王蕾　周佳　胡芳　任皓　吉秋霞

[摘要]目的探討微創(chuàng)改良單一切口技術(shù)（rMSIT）制取腭部上皮下結(jié)締組織的臨床效果。

方法選取Miller Ⅰ～Ⅲ度牙齦退縮病人40例，隨機(jī)均分為rMSIT組和TDIT組，各20例，分別采用rMSIT技術(shù)和“trapdoor”技術(shù)從腭部制備上皮下結(jié)締組織。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛和術(shù)區(qū)切口愈合情況。

結(jié)果rMSIT組總手術(shù)時(shí)間少于TDIT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.55，P<0.05）。兩組術(shù)區(qū)疼痛程度比較差異無顯著性（P>0.05）。術(shù)后1周rMSIT組切口愈合優(yōu)于TDIT組（Z=2.28，P<0.05）。

結(jié)論rMSIT手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，病人的疼痛及不適感輕，能保證良好的早期組織愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]最小侵入性外科手術(shù)；結(jié)締組織；移植；牙齦退縮

[中圖分類號(hào)]R781.44

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)] 20965532（2018）02015205

上皮下結(jié)締組織移植（SCTG）是治療牙齦退縮的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，有助于降低牙本質(zhì)敏感性 [2]，改善牙齦生物型、增加角化齦的寬度[35]，是重建牙周軟組

織正常解剖結(jié)構(gòu)的最常用方法[6]。此外，移植組織可在根分叉病變區(qū)作為屏障膜阻止上皮細(xì)胞的長入，促進(jìn)牙周組織再生，亦可刺激成骨細(xì)胞活躍[7]。然而，腭部上皮下結(jié)締組織的制取是該技術(shù)的難點(diǎn)。近年來，隨著牙周手術(shù)的成熟和微創(chuàng)理念的推廣，微創(chuàng)牙周手術(shù)得到不斷發(fā)展，并逐漸顯示出軟組織創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和發(fā)病率低的優(yōu)勢(shì)[810]。腭部上皮下結(jié)締組織的制取方式也從最初的“trapdoor”技術(shù)（TDIT）[11]逐漸發(fā)展到單一切口技術(shù)（SIT）[12]。本文應(yīng)用微創(chuàng)改良單一切口技術(shù)（rMSIT）制備上皮下結(jié)締組織，并與傳統(tǒng)TDIT的手術(shù)時(shí)間、病人術(shù)后疼痛程度、術(shù)區(qū)切口愈合情況等進(jìn)行比較，旨在評(píng)價(jià)rMSIT的臨床推廣價(jià)值和應(yīng)用前景。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇在我科治療的Miller Ⅰ～Ⅲ度牙齦退縮病人40例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為rMSIT組和TDIT組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～65歲；②參照第3版《牙周病學(xué)》診斷為Miller Ⅰ～Ⅲ度牙齦退縮[13]，硬腭單側(cè)取瓣范圍≥3個(gè)牙位；③全口基礎(chǔ)治療后，PD≤3 mm，BOP（+）<10%；④病人了解手術(shù)操作步驟，簽署牙周手術(shù)知情同意書，自愿行手術(shù)治療并參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸煙者；②治療期間口服抗凝藥物或有凝血障礙者；③糖尿病病人[14]；④體弱體虛、精神異常者。兩組病人性別和年齡比較差異顯著性（P>0.05）。見表1。

1.2腭部上皮下結(jié)締組織的制取

兩組上腭結(jié)締組織瓣均由同一位技術(shù)熟練的牙周醫(yī)師進(jìn)行制取，術(shù)前對(duì)受區(qū)治療牙進(jìn)行齦下刮治和根面平整，并用EDTA處理裸露根面；上腭供區(qū)對(duì)應(yīng)牙齒亦進(jìn)行齦上潔治和齦下刮治。

1.2.1TDIT組采用“trapdoor”技術(shù)[11]。在尖牙至第一磨牙的硬腭、距離齦緣2～3 mm處做一平行齦緣和兩個(gè)垂直齦緣的切口，深達(dá)黏膜下，形成矩形切口，蒂在腭部中線方向；從黏膜下行銳性分離，掀開矩形黏膜瓣，切取下方結(jié)締組織，并用骨膜剝離器完整剝離結(jié)締組織。兩個(gè)垂直切口采用傳統(tǒng)的間斷縫合，而水平切口采用交叉懸吊縫合。

1.2.2rMSIT組采用rMSIT。①用15c號(hào)或15號(hào)刀片在距齦緣2～3 mm處硬腭做一平行齦緣切口，刀刃角度與骨面呈90°，深約1 mm，長度取決于所需移植物的大?。▓D1a）。②沿水平切口，將刀刃與腭部組織平行，銳性分離上皮及其下方結(jié)締組織。操作中需控制刀片的位置，防止上皮穿孔（圖1b）。③沿第一步水平方向做切口，刀刃仍呈90°并深達(dá)骨面；用組織鑷仔細(xì)夾持移植組織，使用普通骨膜剝離器將帶骨膜的上皮下結(jié)締組織與骨面分離（圖1c）。④在夾持的移植組織近中端做一個(gè)垂直切口，深達(dá)骨面，銳性分離移植組織與近中結(jié)締組織。⑤在移植組織的遠(yuǎn)中端做一個(gè)深達(dá)骨面的垂直切口，銳性分離組織。⑥在移植組織根部做一水平切口，深達(dá)骨面，完整分離出需移植于受區(qū)的上皮下結(jié)締組織。術(shù)區(qū)切口采用交叉懸吊縫合（圖1e）。兩組制備的腭部上皮下結(jié)締組織暫時(shí)放置于鹽水紗布中，保持濕潤；移植前去除多余脂肪組織，并修整成合適大?。▓D1d）。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1手術(shù)時(shí)間分別記錄兩組移植物制取時(shí)間、縫合時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間。

1.3.2口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）[15]評(píng)分用于評(píng)價(jià)病人術(shù)后疼痛情況。VRS由簡(jiǎn)單的形容疼痛的字詞組成，分為1～5級(jí)，每增加1級(jí)即增加1分：1，輕微的疼痛（1分）；2，引起不適感的疼痛（2分）；3，具有窘迫感的疼痛（3分）；4，嚴(yán)重的疼痛（4分）；5，劇烈的疼痛（5分）。病人選擇一個(gè)最合適形容術(shù)后疼痛程度的字詞，并記錄其相應(yīng)評(píng)分。

1.3.3早期愈合指數(shù)（EHI）[16]用于評(píng)價(jià)腭部組織術(shù)后愈合情況。EHI分為5個(gè)等級(jí)，分別用1～5表示：1，完整皮瓣封閉無纖維滲出；2，完整皮瓣封閉線性纖維滲出；3，完整皮瓣封閉塊狀纖維滲出；4，不完全皮瓣封閉部分組織壞死；5，不完全皮瓣封閉組織完全壞死。觀察兩組病人術(shù)后1周EHI。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料結(jié)果用[AKx-D]±s形式表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間比較

rMSIT組移植物制取時(shí)間與TDIT組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但其術(shù)區(qū)縫合時(shí)間顯著短于TDIT組（Z=5.31，P<0.05），總手術(shù)時(shí)間也短于TDIT組（t=4.55，P<0.05）。見表2。

2.2兩組術(shù)后VRS評(píng)分比較

rMSIT組和TDIT組VRS評(píng)分比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表3。

2.3兩組EHI比較

rMSIT組EHI大于TDIT組，差異有顯著意義（Z=2.28，P<0.05）。見表3、圖1f。

3討論

rMSIT在硬腭只產(chǎn)生一個(gè)水平切口，無破壞血供的垂直切口，能夠明顯減輕病人的術(shù)后不適及瘢痕[17]。TDIT組采用的“trapdoor”技術(shù)[11]是通過一個(gè)矩形切口制取合適大小的上皮下結(jié)締組織，術(shù)中可掀起整個(gè)矩形黏膜瓣，暴露術(shù)野大，便于制取下方的結(jié)締組織；翻開的黏膜瓣可形成完全關(guān)閉，利于愈合。然而，“trapdoor”技術(shù)比rMSIT需多做兩個(gè)垂直切口，能夠中斷黏膜瓣的部分血供，增加黏a：在上腭做單一切口；b：銳性分離上皮及其下結(jié)締組織；c：用骨膜剝離器自骨面掀起結(jié)締組織；d：切取結(jié)締組織；e：受區(qū)切口采用交叉懸吊縫合；f：術(shù)后1周組織愈合情況。

膜瓣感染和壞死的風(fēng)險(xiǎn)[18]。應(yīng)用“trapdoor”技術(shù)制備的帶上皮的結(jié)締組織，能與牙齦退縮區(qū)組織達(dá)到平整連接[1920]。但因腭部咀嚼黏膜硬度大、伸展性差，應(yīng)用“trapdoor”技術(shù)制備上皮下結(jié)締組織時(shí)，在腭部能產(chǎn)生無上皮覆蓋區(qū)域，術(shù)區(qū)愈合效果差，并會(huì)增加病人的不適感[2122]。

微創(chuàng)治療不僅能最大限度地減少創(chuàng)傷，而且能取得滿意的治療效果。SIT由HRZELER等[12]首次提出，KUMAR等[23]對(duì)手術(shù)操作步驟和器械進(jìn)行了改良。該方法在腭部距離齦緣2 mm處做一平行于齦緣的切口，由此單一切口平行進(jìn)入進(jìn)行銳性分離，應(yīng)用骨膜剝離器將結(jié)締組織從骨面完整剝離，再應(yīng)用特殊的Barraquer刀和AVS刀切取合適大小的結(jié)締組織，最后采用間斷縫合關(guān)閉切口。而rMSIT在微創(chuàng)SIT基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)操作步驟，使手術(shù)過程條理清晰、簡(jiǎn)便易行。不同于KUMAR等[23]使用的特殊牙周器械，rMSIT術(shù)中僅應(yīng)用普通的牙周探針、骨膜剝離器和牙周手術(shù)常用的15c號(hào)或15號(hào)刀片，便于臨床推廣。

本文研究結(jié)果顯示，rMSIT組手術(shù)時(shí)間少于TDIT組，尤其是術(shù)區(qū)縫合時(shí)間明顯縮短。究其原因，TDIT組需用間斷縫合關(guān)閉3個(gè)切口，rMSIT組僅采用交叉懸吊縫合關(guān)閉一個(gè)水平切口，操作簡(jiǎn)便，花費(fèi)時(shí)間更少。疼痛是臨床常見癥狀，對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估是一項(xiàng)基本而又復(fù)雜的工作，術(shù)后疼痛評(píng)估更合理、病人配合度更高、最適宜于本項(xiàng)研究的方法是VRS[24]。VRS操作簡(jiǎn)單，適用于臨床上簡(jiǎn)單的定量評(píng)測(cè)疼痛程度及觀察療效。本文結(jié)果表明，rMSIT組病人術(shù)后疼痛程度相對(duì)較輕，但與TDIT組比較差異無顯著性。究其原因，rMSIT組采用交叉懸吊縫合，線結(jié)位于牙齒頰側(cè)，能適當(dāng)減少腭部術(shù)區(qū)絲線對(duì)切口的摩擦刺激，減少病人術(shù)區(qū)疼痛和不適感。

EHI[16]是用于評(píng)價(jià)術(shù)區(qū)組織初期愈合情況的指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，rMSIT組組織愈合明顯優(yōu)于TDIT組，這與國外相關(guān)研究結(jié)果相符[14]。其原因可能是：rMSIT組術(shù)區(qū)只有一個(gè)水平切口，對(duì)腭部組織的血供破壞較少，能促進(jìn)術(shù)區(qū)組織的早期愈合[25]。采用交叉懸吊縫合的方式關(guān)閉腭部術(shù)區(qū)切口，縫線需穿過術(shù)區(qū)覆蓋瓣的根部，并在整個(gè)覆蓋瓣表面形成交叉，能使覆蓋瓣張力減小并緊密貼合在骨面。除此之外，線結(jié)位于術(shù)區(qū)牙齒頰側(cè)，能減少線結(jié)上菌斑堆積對(duì)術(shù)區(qū)組織的慢性不良刺激，減少感染的可能性。因此，相較于TDIT組，本文rMSIT組術(shù)區(qū)組織愈合更好。

已有研究表明，自尖牙至第一磨牙中央腭黏膜厚度逐漸減小，組織最薄的是第一磨牙區(qū)，第一磨牙遠(yuǎn)中至第二磨牙組織又逐漸增厚[26]。目前，上腭部從尖牙到第一磨牙區(qū)獲取結(jié)締組織已成為標(biāo)準(zhǔn)的獲取方法[27]。為防止供區(qū)翻起的上皮瓣縫合后發(fā)生脫落或壞死，上皮瓣的厚度至少需0.9 mm[28]；理想的移植組織厚度為1.0～1.5 mm[29]。因此，術(shù)前需測(cè)量病人供區(qū)硬腭組織的厚度，至少應(yīng)為2.0 mm，術(shù)者可在局部阻滯麻醉硬腭組織后用牙周探針測(cè)量組織厚度。

當(dāng)硬腭組織量有限或者受區(qū)的黏膜組織缺損較大情況下，可以采用自體移植組織替代材料用于移植。NAIK等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，使用富血小板血漿聯(lián)合冠向復(fù)位瓣（CAF）可以顯著促進(jìn)軟組織的早期愈合，但并沒有明顯加強(qiáng)CAF治療牙齦退縮的效果。還有研究顯示，富血小板纖維蛋白聯(lián)合CAF治療能促進(jìn)牙齦組織厚度的增加，改善牙齦退縮[31]。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和釉基質(zhì)蛋白聯(lián)合CAF治療能明顯改善附著喪失、增加牙齦退縮深度和寬度，獲得良好的根面覆蓋效果[32]。JAISWAL等[33]研究發(fā)現(xiàn)，釉基質(zhì)蛋白聯(lián)合CAF能顯著增加角化齦寬度，應(yīng)用釉基質(zhì)蛋白可以促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，應(yīng)用rMSIT制備腭部上皮下結(jié)締組織，術(shù)中僅應(yīng)用普通的牙周器械和交叉懸吊縫合方式，使手術(shù)過程既條理又簡(jiǎn)便，既明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減輕病人的疼痛和不適感，又能保證良好的早期組織愈合，具有較大的臨床推廣價(jià)值和應(yīng)用前景。

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