劉穎蔚　趙純?nèi)≮w玲　鄧幼林

中圖分類號 R984；R711 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0220-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.18

摘 要 目的：觀察宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合雌孕激素預(yù)防稽留流產(chǎn)患者術(shù)后宮腔粘連的臨床效果。方法：選取2014年6月-2016年6月在我院婦科就診的稽留流產(chǎn)患者120例，按順序編碼隨機分成觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組患者在術(shù)前口服戊酸雌二醇片3 mg，qd，共5 d；在宮腔鏡下行清宮術(shù)；術(shù)后口服戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮片1片，qd，共21 d。對照組患者進行常規(guī)清宮術(shù)，圍手術(shù)期不用雌孕激素。比較兩組患者陰道流血時間、術(shù)后14 d子宮內(nèi)膜厚度、術(shù)后3個月內(nèi)月經(jīng)量、宮腔粘連情況及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組患者除術(shù)前服藥期間有2例陰道流血量多達月經(jīng)量、1例妊娠物自行排出者退出研究外，57例完成研究。觀察組患者術(shù)后陰道流血時間為（3.2±1.1）d，對照組為（5.4±1.9）d；觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度為（8.04±1.52）mm，對照組為（5.27±2.36）mm；觀察組患者宮腔粘連發(fā)生率為3.5%（2/57），對照組為15%（9/60）。觀察組上述指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合雌孕激素有助于減少稽留流產(chǎn)患者術(shù)后陰道流血、促進子宮內(nèi)膜修復(fù)、預(yù)防宮腔粘連，從而保護女性的生殖功能。

關(guān)鍵詞 稽留流產(chǎn)；宮腔鏡；清宮術(shù)；雌激素；孕激素；宮腔粘連

ABSTRACT OBJECTIVE： To study the clinical effects of curettage under hysteroscopy combined with estrogen and progesterone in preventing intrauterine adhesion after missed abortion. METHODS： A total of 120 patients receiving missed abortion selected from gynecology department of our hospital during Jun. 2014-Jun. 2016 were randomly divided into observation group （60 cases） and control group （60 cases） according to seguential coding. Observation group was given estradiol valerate 3 mg，qd， for 5 d in total， received curettage under hysteroscope， and was given Estradiol valerate tablet/Estradiol valerate cyproterone tablet one tablet，qd after surgery， for 21 d. Control group received routine curettage and didnt take estrogen and progesterone during the perioperative period. The time of vaginal bleeding， endometrial thickness 14 d after surgery， the amout of vaginal bleeding with in 3 months after surgery， intrauterine adhesion， the occurrence of ADR were observed in 2 groups. RESULTS： In observation group， 57 cases completed the study except that 2 cases withdrew from the study due to the amount of vaginal bleeding as much as menstrual volume and 1 case withdrew from the study due to pregnancy tissue self-discharge. The duration of postoperative vaginal bleeding was （3.2±1.1） d in observation group and （5.4±1.9） d in control group. The endometrial thickness of observation group was （8.04±1.52） mm and that of control group was （5.27±2.36） mm； the incidence of intrauterine adhesion was 3.5% in observation group （2/57） and 15% in control group （9/60）. Above indexes of observation group were better than those of control group （P<0.05）. CONCLUSIONS： Curettage under hysteroscope combined with estrogen and progesterone helps to reduce post-curettage vaginal bleeding， promote endometrial repair and prevent intrauterine adhesion so as to protect womens reproductive ability.

KEYWORDS Missed abortion； Hysteroscopy； Curettage； Estrogen； Progesterone； Intrauterine adhesion

稽留流產(chǎn)是一種特殊類型的自然流產(chǎn)，又叫過期流產(chǎn)，是指胚胎死亡后未能及時排出，持續(xù)滯留于宮腔內(nèi)[1]。近年來其發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢?；袅鳟a(chǎn)對育齡女性造成諸多身心傷害，多數(shù)患者需接受清宮術(shù)清除妊娠組織。傳統(tǒng)的清宮術(shù)在盲視下進行，術(shù)前不能觀察宮腔內(nèi)孕囊的部位、大小、是否粘連等情況，術(shù)后也不能檢查是否徹底清宮。由于胚胎已死亡，妊娠組織易與子宮壁發(fā)生機化粘連，易導(dǎo)致妊娠物殘留和二次清宮，并引起宮腔粘連等并發(fā)癥[2]。眾所周知，雌激素能促進子宮內(nèi)膜修復(fù)；而近來有研究指出，相比于葡萄胎、正常早孕等，稽留流產(chǎn)患者體內(nèi)雌二醇水平較低，不利于清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜創(chuàng)面的修復(fù)，且更易出現(xiàn)清宮術(shù)后宮腔粘連[3]。

宮腔鏡能對宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜及宮內(nèi)病變進行全面檢查，將其用于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)，勢必能彌補傳統(tǒng)清宮術(shù)的缺陷。采用宮腔鏡下清宮術(shù)，再輔以圍手術(shù)期聯(lián)合使用雌孕激素，能否減少宮內(nèi)妊娠物殘留和二次清宮及預(yù)防宮腔粘連發(fā)生呢？本研究對稽留流產(chǎn)患者實施宮腔鏡下清宮術(shù)，結(jié)合圍手術(shù)期使用雌孕激素，觀察術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生情況，以期為預(yù)防宮腔粘連并發(fā)癥提供治療思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月-2016年6月在我院婦科就診的稽留流產(chǎn)患者120例，年齡21～37歲，停經(jīng)時間8～11周，宮體大小<妊娠3個月大小，無或有少量陰道流血?；袅鳟a(chǎn)診斷標準依據(jù)文獻標準[1]。所有患者進行常規(guī)檢查，排除肝腎功能異常、急性生殖道炎癥、凝血功能異常等。手術(shù)由同一醫(yī)療團隊人員實施。術(shù)后規(guī)范預(yù)防感染，禁盆浴及性生活1個月。術(shù)前發(fā)生自然流產(chǎn)或大量出血需急診清宮者視為脫落病例。

將前述120例入選患者按順序編碼隨機分成觀察組和對照組，每組60例。研究過程中觀察組有2例患者在清宮術(shù)前出現(xiàn)陰道流血增多超過月經(jīng)量、夜間來院行急診清宮，1例清宮術(shù)前妊娠物自行排出，均退出研究；另有5例患者出現(xiàn)少量陰道流血但少于月經(jīng)量，仍繼續(xù)按計劃完成研究。兩組患者基本資料（年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)時間、既往流產(chǎn)次數(shù)、孕囊大小等）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過，患者知情同意并充分告知手術(shù)并發(fā)癥、藥物療效及可能的不良反應(yīng)。

表1 兩組患者基本資料（x±s）

Tab 1 General information between 2 groups（x±s）

[組別 n 年齡，歲 體質(zhì)量，kg 停經(jīng)時間，d 既往流產(chǎn)次數(shù) 孕囊直徑，cm 對照組 60 29.3±4.2 52.7±3.9 61.6±5.7 3.1±0.7 2.8±0.6 觀察組 57 31.6±3.4 54.2±5.4 62.7±6.9 2.9±0.8 3.1±0.5 ]

1.2 研究方法

1.2.1 清宮術(shù)前 觀察組患者口服戊酸雌二醇片（商品名：補佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準文號：國藥準字J20130009，規(guī)格：1 mg/片）3 mg，qd，共服用5 d；對照組患者不用藥。期間有少量陰道流血者予以觀察；陰道流血量多達月經(jīng)量或有組織物自行排出者退出研究，行超聲檢查，必要時急診清宮。

1.2.2 清宮術(shù)中 兩組患者均由富有經(jīng)驗的主治醫(yī)師進行清宮術(shù)，采用1%利多卡因?qū)m頸注射局部麻醉。觀察組先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)和深度、孕囊形態(tài)大小和附著部位、蛻膜發(fā)育情況，再針對性地吸出孕囊并清除蛻膜，最后再次宮腔鏡檢查以確保宮內(nèi)無妊娠物殘留；對照組進行常規(guī)清宮術(shù)。

1.2.3 清宮術(shù)后 觀察組患者口服戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮片（商品名：克齡蒙，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準文號：國藥準字J20130006，規(guī)格：白色糖衣片每片含戊酸雌二醇2 mg、淺橙紅色糖衣片每片含戊酸雌二醇2 mg和醋酸環(huán)丙孕酮1 mg）1片，qd，共服用21 d，其中第1～11天服用白色糖衣片，第12～21天服用淺橙紅色糖衣片；對照組患者不用雌孕激素。兩組患者均術(shù)后口服抗菌藥物（左氧氟沙星+奧硝唑）預(yù)防感染。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后14 d門診復(fù)查：詢問并記錄術(shù)后陰道流血時間及流血量，常規(guī)婦科體格檢查，B超測量子宮內(nèi)膜厚度，以及詢問有無其他不良反應(yīng)。術(shù)后3個月隨訪：重點詢問月經(jīng)恢復(fù)情況以及有無下腹痛等不適，對出現(xiàn)月經(jīng)量減少、下腹痛（尤其是周期性下腹痛）者進行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常者，進行宮腔鏡檢查。

1.3 觀察指標

（1）清宮術(shù)中吸宮次數(shù)：吸引器或刮匙進出宮腔次數(shù)。一般隨妊娠物機化粘連程度加重，吸宮次數(shù)相應(yīng)增加。（2）陰道流血時間：手術(shù)結(jié)束至陰道流血完全停止的天數(shù)。（3）術(shù)后14 d行超聲檢查測量子宮內(nèi)膜厚度，以及有無宮內(nèi)殘留。（4）術(shù)后3個月內(nèi)月經(jīng)量與平時月經(jīng)量相比有無減少。（5）對月經(jīng)量減少的患者進行宮腔鏡檢查，了解有無宮腔粘連，并參考“宮腔粘連臨床診療中國專家共識”進行宮腔粘連評分：0～8分為輕度宮腔粘連，9～18分為中度宮腔粘連，19～28分為重度宮腔粘連[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。采用t檢驗分析計量資料（以x±s表示）；采用χ2檢驗分析計數(shù)資料（以率表示）。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者吸宮次數(shù)平均為2.1次，稍低于對照組的2.3次，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后陰道流血平均3.2 d，與對照組平均5.4 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后14 d進行超聲檢查，觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度平均為8.04 mm，與對照組平均5.27 mm比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

清宮術(shù)后3個月內(nèi)，觀察組有2例患者出現(xiàn)經(jīng)量減少，而對照組有9例出現(xiàn)經(jīng)量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有經(jīng)量減少的患者經(jīng)宮腔鏡檢查顯示，對照組輕度宮腔粘連6例、中度宮腔粘連3例，觀察組輕度宮腔粘連1例、中度宮腔粘連1例，且兩組均未見重度宮腔粘連患者，宮腔粘連嚴重程度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后14 d超聲檢查顯示，兩組患者均未發(fā)生術(shù)后宮內(nèi)妊娠物殘留，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

Tab 3 Comparison of postoperative complications between 2 groups

[組別 n 經(jīng)量減少，

例（%） 宮腔粘連，例 宮內(nèi)殘留，例 輕度 中度 重度 對照組 60 9（15） 6 3 0 0 觀察組 57 2（3.5） 1 1 0 0 P <0.05 >0.05 >0.05 ]

3 討論

稽留流產(chǎn)指胚胎死亡后滯留于宮腔未自然排出，其發(fā)病原因并不完全清楚。臨床上對此往往只能根據(jù)患者體內(nèi)孕酮、雌二醇、人絨毛膜促性腺激素等激素水平低于孕周水平，或是超過一定孕周后通過多次超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)胚芽或胎心血管搏動，作出事后診斷，以致通常不能及時發(fā)現(xiàn)胚胎已死亡[5]。死亡過久的妊娠組織容易發(fā)生機化，形成與子宮腔不同程度的粘連。如果僅按常規(guī)方式行清宮術(shù)，妊娠物與宮腔間的粘連易導(dǎo)致清宮不全、妊娠物殘留、子宮穿孔、流產(chǎn)后宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。

如何降低清宮術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，在圍手術(shù)期采取多種措施對其進行控制，是婦科臨床關(guān)注的重點。研究者發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)患者體內(nèi)雌二醇水平較相同孕周的正常妊娠者明顯降低，而雌二醇促進子宮內(nèi)膜的增殖、修復(fù)的作用已得到公認[6-8]?；袅鳟a(chǎn)清宮術(shù)前使用雌二醇將有助于妊娠物與宮腔的機化粘連帶松解軟化，從而減少妊娠物殘留，避免再次清宮。按筆者臨床經(jīng)驗，術(shù)前可口服戊酸雌二醇片（補佳樂）42片，在3～5 d內(nèi)服用，每日3次。但由于稽留流產(chǎn)胚胎死亡時間長短難以明確，妊娠物的機化粘連的輕重程度也不盡相同，故在清宮術(shù)前口服雌二醇后偶爾會導(dǎo)致個別患者有陰道流血甚至妊娠物自行脫落的現(xiàn)象。本研究觀察組就有2例在清宮術(shù)前出現(xiàn)陰道流血增多超過月經(jīng)量，夜間來院行急診清宮，1例清宮術(shù)前妊娠物自行排出，均退出研究。

傳統(tǒng)清宮術(shù)是盲視下操作，不能明確孕囊的大小、部位、是否有粘連、蛻膜生長狀態(tài)等，術(shù)畢不能肯定是否有妊娠物殘留。為了徹底清宮，往往需要盲目反復(fù)搔刮宮腔壁，同時又難以發(fā)現(xiàn)殘留的妊娠物，增加再次清宮風(fēng)險，這些都將增加宮腔粘連發(fā)生率。Kuzel D等[9-10]認為對稽留流產(chǎn)進行宮腔鏡下清宮，可減少妊娠物殘留，避免再次清宮，預(yù)防宮腔粘連，還可同時檢查宮腔形態(tài)，探尋是否合并宮內(nèi)疾病導(dǎo)致流產(chǎn)（如不全性子宮縱隔、黏膜下肌瘤、宮腔粘連等）。我院采用宮腔鏡下清宮術(shù)，先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)和深度、孕囊形態(tài)大小和附著部位以及蛻膜發(fā)育情況，再針對性地吸出孕囊并清除蛻膜，最后再次宮腔鏡檢查以確保宮內(nèi)無妊娠物殘留。自此以后，我院稽留流產(chǎn)清宮后妊娠物殘留發(fā)生極其少見，本研究兩組病例均無一例發(fā)生。本項研究還觀察到，對照組中機化粘連嚴重的稽留流產(chǎn)需要多次吸宮才能完全清除妊娠物，觀察組術(shù)前服用戊酸雌二醇片軟化粘連，吸宮次數(shù)有所減少。但本研究并未觀察到觀察組與對照組之間的吸宮次數(shù)存在顯著性差異，可能是由于本研究樣本量有限，未能將伴隨嚴重機化粘連者進行分層研究所致。

清宮術(shù)后補充雌孕激素周期治療能促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，減少陰道流血時間，從而減少術(shù)后感染，進而減少宮腔粘連，這一療法已廣為人們接受[7]。臨床實際應(yīng)用中有多種雌孕激素周期治療用法，其基本方案是小劑量雌二醇結(jié)合孕激素使用，如戊酸雌二醇1 mg，bid，21 d，最后5 d加用甲羥孕酮4 mg，bid。此種方案能到達滿意效果，但服藥方法煩瑣，易致漏服錯服。本研究中，觀察組患者采用戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮片（克齡蒙）1片，qd，共21 d，其中第1～11天服用白色糖衣片、第12～21天服用淺橙紅色糖衣片?；颊咧恍璋此幤钒b順序所示，每天服用1片，即可完成周期治療，簡單易行。雌二醇能促進子宮內(nèi)膜再生，分化出功能層，覆蓋術(shù)后創(chuàng)面，減少術(shù)后陰道流血；環(huán)丙孕酮具有孕酮的生物學(xué)活性，能促使增生期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，有利于月經(jīng)按期恢復(fù)，維持正常月經(jīng)量。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后陰道流血平均3.2 d即結(jié)束，而對照組達5.4 d；在術(shù)后14 d進行超聲檢查，觀察組子宮內(nèi)膜厚度達到約8 mm，而對照組僅約5 mm；術(shù)后3個月內(nèi)，觀察組患者57例中僅發(fā)生宮腔粘連2例（3.5%），而對照組患者60例中發(fā)生9例（15%）。上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但在宮腔粘連嚴重程度方面，由于樣本較小，兩組患者未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，本研究中兩組患者均未發(fā)生清宮術(shù)后宮內(nèi)妊娠物殘留，均未出現(xiàn)重度宮腔粘連的病例，但觀察組患者各項指標更優(yōu)。這提示宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合雌孕激素對預(yù)防稽留流產(chǎn)患者術(shù)后宮腔粘連有效。由于本文納入樣本量有限，本研究結(jié)論還有待擴大樣本進行臨床研究以進一步證實。

參考文獻

[ 1 ] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2013：49-50.

[ 2 ] MARKUS W，HANS B，ROBERT KP. Adhesions after abdominal，pelvic and intra-uterine surgery and their prevention[J]. Gynecol Surg，2012，9（4）：465-466.

[ 3 ] 徐麗娜， 王藹明， 夏松云，等. 雌、孕激素水平與稽留流產(chǎn)的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)刊，2015， 50（11）：51-54.

[ 4 ] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會.宮腔粘連臨床診療中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（12）：881-887.

[ 5 ] SONEK J， NICOLAIDES K. Additional first-trimester ultrasound markers[J]. Clin Lab Med，2010，30（3）：573- 592.

[ 6 ] 趙曉苗，楊冬梓. 雌激素在生殖內(nèi)分泌疾病的臨床應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010， 26（9）：643-645.

[ 7 ] 蘇愛芳，卜霄.雌孕激素序貫療法在稽留流產(chǎn)刮宮術(shù)后的臨床應(yīng)用研究[J].中國計劃生育雜志，2013，21（11）：744-745.

[ 8 ] 陶艷玲，徐鑫，甄學(xué)慧.稽留流產(chǎn)清宮后即時應(yīng)用屈螺酮炔雌醇片的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2013，28（31）：5211-5212.

[ 9 ] KUZEL D，HORAK P，HRAZDIROVA L，et al. “See and treat” hysteroscopy after missed abortion[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol，2011，20（1）：14-17.

[10] KUZEL D，TOTH D，CINDR J，et al. Minimally invasive and hysteroscopic diagnosis and treatment of patients after organ transplantation[J]. J Obstet Gynaecol Res，2010，35（2）：339-345.

（收稿日期：2017-02-14 修回日期：2017-06-19）

（編輯：段思怡）