]，主癥無癥狀0分，輕度2分，中度4分，重度6分；次癥無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

1.3 納入標準 1）符合西醫(yī)DN III期診斷；2）符合中醫(yī)辨證標準；3）年齡18～70歲；4）空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白

1.4 排除標準 1）1個月內(nèi)患者有糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染等糖尿病急性并發(fā)癥；2）合并心、腦、肝、腎、血液等系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾??；3）腎動脈彩超顯示腎動脈硬化和雙側(cè)腎動脈狹窄；4）過敏體質(zhì)或?qū)τ诒局苿┲腥我唤M成藥物過敏；5）妊娠期，或哺乳期，或準備妊娠；6）1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗；7）精神病不能合作。

1.5 脫落與剔除標準 入組病例符合以下任一情況：1）誤診、誤納；2）不配合隨機入組；3）未曾服用試驗藥物；4）隨機化后無任何數(shù)據(jù)；5）由于使用某種禁用藥物，以及無法評價藥效；6）已簽署知情同意并篩選合格進入試驗的受試者，未完成本方案所規(guī)定的療程或觀察周期，因過敏，或治療過程中安全性指標出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療無效而退出試驗的病例。

1.6 治療方法 在開展研究前，所有患者均接受1個月的調(diào)整治療，選用降糖藥物或胰島素控制血糖，使PBG≤7.8 mmol/L，2 h PBG≤11.1 mmol/L，HbA1C

1.7 觀察指標

1.7.1 安全性指標 血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，心電圖，以及可能出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)。

1.7.2 療效性指標 1）24 h尿微量白蛋白：上海奧普生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)的金標斑點定量讀數(shù)儀（滬食藥監(jiān)械（準）字2009第2401499號）及尿微量白蛋白液體快速定量試劑盒[滬食藥監(jiān)械（準）字2009第2400944號，膠體金法]，治療前后各檢查1次。2）中醫(yī)癥候積分：癥狀分無、輕、中、重4級，分別記分，以癥狀積分減少的百分比評價療效，治療前后個評價1次癥狀積分（癥狀輕重分級標準參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》[14]制定）。3）血肌酐：血肌酐采用自動生化儀測定，治療前后各觀察記錄1次。4）血清中TGF-β1與PEDF水平：采用人TGF-β1檢測試劑盒（國藥準字S56109559）、人色素上皮衍生因子（PEDF）試劑盒（國藥準字S56109559）均由百奧萊博生物科技有限公司提供，使用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）方法，治療前后各檢測1次。

1.7.3 監(jiān)測性指標 1）血糖：采用羅氏樂康全-2血糖儀，每2周檢查1次FBG；2）HbA1C：采用由廣州市貝立醫(yī)學(xué)科技有限公司提供的糖化血紅蛋白檢測儀及糖化血紅蛋白檢測試劑盒[高液壓相免疫熒光色譜法，國食藥監(jiān)械（進）字2011第2400602號]，治療前后各檢查檢測1次；3）血脂：總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），采用自動生化儀測定，治療前后各檢測1次。上述所有檢查均于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科進行。

1.8 療效判定標準 顯效：臨床癥狀明顯減輕，臨床癥狀積分下降70%以上，24 h尿微量白蛋白減少50%以上，肌酐清除率正常；2）有效：癥狀體征有所減輕，臨床癥狀積分下降30%以上，24 h尿微量白蛋白下降20%以上，肌酐清除率正常；3）無效：臨床癥狀未改善或好轉(zhuǎn)，實驗室指標無變化或惡化。參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》[12]的療效評定標準，莫尼地平法計算。癥狀分為無、輕、中、重4級，主證分別記0、2、4、6分，次證則記0、1、2、3分。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)情況 2組治療前后血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，心電圖均未出現(xiàn)異常，服藥后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 2組臨床療效比較 觀察組40例中顯效11例，有效26例，無效3例，總有效率92.5%；對照組40例中顯效3例，有效27例，無效10例，總有效率75%。觀察組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前各項癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組各項癥狀治療后均有所改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；對照組治療后僅神疲乏力、腰脊酸痛癥狀有明顯改善（P<0.05）；2組治療后各癥狀比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），觀察組優(yōu)于對照組。見表1。

2.4 2組治療后ALB、SCr、FBG、TC、TG、HDL和LDL的比較 2組各項指標治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組治療后各項指標水平均治療前顯著降低（P<0.05，P<0.01）；觀察組治療后血脂較對照組明顯下降（P0.05）。在完成觀察的80例患者中，安全性指標未見明顯異常。見表2。

2.5 2組治療后，TGF-β1與PEDF比較2組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組治療后，TGF-β1、PEDF較治療前有所降低（P0.05）。見表3。

3 討論

目前早期的糖尿病腎病患者，沒有明顯的臨床癥狀，故往往被失治或誤治，造成病情延誤。若患者沒有采取任何對早期DN的防治措施，那么5～10年后，該病患發(fā)展成為腎功能衰竭的風(fēng)險會明顯增加。因此，目前對早期DN的防治已備受關(guān)注。

糖腎通絡(luò)湯是傳統(tǒng)的中藥湯劑，每劑200 mL，其組成有：黃芪、生地黃、芡實、山茱萸、大黃、炒山梔、川芎、丹參等藥物組成。方中黃芪為君藥，以益氣健脾，利水消腫，升舉陽氣，而促進血行；生地黃、芡實、山茱萸入腎經(jīng)，功用清熱涼血，養(yǎng)陰生津；川芎、丹參活血行氣，用以消癥通絡(luò)，使邪有出路；大黃、炒山梔清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，用以下瘀血，通利水谷。諸藥相伍，攻補兼施，標本兼顧，切中糖尿病腎病的病機。

目前，ARB類藥物因其能夠降低腎小球率過濾、減少尿蛋白排除、改善腎臟內(nèi)的血流動力等藥理作用而成為DN患者的首選藥物。此外，ARB類藥物也可以通過減慢腎小球率過濾下降的速度以達到延緩DN患者腎衰竭的發(fā)生的目的。纈沙坦屬于ARB類藥物，也是目前臨床上使用率較高的抗高血壓藥，且相關(guān)臨床研究顯示，纈沙坦可以有效地保護糖尿病患者的腎臟。

本研究結(jié)果表明，當DN患者控制飲食、降壓、降糖、降脂等治療的基礎(chǔ)上，糖腎通絡(luò)湯可以明顯的改善患者的臨床癥狀，減少尿蛋白，保護腎功能，提高患者生命質(zhì)量，并且其對中醫(yī)證候功效優(yōu)于纈沙坦，但由于樣本量及時間的局限，其療效特點還有待于進一步的研究去證實。

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（2016-07-18收稿 責(zé)任編輯：王明）