龐磊　國元元　李海龍　房曉旭　吳娜　李長貴

[摘要]目的探討痛風專病門診痛風病人慢性腎臟?。–KD）的檢出率及其危險因素。方法對2016年10月—2017年6月就診于青島大學附屬醫(yī)院痛風專病門診的772例痛風病人進行回顧性分析，統(tǒng)計痛風病人CKD的檢出率，采用Logistic回歸分析影響痛風合并CKD的危險因素。

結果痛風專病門診痛風病人的CKD的檢出率為5.70%。Logistic回歸分析顯示，高血壓、年齡和血尿酸水平與痛風合并CKD獨立相關。痛風合并高血壓組CKD檢出率是無高血壓組的4.88倍（χ2=17.70，P<0.01），痛風合并CKD的檢出率與病人年齡和血尿酸水平呈正相關。

結論痛風專病門診痛風病人CKD檢出率低于流行病學調(diào)查痛風病人CKD的患病率。控制血壓特別是收縮壓和降低血尿酸水平可以預防痛風病人CKD的發(fā)生或延緩CKD的進展。

[關鍵詞]痛風；腎功能不全，慢性；危險因素

[中圖分類號]R589.7

[文獻標志碼]A

[文章編號] 20965532（2018）02013405

慢性腎臟?。–KD）是指由于各種原因引起的腎臟結構和功能障礙，或不明原因的腎小球濾過率（GFR）小于60 mL/min超過3個月。CKD能夠使心血管疾病及終末期腎衰竭的發(fā)生機會增加，導致病人生活質(zhì)量下降，死亡率增加，已成為越來越嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。目前，CKD病因主要有糖尿病腎病、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、痛風性腎病等，痛風已經(jīng)成為導致CKD的一個重要原因。目前國內(nèi)很多醫(yī)院都開設了痛風專病門診，而關于痛風專病門診痛風病人CKD的檢出率及其危險因素的研究相對匱乏。基于此，本研究對青島大學附屬醫(yī)院痛風專病門診痛風病人CKD檢出率及其危險因素進行了統(tǒng)計分析，以期為CKD早期防治提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

回顧性調(diào)查2016年10月—2017年6月就診于青島大學附屬醫(yī)院痛風專病門診的痛風病人772例，其中男752例，女20例；年齡（44.91±14.78）歲；平均痛風病程3年；平均估算的GFR（eGFR）為99.14 mL·min-1·（1.73 m2）-1。

1.2資料采集

通過調(diào)取門診病歷，采集病人基本信息（性別、出生日期、就診日期）、既往史（糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等）以及體質(zhì)指標（身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓）。腰圍為肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑。測量臀圍時，兩腿并攏直立，兩臂自然下垂，皮尺水平放在恥骨聯(lián)合和背后臀大肌最凸處。血壓測量前要求病人至少坐位休息10 min，取其優(yōu)勢臂，使用電子血壓計進行測量。采集病人的空腹血生化指標：空腹血糖（FPG）；腎功能指標，包括血尿素氮（BUN）和血尿酸（UA）；血脂指標，包括總膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）。

1.3診斷標準

痛風的診斷標準參照2015年歐洲風濕病學會對痛風的分類標準建議[2]。采用CKDEPI法計算eGFR[3]，將調(diào)查對象按照eGFR≥60、<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1分為痛風無CKD組（A組）和合并CKD組（B組）。中心性肥胖為腰圍≥90 cm（男），≥85 cm（女）。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28.0 kg/m2為肥胖，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為體質(zhì)量超標，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為體質(zhì)量正常。高尿酸血癥的診斷標準：UA>420 μmol/L（男），>360 μmol/L（女）。高血壓診斷依據(jù)2010年《中國高血壓治療指南》中的診斷標準。血脂異常診斷依據(jù)2007年《中國成人血脂異常防治指南》中的診斷標準。糖尿病診斷依據(jù)2010年《中國2型糖尿病防治指南》中的診斷標準。痛風發(fā)作頻率≤1次/年，定義為偶發(fā)型痛風；>1次/年，定義為頻發(fā)型痛風。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以[AKx-D]±s表示，方差齊者兩組間比較采用單因素方差分析，方差不齊者兩組間比較采用秩和檢驗；非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）（M（QR））表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用卡方檢驗和直接概率法。采用Logistic回歸分析影響痛風合并CKD的危險因素。以P<0.05為差異有顯著意義。

2結果

2.1痛風專病門診痛風病人CKD的檢出率

本研究共調(diào)查痛風病人772例，其中合并CKD病人44例，痛風專病門診痛風病人CKD的檢出率為5.70%。

2.2痛風無CKD與合并CKD組基本特征比較

痛風無CKD與合并CKD組腰臀比、舒張壓、TC、TG、FPG比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），

兩組eGFR、BUN、UA、BMI、收縮壓、年齡、發(fā)病年齡、痛風發(fā)作頻率、痛風病程比較差異均有統(tǒng)計學意義（F=496.91，Z=2.633～10.101，P<0.05）。見表1。

2.3痛風合并CKD危險因素分析

以是否合并CKD為自變量，以FPG、UA、TC、TG、BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、性別、是否有痛風石、是否患糖尿病、是否患高血壓、是否患高脂血癥、痛風發(fā)作頻率、有無中心性肥胖、年齡、初次發(fā)病年齡、患病時間、是否有痛風家族史為自變量，進行Logistic回歸分析顯示，高血壓、年齡和UA與痛風合并CKD獨立相關。見表2。

2.4不同類型痛風病人CKD檢出率的比較

痛風合并高血壓組CKD的檢出率（8.8%）是痛風無高血壓組（1.8%）的4.88倍（χ2=17.70，P<0.01）。>70歲病人的CKD檢出率（44.7%）顯著高于61～70歲者（11.8%）、51～60歲者（7.1%）、41～50歲者（1.2%）和≤40歲者（1.2%）（χ2=17.39～113.05，P<0.01），61～70歲病人的CKD檢出率顯著高于≤40歲和41～50歲病人（χ2=21.14、12.06，P<0.01），51～60歲病人CKD檢出率顯著高于≤40歲者（χ2=10.03，P<0.01）。UA>540 μmol/L的痛風病人CKD檢出率（8.8%）是<420 μmol/L病人（2.8%）的3.14倍（χ2=6.35，P<0.05）。肥胖、體質(zhì)量超標、體質(zhì)量正常痛風病人CKD檢出率分別為3.8%、5.6%和10.9%，體質(zhì)量正常痛風病人CKD檢出率是肥胖痛風病人的2.87倍（χ2=7.899，P<0.05），其余各BMI分組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。痛風合并冠心病組病人CKD檢出率（20.0%）約為無冠心病組病人（5.4%）的4倍（P=0.049）。頻發(fā)型痛風病人CKD檢出率（7.6%）約為偶發(fā)型痛風病人（3.6%）的2.11倍，差異有顯著性（χ2=4.158，P<0.05）。

3討論

本研究選擇于青島大學附屬醫(yī)院痛風專病門診就診的772例痛風病人為研究對象，統(tǒng)計了其CKD檢出率，并分析了影響痛風合并CKD的危險因素。調(diào)查結果顯示，痛風專病門診痛風病人CKD的檢出率為5.70%，高血壓、年齡和UA水平是影響痛風合并CKD的獨立危險因素。

本研究痛風專病門診痛風合并CKD的檢出率為5.70%，不僅明顯低于我國成人CKD的患病率10.8%[4]，也顯著低于流行病學調(diào)查痛風合并CKD的患病率（一項Meta分析結果顯示患病率為24%，美國2007～2008年NHANES數(shù)據(jù)顯示為71%，法國一項研究顯示的是43%，我國臺灣省高雄地區(qū)研究顯示的是50.3%）[58]。痛風是CKD進展的危險因素[9]，痛風專病門診痛風合并CKD檢出率不應該低于我國成人CKD患病率，檢出率低的可能原因為：①本研究統(tǒng)計的是痛風專病門診痛風合并CKD的檢出率，而非患病率，一部分痛風合并CKD病人可能就診于腎內(nèi)科，導致檢出率低于患病率；②本研究中就診于痛風專病門診的病人痛風病程相對較短（60%的病人痛風病程≤5年），非老年人所占比例較高（81%）。本研究結果顯示，痛風病程>10年病人的CKD檢出率約為1年<痛風病程≤5年病人的3倍，60歲及以上痛風病人CKD檢出率是60歲以下病人的8.56倍。

本文結果顯示，高血壓是影響痛風合并CKD的獨立危險因素。本研究痛風病人高血壓的檢出率為55.8%，明顯高于中國正常成人44.7%的高血壓患病率，表明痛風病人比正常人更易患高血壓，痛風是高血壓的誘發(fā)因素[10]。高尿酸血癥是診斷痛風的一個重要依據(jù)，幾乎所有的痛風病人都患有高尿酸血癥。在動物模型中，與正常野生型小鼠相比，雌性自發(fā)高尿酸血癥小鼠血壓明顯升高，給予降尿酸處理后，小鼠血壓會降至正常[11]。在人群中，高血壓是CKD發(fā)生的獨立危險因素[12]。高血壓通過受損的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)將高的體循環(huán)壓力傳遞到腎小球，引起腎小球硬化，導致并加速腎損傷[13]。高血壓通過增加活性氧、炎癥、晚期糖基化終產(chǎn)物并誘發(fā)內(nèi)皮血管功能紊亂等機制導致腎的微血管病變，進而引起CKD[12]。而CKD又會導致水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高和某些舒張血管因子產(chǎn)生不足，從而導致高血壓，高血壓和CKD形成一個惡性循環(huán)[1415]。KOVESDY等[16]研究表明，舒張壓與終末期腎衰竭無關；年齡小于80歲時，終末期腎衰竭的發(fā)病率會隨著收縮壓的升高而線性升高；年齡大于80歲時，只有收縮壓≥22.61 kPa時，終末期腎衰竭的發(fā)病率才會明顯升高，當收縮壓<22.61 kPa時，終末期腎衰竭的發(fā)病率與收縮壓的升高沒有一致性。上述研究結果與本文結果一致，高血壓是影響痛風合并CKD的獨立危險因素。痛風合并高血壓病人CKD檢出率（8.8%）是未合并病人（1.8%）的4.89倍，痛風合并CKD組病人收縮壓顯著高于無CKD組，而兩組舒張壓差異無顯著性。因此，降低痛風病人血壓尤其是收縮壓對延緩CKD的進展具有重要意義。

CKD的檢出率隨著年齡增長而增加，年齡越大，腎單位數(shù)越少，全腎GFR相應下降[17]。但是，到達一定年齡之后，單個腎單位GFR會保持相對恒定，腎小球體積也是如此[18]。在微觀結構上，腎功能下降的組織學征象（腎動脈硬化、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮）均隨年齡增長而增加。在宏觀解剖結構改變中，到中年之前，年齡越大，皮質(zhì)體積越小、髓質(zhì)體積越大，腎囊腫更大、更多[19]。本文結果顯示，年齡是影響痛風合并CKD的獨立危險因素，痛風合并CKD的檢出率與病人年齡呈正相關。所以，應對老年痛風病人進行CKD篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)CKD，預防腎功能損害的發(fā)生和進展。

本研究結果還顯示，UA水平是影響痛風合并CKD的獨立危險因素，UA>540 μmol/L的痛風病人CKD檢出率是UA<420 μmol/L者的3.14倍。UA水平與腎功能喪失呈U型關聯(lián)，高尿酸血癥和低尿酸血癥均會導致腎功能喪失[20]。因此，建議將

痛風合并CKD病人的UA水平降低至360 μmol/L以下[21]，但不能低于120 μmol/L。高尿酸血癥導致CKD的機制可能有以下幾個方面。①在基因層面上，人葡萄糖轉運蛋白9（GLUT9）基因rs734553多態(tài)性與不對稱二甲基精氨酸（ADMA）相互作用，可能決定CKD進展的風險[22]。GLUT9具有轉運尿酸的能力，是一種重要的尿酸轉運體，可以促使人尿酸轉運蛋白1從腎小管管腔吸收尿酸轉運至血液和組織液，其尿酸轉運速率高。而尿酸可以促進ADMA的生成，ADMA可以競爭性結合一氧化氮合酶，進而使一氧化氮合成明顯減少。長期暴露在高尿酸環(huán)境下，ADMA可能是一種會導致腎損害的關鍵分子。②在細胞水平上，高尿酸血癥可以引起腎小球硬化、腎小管損傷和腎纖維化[23]。內(nèi)皮素1（ET1）可引起足細胞損傷，進而導致腎小球硬化，ET1可能會受到尿酸的調(diào)節(jié)。高尿酸血癥在腎小球和腎小管間質(zhì)損傷中的作用也可能通過ET1介導。高尿酸血癥可誘導TGFβ1、ET1等纖維化因子，使成纖維細胞體內(nèi)擴增，進而誘導周細胞和成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化，導致腎纖維化?？扇苄阅蛩峥梢酝ㄟ^Toll樣受體4（TLR4）依賴途徑誘導人近端腎小管上皮細胞形成NALP3炎性小體、caspase1活化、白細胞介素1β表達和細胞間黏附分子1合成，導致天然免疫的激活和近端腎小管上皮細胞促炎性因子的產(chǎn)生[24]。高尿酸血癥還能夠誘導腎小管上皮間充質(zhì)轉化，導致腎小管間質(zhì)纖維化[25]。③在動物水平上，高尿酸血癥會導致自發(fā)高尿酸血癥小鼠模型腎功能不全和腎小球/腎小管病變，給予2周降尿酸處理后，其血肌酐和BUN明顯降低，腎臟炎癥減輕，但腎小管間質(zhì)纖維化沒有改變[11]。④在人體水平上，尿酸水平升高還可引起氧化應激和內(nèi)皮功能障礙，促進腎小球性高血壓的發(fā)展，使腎血管阻力升高和腎血流量減少，引起GFR下降，并最終誘發(fā)CKD[26]。美國全國健康和營養(yǎng)調(diào)查及德國的CKD研究結果均表明，高尿酸血癥的發(fā)病率增加，能夠導致GFR下降[27]。高尿酸血癥可以預測CKD的發(fā)生率和腎功能下降比率，而降低UA水平有助于eGFR的回升[28]，但降低UA水平則可能不會使eGFR<45 mL·min-1·（1.73 m2）-1的個體eGFR回升[29]。

BMI不是預測CKD的一個理想指標，腰臀比能更好地預測CKD的發(fā)生[30]。CKD與身體肌肉質(zhì)量減少有很大關系，由于液體積累和肌肉消瘦在CKD中非常常見，BMI可能不能準確地反映身體脂肪堆積情況，無法將外周性肥胖與中心性肥胖區(qū)分開來，也無法區(qū)分肌肉、骨骼、脂肪和體內(nèi)液體[3132]。相比之下，腰臀比主要反映脂肪在腹部和臀部的分布情況，能更好地反映肥胖，特別是中心性肥胖。本研究結果雖然顯示痛風合并CKD組BMI低于無CKD組，體質(zhì)量正常痛風病人CKD檢出率是肥胖痛風病人的2.87倍，但從腰臀比和中心性肥胖上來看，痛風合并CKD組與無CKD組差異無顯著性，所以不能認為肥胖是CKD的保護性因素。

綜上所述，本研究痛風專病門診痛風病人CKD的檢出率為5.7%，高血壓、年齡和UA水平是痛風合并CKD的危險因素，控制血壓尤其是收縮壓和降低UA水平可以預防痛風病人CKD的發(fā)生或延緩其進展，本研究為痛風專病門診醫(yī)生認識和防治痛風合并CKD提供了依據(jù)。

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