葉　華, 趙志芳

(1. 上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海, 200122; 2. 上海市第二人民醫(yī)院, 上海, 200010)

壓瘡屬于常見的健康問題，長期臥床的老年人翻身困難、皮膚衰退，屬于壓瘡發(fā)生的高風險人群。壓瘡的發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，而且加重了家庭的經(jīng)濟負擔，較嚴重者還會出現(xiàn)感染甚至死亡[1]。近年來院外壓瘡的發(fā)生率并未隨著醫(yī)療保險的普及和經(jīng)濟狀況的好轉(zhuǎn)而降低，主要由于長期臥床老年人居家照顧者缺乏對壓瘡的預防和認知。據(jù)統(tǒng)計[2], 居家臥床患者壓瘡的發(fā)生率為20%～50%。因此，提高長期臥床老年人照顧者的壓瘡護理能力對于預防壓瘡的發(fā)生十分重要。本研究選取2017年1—12月選取出院后需要居家照顧的長期臥床老年人96例為研究對象，分析社區(qū)-家庭一體化護理的實施效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

96例長期臥床的老年患者，納入標準: 年齡60歲以上; Braden 評分≤16分，但未出現(xiàn)壓瘡者; 臥床時間在1個月以上; 生命體征穩(wěn)定; 有長期照顧者，且文化程度在小學以上，具有一定的認知能力，愿意配合研究; 每周照顧患者時間≥40 h; 居住于本社區(qū)。排除標準: 出院后3個月內(nèi)死亡或可自由活動; 糖尿病、嚴重營養(yǎng)不良、腫瘤晚期惡病質(zhì); 長期使用激素者; 嚴重的肺、肝、腎、心血管系統(tǒng)疾病者; 照顧者為護工; 有醫(yī)學、護理背景的照顧者。采用信封法隨機等分為2組各48例。對照組男25例，女23例，年齡(68.43±7.25)歲，Braden評分(10.85±1.21)分; 照顧者文化程度: 小學23例，初中及高中20例，大專及以上5例。觀察組男26例，女22例，年齡(67.25±7.13)歲, Braden評分(10.62±1.17)分; 照顧者文化程度: 小學23例，初中及高中20例，大專及以上5例。2組患者及照顧者的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

2組患者在以往住院期間接受的護理及壓瘡健康教育、行為和技能指導基本均衡，對照組居家護理期間不進行干預，由照顧者為患者提供相關(guān)生活護理，如有疑問可聯(lián)系醫(yī)院或社區(qū)服務(wù)中心。觀察組出院后采取社區(qū)-家庭一體化護理。

1.2.1成立社區(qū)壓瘡隨訪小組: 由社區(qū)服務(wù)中心成立本社區(qū)的壓瘡隨訪小組，共8人，設(shè)置1名小組長。成員有具備2年以上工作經(jīng)驗、專業(yè)知識過硬、溝通能力良好、責任心強的護士組成。每位成員負責6～7名居家老年壓瘡高?；颊?。幫助患者建立壓瘡隨訪檔案(姓名、性別、年齡、主要診斷、住址、聯(lián)系方式以及皮膚狀況等)，在規(guī)定的時間內(nèi)對患者及其照顧者進行家庭訪視、電話隨訪，評估壓瘡發(fā)生的風險，進行相關(guān)健康教育、行為指導以及技能的強化。于患者剛出院后的2～3 d家庭隨訪1次, 1個月內(nèi)每周隨訪1次(家庭訪視與電話間隔進行), 1個月后每2周隨訪1次(家庭訪視與電話間隔進行)，對于壓瘡風險較高的患者可根據(jù)實際情況縮短隨訪時間。

1.2.2社區(qū)-家庭一體化護理的內(nèi)容: ① 壓瘡風險的評估: 采用國際通用的《Braden壓瘡風險評估表》進行評估，并將評估表發(fā)放給照顧者，以便于其對患者風險狀況的掌握。該評估表包括活動能力、感知能力、潮濕程度、移動能力、摩擦力和剪切力、營養(yǎng)攝取能力[3]。分為高度危險(≤12分)、中度危險(>12～14分)、輕度危險(>14～16分), 告知患者及其家屬有發(fā)生壓瘡的可能，引起重視。對低?；颊呖?周評估、監(jiān)控1次。中?；颊吲c患者照顧者一起制定預防方案并監(jiān)督實施, 2周評估、監(jiān)控1次。高?；颊咛顚憽秹函徃呶\通知單》，每周進行評估，動態(tài)實施預防性護理措施。② 知信行指導: 結(jié)合宣傳資料講解壓瘡的機制、壓瘡各期表現(xiàn)、好發(fā)部位(以圖示法對壓瘡法部位進行標注，引導照顧者自行發(fā)現(xiàn)較容易發(fā)生壓瘡的部位和原因[4])、危害等，讓照顧者知曉皮膚護理方法、預防措施、傷口護理方法等。采用示范、演示、播放視頻等方法的方式明確翻身的操作方法、體位的擺放、環(huán)境的護理、營養(yǎng)干預、被動活動肢體和注意事項等，針對照顧者的掌握情況進行指導和糾正。告知照顧者可采用軟枕、氣墊床、體表支撐物等輔助用具，有條件的家庭可使用透明貼來緩解患者局部皮膚受壓情況。將知信行的相關(guān)資料拷貝給照顧者，方便學習。③ 居家壓瘡預防指導卡片: 設(shè)計的圖文并茂、簡單易懂的指導卡片，卡片內(nèi)有壓瘡好發(fā)部位、預防措施、操作方法、注意事項、翻身方法以及飲食臥位指導等，告知照顧者可將指導卡片放置于床頭等比較明顯的位置，以起到警示的效果。④ 開展微信(公眾號)、電話、郵箱咨詢，定人管理，每周發(fā)放壓瘡預防咨詢，同時方便照顧者咨詢。

1.3　觀察指標

照顧者的壓瘡的知識、技能和行為狀況: 參照周冬梅設(shè)計的相關(guān)問卷[5], 包括知識問卷(共25個條目，均為是否題，答錯0分，答對1分，滿分25分, Cronbach′α 系數(shù)為0.705)、行為問卷(包括營養(yǎng)知識、翻身行為和皮膚管理，共20個條目，每個條目0～3分，總分0～60分, Cronbach′α 系數(shù)為0.712)以及技能問卷(由專人對照顧者對患者的翻身操作正確程度進行評分，滿分100分, CVI指數(shù)為0.882)。Braden評分: 于出院1個月時、2個月時對Braden評分進行評價。壓瘡的發(fā)生率: 隨訪6個月，統(tǒng)計該時間段內(nèi)患者發(fā)生壓瘡的情況，壓瘡的分級及評定標準根據(jù)《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護與治療指南》，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

1.4　統(tǒng)計學處理

2　結(jié)　果

2.1　患者照顧者的壓瘡知識、技能和行為狀況比較

2組患者的照顧者初次調(diào)查時的壓瘡知識、技能和行為評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組照顧者在患者出院2個月后的壓瘡相關(guān)知識、照顧行為及翻身技能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組患者照顧者的壓瘡知識、技能和行為狀況比較　分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2　2組患者的壓瘡發(fā)生情況比較

2組患者出院時的Braden評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 觀察組出院后2個月的Braden評分高于對照組，隨訪6個月壓瘡的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2　2組患者的壓瘡發(fā)生情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

壓瘡是皮膚正常功能發(fā)生組織破損和壞死，以復雜、愈合難為主要臨床特征，患者一旦出現(xiàn)壓瘡不僅花費巨大，而且嚴重者可誘發(fā)感染導致死亡。因此，壓瘡的防控十分重要。運動受限者、老年臥床者以及脊髓受損者是壓瘡的高危人群。研究[6]認為，防止壓瘡的發(fā)生是提高長期臥床患者生命質(zhì)量的重要措施。但就目前而言，壓瘡的有效管理模式多停留在對住院患者的管理上，這些高危人群出院后在接受居家護理的過程中，壓瘡的發(fā)生風險較高。調(diào)查研究[7]發(fā)現(xiàn)，長期臥床老年人的照顧者大多不具備醫(yī)學知識，而且相對文化程度較低，對患者壓瘡預防的護理帶有明顯的盲目性和隨意性。有些患者及其家屬甚至因為擔心壓瘡的發(fā)生而不愿意出院，浪費醫(yī)療資源。研究[8]認為，對長期臥床患者的家屬進行健康教育和遠程指導，可以能夠有效降低壓瘡的發(fā)生率。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是近年來民生關(guān)注的重點，社區(qū)護士在社區(qū)居民健康教育中發(fā)揮了較大的作用。本研究以社區(qū)護士為指導，以長期臥床老年人的照顧者為被教育、被培訓對象，實施社區(qū)-家庭一體化護理。結(jié)果顯示，該護理模式提高了照顧者壓瘡相關(guān)知識、照顧行為及翻身技能評分(P<0.05)。長期臥床老年患者的照顧者對壓瘡認知及護理技能，直接關(guān)系著患者壓瘡的發(fā)生[9]。社區(qū)-家庭一體化護理模式通過組建壓瘡隨訪小組，依靠社區(qū)護士，對長期臥床老年人的照顧者普及壓瘡發(fā)生、發(fā)展、預防的知識，宣傳預防為先的護理理念，提高照顧者對壓瘡的重視，培訓照顧者壓瘡護理技能，糾正認識誤區(qū)，轉(zhuǎn)變照顧行為，使照顧者對壓瘡的認知轉(zhuǎn)化為內(nèi)部信念，改變錯誤的照顧行為[10], 增強了對壓瘡的護理能力。本研究結(jié)果還顯示，社區(qū)-家庭一體化護理能夠降低長期臥床老年人壓瘡發(fā)生的風險，降低壓瘡發(fā)生率(P<0.05)。社區(qū)-家庭一體化護理模式要求患者出院的1周內(nèi)由社區(qū)護士進行隨訪，強化壓瘡相關(guān)知識、翻身技能及正確的照顧行為。通過示范、演示等技能培訓，充分調(diào)動患者社會支持者的積極性，發(fā)揮對患者的支持作用，降低了壓瘡風險，減少了壓瘡的發(fā)生。社區(qū)護士與患者家屬是一種合作關(guān)系，家屬在遇到護理問題時可直接咨詢責任護士，這樣對于及時處理壓瘡的情況，防范風險也有積極意義。

綜上所述，社區(qū)-家庭一體化護理能夠提高長期臥床老年人照顧者的壓瘡護理能力，降低壓瘡發(fā)生風險。