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采用劑量遞增模式的調(diào)強放射治療*對局部進展期胸腺瘤的臨床效果觀察

2018-07-12 07:26:24常冬姝邸玉鵬龐海峰康曉黎王穎杰夏廷毅
中國醫(yī)學裝備 2018年7期
關(guān)鍵詞:放射治療腺瘤生存率

常冬姝 李 晶 李 平 任 剛 王 軒 邸玉鵬 龐海峰 陳 曉 康曉黎 王穎杰 夏廷毅

胸腺瘤是前縱隔常見的原發(fā)性腫瘤,起源于胸腺上皮細胞的腫瘤,人群總體發(fā)病率約1.5例/100萬人[1]。胸腺瘤患者的5年生存率約為90%,而胸腺癌患者的5年生存率只有55%[2-7]。手術(shù)為胸腺腫瘤的主要治療方式,切除的完整性是最重要的預后因素,對于無法完全切除的胸腺瘤(R2切除)或者鏡下切緣殘留(R1切除)的患者,術(shù)后放射治療或聯(lián)合治療可提高腫瘤局部控制率及生存率[8-10]。然而,部分胸腺瘤Masaoka分期Ⅲ~Ⅳ期的患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)失去手術(shù)機會,因此探索局部進展期胸腺瘤的非手術(shù)治療方法迫在眉睫。為此,本研究回顧性分析局部進展期胸腺瘤采用劑量遞增模式的調(diào)強放射治療臨床效果,旨在為患者提供一種安全和有效的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2015年11月在空軍總醫(yī)院經(jīng)病理組織學確診的11例局部進展期胸腺患者,其中男性7例,女性4例;年齡31~83歲,中位年齡59歲;胸腺瘤8例,胸腺癌3例;胸腺瘤Masaoka分期Ⅲ期1例,ⅣA期10例;伴有上腔靜脈阻塞綜合征1例,伴有重癥肌無力1例,伴有心包積液5例,伴有胸腔積液3例。臨床有胸痛5例、胸悶憋氣7例、咳嗽咳痰5例。所有患者均采用劑量遞增的調(diào)強放射治療模式,其中三維適形調(diào)強放射治療4例,螺旋斷層調(diào)強放射治療7例。

1.2 儀器設(shè)備

采用ELEKTA Precise醫(yī)用直線加速器(瑞典Elekta公司);ACCURAY TomoTherapy Hi-ART螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(美國Accuray公司)。

1.3 治療方法

患者取仰臥位,熱塑體膜固定體位,自主呼吸下行胸部增強CT掃描定位,掃描范圍為胸廓入口至橫膈,層厚4 mm。圖像經(jīng)網(wǎng)絡傳輸?shù)絏io系統(tǒng)及螺旋斷層調(diào)強放射治療系統(tǒng),醫(yī)生在胸部增強CT圖像上勾畫腫瘤區(qū)及危及器官。腫瘤體積(gross tumor volume,GTV)包括原發(fā)腫瘤、胸膜轉(zhuǎn)移病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶,臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)為GTV+0.5 cm,計劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)為CTV+0.5 cm,勾畫正常雙肺、脊髓、食管、氣管、心臟等危及器官(organ at risk,OAR)。所有患者均采用劑量遞增的調(diào)強放射治療模式,處方劑量分別為50 Gy、60 Gy和70 Gy,15~20次。OAR限量為雙肺V20≤30%,V30≤20%,脊髓max≤40 Gy,心臟V40≤45%,食管V50≤40~50%。

1.4 療效評估

腫瘤局部控制參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)實體瘤近期療效標準評價,分別在治療后第1個月、3個月及6個月胸部增強CT上評價療效;不良反應參照放射治療腫瘤協(xié)作組(radiation therapy oncology group,RTOG)急性放射損傷分級標準評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析,用Kaplan-Meier法計算局部控制率及生存率,Cox模型多因素預后分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

在5例胸痛患者中胸痛完全緩解(complete remission,CR)1例,占20%,胸痛減輕4例,占80%;在7例胸悶憋氣患者中胸悶憋氣CR2例,占28.6%,胸悶憋氣減輕5例,占71.4%;在5例咳嗽咳痰患者中咳嗽咳痰CR1例,占20%,咳嗽咳痰減輕3例,占60%。

2.2 近期療效

治療后1個月無原發(fā)灶CR,部分緩解(partial remission,PR)9例,占81.8%,總有效率(CR+PR)為81.8%;治療后3個月無原發(fā)灶CR,PR為10例,占90.9%,CR+PR為90.9%;治療后6個月原發(fā)灶CR為2例,占18.2%,PR為9例,占81.8%,CR+PR為100%。

2.3 生存率

在11例患者中1年、2年、3年及5年總生存率分別為100%、90.9%、81.8%和81.8%;多因素分析顯示其性別、年齡、KPS評分、腫瘤體積以及兩種調(diào)強放射治療技術(shù)相比,差異均無統(tǒng)計學意義(x2=0.039,x2=0.565,x2=0.008,x2=0.565,x2=0.11;P>0.05)。

2.4 不良反應

所有患者均按計劃完成治療,期間出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ級消化系統(tǒng)反應6例、Ⅰ~Ⅱ級骨髓抑制4例、Ⅰ~Ⅱ級呼吸系統(tǒng)反應3例、Ⅰ級皮膚反應2例;治療后1個月,Ⅰ級消化系統(tǒng)反應5例,I級骨髓抑制3例,Ⅰ~Ⅱ級呼吸系統(tǒng)反應3例,Ⅰ級皮膚反應3例;治療后3個月,Ⅰ級消化系統(tǒng)反應1例,Ⅰ級骨髓抑制1例,Ⅰ~Ⅱ級呼吸系統(tǒng)反應3例,Ⅰ級皮膚反應3例;治療后6個月,Ⅰ~Ⅱ級呼吸系統(tǒng)反應6例,Ⅰ級皮膚反應1例,通過藥物治療癥狀可緩解,見表1。

表1 11例胸腺瘤放射治療不良反應情況(例)

2.5 死因分析

在11例患者中死亡3例,均因胸膜及遠處轉(zhuǎn)移和(或)多器官衰竭死亡,至隨訪時生存病例中有3例出現(xiàn)肝或肺轉(zhuǎn)移,行全身化療中。

3 討論

胸腺瘤是起源于胸腺網(wǎng)狀上皮細胞的腫瘤,多位于前縱隔,生長相對緩慢,具有潛在惡性的胸腺上皮源性腫瘤,通常發(fā)生在40~70歲的成年人,30%~40%的患者無癥狀。當腫瘤增大時會對周圍臟器壓迫,產(chǎn)生胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀,當腫瘤侵犯上腔靜脈、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、食管及心包等結(jié)構(gòu)時,會出現(xiàn)顏面水腫、眼瞼下垂、聲音嘶啞、吞咽困難及心包填塞等癥狀,嚴重的病例有胸骨后疼痛,呼吸困難,胸腔積液,心包積液,合并重癥肌無力者約占30%~50%。

胸腺瘤的Masaoka分期和手術(shù)R0切除是重要預后因素,MasaokaⅠ期胸腺瘤手術(shù)切除率幾乎為100%[11]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南提示,對于無包膜侵犯的Ⅰ期胸腺瘤,手術(shù)R0切除的患者,不論病理分型,無需術(shù)后放射治療,長期隨訪可使患者最大獲益[10]。若切緣陽性的患者需行術(shù)后放射治療。MasaokaⅡ~Ⅲ期可切除的胸腺瘤患者,手術(shù)仍然是主要治療方式[9]。NCCN指南推薦Ⅱ期及以上患者術(shù)后需輔助放射治療,對于完全切除的患者推薦放射治療劑量45~50 Gy,對于鏡下殘留病灶推薦放射治療劑量54 Gy,對于不完全切除和大塊腫瘤殘留的患者推薦放射治療劑量60~70 Gy。為減少正常組織并發(fā)癥和提高腫瘤照射劑量,建議采用三維適形放射治療或調(diào)強放射治療技術(shù)。對于不能手術(shù)治療的胸腺瘤患者、術(shù)前治療后不可切除、R2切除的患者,首選的治療方式是放射治療[12-16]。

傳統(tǒng)放射治療技術(shù)及影像技術(shù)精度差,導致照射面積大,極大增加不良反應,在腫瘤治療上一直是輔助手段。近年來,隨著影像技術(shù)及放射治療技術(shù)的飛速發(fā)展,以圖像引導的現(xiàn)代放射治療技術(shù)廣泛應用于臨床,在提高照射精度的同時,通過放射物理技術(shù)調(diào)控,在不增加正常組織耐受劑量的情況下,可進一步增加腫瘤的照射劑量,更好的控制腫瘤,同時也極大降低放射治療并發(fā)癥的發(fā)生。

現(xiàn)代放射治療已成為多種腫瘤治療的重要手段,在早期非小細胞肺癌、肝癌、胰腺癌以及腎癌的治療方面取得很好的臨床結(jié)果[17-19]。本研究采用劑量遞增模式的調(diào)強放射治療局部進展期胸腺瘤,原發(fā)灶CR率為18.2%、PR率為81.8%,CR+PR率為100%,治療后1年、2年、3年以及5年總生存率為100%、90.9%、81.8%和81.8%,治療期間患者臨床癥狀改善明顯,依從性和耐受性好。出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ級的不良反應經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),隨訪病例未見Ⅲ級以上不良事件。

本研究中死亡病例3例,均出現(xiàn)胸膜及遠處轉(zhuǎn)移,最終合并多器官衰竭死亡。另有3例生存患者,因出現(xiàn)肝或肺轉(zhuǎn)移,行全身化療中。局部胸膜浸潤及遠處轉(zhuǎn)移是胸腺瘤的主要死因,開展多學科聯(lián)合治療,發(fā)揮多學科治療優(yōu)勢,有助于延緩胸腺瘤的病情進展,提高患者生活質(zhì)量和生存率。

本研究為回顧性研究,由于樣本量少,未將失訪患者納入研究,可能導致研究結(jié)果偏移,故需進一步擴大樣本量,并開展多中心的前瞻性臨床對照研究勢在必行。

本研究結(jié)果充分表明,采用現(xiàn)代放射治療技術(shù),劑量遞增模式治療局部進展期胸腺瘤,提高了總生存率,不良反應輕,患者耐受好,為局部進展期胸腺瘤患者提供了一種安全、有效的治療手段,對于無法接受手術(shù)治療的早期胸腺瘤患者無疑是一種好的選擇,值得臨床進一步推廣應用。

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