梁友君　褚立君　龍先銘

開胸手術作為引起機體較大創(chuàng)傷手術形式之一，其在術中的創(chuàng)傷和術后的劇烈疼痛可以導致患者圍手術期機體的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[1-2]。然而，全身炎癥反應又是誘發(fā)患者多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的基礎，而圍手術期有效的鎮(zhèn)痛不僅是減輕患者術后疼痛及降低術后心血管及肺部并發(fā)癥的關鍵，也是使炎性反應減輕，促進患者康復的手段[4-5]。因此，對于開胸手術不同的麻醉方式和術后鎮(zhèn)痛的選擇將直接影響患者術后并發(fā)癥、炎性反應及血流動力學的改變[6]。本研究旨在對超聲引導下連續(xù)性胸椎旁神經阻滯(continuous thoracic paravertebral block，CTPVB)復合全麻方案對開胸手術炎性反應及血流動力學的影響進行評價，進而客觀的論證胸椎旁神經阻滯的麻醉有效性。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年3月至2017年12月欽州市第一人民醫(yī)院收治的138例擬行開胸手術患者，年齡45～69歲，身體質量指數(body mass index，BMI)＜25 kg/m2，體重55～82 kg。依據隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組69例。觀察組采用超聲引導下CTPVB復合全麻方案，對照組采用全身麻醉方案。觀察組中男性44例，女性25例；年齡45～69歲，平均年齡(58.2±4.3)歲。對照組中男性45例，女性24例；年齡46～65歲，平均年齡(57.8±4.8)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2　納入與排除標準

(1)納入標準：①無長期服用安定類藥物、抗交感神經藥及抗精神病藥物史；②無嚴重中樞神經系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病和代謝及內分泌疾?。虎蹮o穿刺部位感染及脊柱畸形的需開胸手術；④對開胸手術知情同意。

(2)排除標準：①雙測開胸手術者；②有嚴重心、肝、肺、腎功能不全疾患；③腫瘤患者、穿刺部位有瘢痕感染和凝血酶異常者；④有手術史以及脊椎畸形者。

1.3　儀器材料與藥物

(1)儀器材料。采用M2430型便攜式超聲診斷儀(美國安捷倫科技有限公司)；WY-3型電子鎮(zhèn)痛泵[揚州市五洋醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(準)字2008第3540060]。Mallinckrodt，39F型雙腔支氣管導管(美國泰科公司；國食藥監(jiān)械(進)字2012第3461311)。

(2)藥物。羅庫溴胺(國藥準字號2009318，浙江仙琚制藥股份有限公司)，咪噠唑侖(批號SH008，上海羅氏制藥公司)，依托咪酯(國藥準字號H32022992，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，芬太尼(國藥準字號H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限公司)；苯磺順阿曲庫胺(國藥準字號H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，瑞芬太尼(國藥準字號H20143314，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、丙泊酚(國藥準字號J20080023，Fresenius Kabi AB，瑞典)、托烷司瓊(國藥準字號H20041547，北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司)、羅哌卡因(國藥準字號H20050325，廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司)。

1.4　麻醉方法

(1)兩組患者入院后均行常規(guī)檢測，檢測內容包括心電圖、血氧飽和度、右側靜脈穿刺置管檢查中心靜脈壓，術后對橈動脈進行穿刺并行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

(2)對照組麻醉方案。進行全身麻醉，給予羅庫溴胺0.6 mg/kg，咪噠唑侖0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，繼而將Mallinckrodt，39F型雙腔支氣管導管順利插入，術中靶控輸注苯磺順阿曲庫胺，瑞芬太尼和丙泊酚，通過腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)對麻醉深度進行檢測，使麻醉深度值維持在40～60，利用鎮(zhèn)痛泵采用間斷患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)：輸注芬太尼10 μg/ml+托烷司瓊0.1 mg/ml，100 ml，最大劑量為2 ml/h。PCA劑量0.5 ml／次，時間15 min。

(3)觀察組麻醉方案。患者側臥位，手術測朝上，弓背屈曲，在M2430型便攜式超聲診斷儀引導下行CTPVB復合全麻方案，在超聲探頭7 Mz頻率引導下，將穿刺點設為手術測T4棘突下緣旁開2.5～3 cm處，穿刺置管下椎旁間隙，對探頭位置調整，將穿刺針位置通過超聲下進行實時觀察調整，順序穿過皮膚、肋間外肌、肋間內膜抵達椎旁間隙，注入15 ml 0.375%羅哌卡因，隨著藥液在胸膜外進行擴散，胸膜被推移向下、向腹側，硬膜外導管通過穿刺針向椎旁間隙設置，置管的深度為2～3 cm。固定導管后對麻醉平面進行檢測，麻醉椎管內神經阻滯的范圍為T4～T8節(jié)段，全麻誘導，方法同對照組，術后進行CTPVB鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵成分為0.25%羅哌卡因200 ml，4 ml/h持續(xù)硬膜外輸注，單次劑量為1 ml，時間鎖定30 min。

(4)術后處理[16]。術后給予靜脈鎮(zhèn)痛處理，打開WY-3型電子鎮(zhèn)痛泵的左右耳夾，接上藥盒與延長管，排氣后開始運行。鎮(zhèn)痛藥物選擇芬太尼8～10 μg/kg用生理鹽水稀釋至100 ml，設定負荷量為2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.5　觀察指標

ELISA方法檢測并比較兩組患者術后48 h血漿炎性因子白介素6和白介素10(interleukin，IL-6、IL-10)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平變化；以及術后進行視覺模擬評分，觀察術后12 h、24 h和48 h視覺模擬評分(VAS)；比較兩組患者手術室靜息時(T0)、CTPVB復合全麻給藥15 min后(T1)、誘導插管后(T2)、切皮后5 min(T3)及拔管前(T4)各時間點平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)，研究其對血流動力學MAP和HR的影響。VAS評分標準：0分為無痛，10分為劇痛[7-8]。

表1　兩組患者開胸手術前后炎性因子水平比較

表1　兩組患者開胸手術前后炎性因子水平比較

注：表中IL-6為白細胞介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-10為白細胞介素-10。

組別　例數　IL-6(pg/ml)　TNF-α(ng/ml)　IL-10(pg/ml)術前　術后48 h　術前　術后48 h　術前　術后48 h對照組　69　64.3±9.1　170.5±3.5　1.2±0.1　2.2±0.1　30.7±7.5　75.8±4.2觀察組　69　65.2±8.6　150.4±7.3　1.2±0.2　1.4±0.1　31.5±6.5　175.3±4.5 t值　0.5971　15.95　0.0000　46.99　0.6696　134.3 P值　0.5514?。?.0001　1.0000?。?.001　0.5043?。?.0001

表3　兩組患者不同時間血流動力學比較

表3　兩組患者不同時間血流動力學比較

注：表中MAP為平均動脈壓；HR為心率；T0為手術室靜息時，T1為全麻給藥15 min后，T2為誘導插管后，T3為切皮后5 min，T4為拔管前。

組別　例數　MAP(mmmHg)t值　P值T0　T2　T3　T4　T0　T2　T3　T4 t值　P值　HR(次/min)對照組　69　90±8　108±7　106±6　105±8　2.67　0.008　76±11　86±7　89±10　92±8　3.86　0.000觀察組　69　89±10　91±10　91±7　90±8　0.66　0.4902　75±12　74±9　73±11　76±8　1.16　0.341 t值　-　11.57　13.51　11.01　-　8.74　8.94　11.75 P值　-　0.000　0.000　0.000　-　0.000　0.000　0.000

1.6　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據統(tǒng)計與處理，計量資料比較用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　兩組患者術后炎性因子水平比較

兩組患者開胸手術前血清中IL-6、TNF-α和IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，術后48 h兩組患者的炎性因子水平均明顯上升，且觀察組血清中炎性因子IL-6和TNF-α水平明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=15.95，t=46.99；P＜0.05)；IL-10則在術后觀察組明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=134.3，P＜0.05)，見表1。

2.2　兩組患者術后VAS評分比較

觀察組開胸手術后2 h、12 h、24 h和48 h各時段咳嗽時鎮(zhèn)痛效果VAS評分顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=13.91，t=17.1，t=2.321，t=9.231；P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者開胸手術后不同時間咳嗽時鎮(zhèn)痛效果比較

表2　兩組患者開胸手術后不同時間咳嗽時鎮(zhèn)痛效果比較

組別　例數　術后2 h　手術12 h　術后24 h　術后48 h對照組　69　4.8±1.5　6.3±1.3　3.5±1.4　3.3±1.5觀察組　69　2.2±0.4　3.5±0.4　3.1±0.3　1.6±0.3 t值　13.91　17.1　2.321　9.231 P值　0.001　0.001　0.0218　0.001

2.3　兩組患者血流動力學比較

對照組和觀察組患者開胸手術時間和出血量差異均無統(tǒng)計學意義。觀察組MAP和HR在T0、T2、T3、T4時段數值無明顯變化；對照組MAP和HR數值在T2～T4時與T0比較明顯增高，兩組MAP在T0時與T2、T3和T4時段數值比較差異有統(tǒng)計學意義(t=11.57，t=13.51，t=11.01；P＜0.05)；兩組HR在T0時與T2、T3和T4時段數值比較差異有統(tǒng)計學意義(t=8.74，t=8.94，t=11.75，P＜0.05)，見表3。

3　討論

有研究顯示，在既往有心律失常、高血壓和冠心病等病癥的患者中，經過開胸手術后明顯增加了心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。此外由于患者經過開胸手術后，其氣道的分泌物明顯增加，術后患者咳嗽和呼吸因疼痛而不敢用力進行，從而引起呼吸活動不暢，咳嗽無力和通氣障礙而導致肺部不張、肺部感染以及低氧血癥等，低氧血癥可以導致心血管并發(fā)癥的發(fā)生[11]。而術后炎癥因子的增加將導致過度應激，過度應激削弱肌體正常生理貯備，加重炎癥反應，激發(fā)SIRS，因此術后鎮(zhèn)痛將有助于患者康復[12]。

全身麻醉復合硬膜外麻醉是開胸手術較佳麻醉方法，其完善的鎮(zhèn)痛，可以有效改善細胞免疫抑制以及心肌供血，降低應激反應，使得術后肺部感染可以有效的預防，通過硬膜導管進行鎮(zhèn)痛，且麻藥用藥量少，鎮(zhèn)痛有效，術后蘇醒快，但由于胸段胸椎體呈疊瓦狀排列，硬膜外穿刺存在容易穿破硬脊膜，導致圍手術期低血壓，硬膜外感染，硬膜外血腫，神經損傷以及全脊髓麻醉等嚴重的并發(fā)癥[13-14]。椎旁神經阻滯即從椎旁間隙注入局麻藥，使注射部位的單側多個節(jié)段肋間神經被阻滯，與硬膜外麻醉相比，椎間神經阻滯由于只對一側胸壁產生麻醉效果，因此對血流動力學和呼吸影響較小，在胸外手術中受到越來越多的重視[15]。但也有研究認為，作為手術后鎮(zhèn)痛的需求，單次椎旁間隙麻醉注射并不能很好的滿足[16]。本研究主要關注在超聲引導下對穿刺針實時的調整，可以使穿刺針精確抵達胸內筋膜腹側，藥液擴散可以被實時觀察，達到成功率較高的超聲引導下胸椎旁神經阻滯[17]。

超聲引導下CTPVB復合全麻術在開胸手術中優(yōu)點眾多，本研究表明：①相比普通的全身麻醉，超聲引導下CTPVB復合全麻術可以使術后應激反應減輕，適當的應激反應有利于機體應對防御，過度會使身體受到損害，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全麻能更有效的抑制開胸手術患者的應激反應；②血流動力學穩(wěn)定，與全身麻醉方法相比，椎旁神經阻滯可提供與硬膜外相同的鎮(zhèn)痛效果下，圍手術期血流動力學更為穩(wěn)定，血壓心率更平穩(wěn)；③總結術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況發(fā)現，超聲引導下CTPVB復合全麻術顯著減少全麻藥物和鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少了患者阿片類藥物的使用，術后活動早，良好的鎮(zhèn)痛使患者敢于咳嗽咳痰，可以防止術后肺部感染的發(fā)生，有利于患者康復；④超聲引導下CTPVB復合全麻術相對于盲探技術有眾多潛在優(yōu)點，可視化解剖學結構，穿刺針尖，穿刺針軸，導管位置及局部麻醉劑的擴展，能夠更好地縮短操作時間，使阻滯時間延長，麻醉劑量減少，并發(fā)癥發(fā)生率及手術失敗率降低，從而弱化患者的不適感，加快患者痊愈。這些與過去研究報道的超聲引導下胸椎旁神經復合全麻術的優(yōu)點基本一致[18-19]。

有研究報道，如果于胸內筋膜背側注入藥物，呈云霧狀的藥液單純擴散至肋間隙或局限于注射節(jié)段，此時可以有3個節(jié)段感覺阻滯，然而藥物注射到胸內筋膜腹側，藥物則成間隙內線性擴散合并肋間隙擴散，將產生至少5個節(jié)段感覺阻滯[20]。這與本研究術中結果基本一致。以往認為，常規(guī)全身麻醉與硬膜外麻醉是開胸手術患者最佳麻醉方案，發(fā)現上述麻醉方式鎮(zhèn)痛完善，明顯改善心肌供血降低機體應激反應[21-23]。本研究顯示，CTPVB復合全麻術后患者VAS評分明顯低于對照組，并且炎性因子水平明顯低與對照組，同時對血流動力學也無明顯影響，這也最大限度避免了術后對心血管病的影響，降低心血管并發(fā)癥以及肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的不足之處為樣本量相對較少，研究內容尚不夠全面深入，日后需要進一步深入探究超聲引導下CTPVB復合全麻術的優(yōu)點及缺點，為其廣泛應用提供實驗臨床依據。在開胸手術麻醉方案的選擇中，采用超聲引導下CTPVB復合全麻術方案，可優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛效果，明顯改善VAS評分，減輕炎癥反應，促進術后康復，具有較高的臨床應用價值。