孫妍 馬驍馳 白榮 商慶輝

中圖分類號(hào) R96；R952 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）06-0739-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.05

摘 要 目的：為證實(shí)靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）建立對(duì)于臨床科室護(hù)理人員抗腫瘤藥物（ADs）職業(yè)暴露防護(hù)方面的作用提供參考，并為制訂ADs調(diào)配指南和職業(yè)暴露防護(hù)規(guī)范提供依據(jù)。方法：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和導(dǎo)出實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)等方式調(diào)查和對(duì)比分析我院PIVAS建立前后不同ADs接觸頻率的臨床科室護(hù)理人員（A組為非暴露組，B組為低暴露組，C組為高暴露組）月經(jīng)異常、不良生育結(jié)局、脫發(fā)及血液毒性、肝腎毒性等發(fā)生情況，并采用高效液相色譜法考察PIVAS環(huán)境中ADs[甲氨蝶呤（MTX）和5-氟尿嘧啶（5-FU）]殘留情況。結(jié)果：PIVAS建立前共發(fā)放問(wèn)卷160份，回收有效問(wèn)卷151份，有效回收率為94.38%；PIVAS建立后共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收有效問(wèn)卷144份，有效回收率為96.00%。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，PIVAS建立前，C組受訪者月經(jīng)周期異常、行經(jīng)天數(shù)異常、痛經(jīng)、自然流產(chǎn)、不孕、子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率和脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；C組受訪者上述前6項(xiàng)情況發(fā)生率分別是A組的5.14、6.10、3.81、4.04、6.15、8.08倍。同時(shí)，B組受訪者子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率和脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度也均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；B組受訪者前者發(fā)生率是A組的6.21倍。PIVAS建立后，C組受訪者月經(jīng)周期異常、行經(jīng)天數(shù)異常、痛經(jīng)、自然流產(chǎn)、不孕、子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率和脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度均較建立前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且C組受訪者除脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度仍顯著高于A組外，上述其他指標(biāo)與A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)，B組受訪者子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率和脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度與A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)調(diào)查結(jié)果顯示，PIVAS建立前，C組受訪者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均顯著低于A組，肝功能異常發(fā)生率顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。PIVAS建立后，C組受訪者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和B組受訪者血小板計(jì)數(shù)均較建立前顯著升高，C組受訪者肝功能異常發(fā)生率較建立前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；且C組受訪者上述指標(biāo)與A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組受訪者血小板計(jì)數(shù)甚至已經(jīng)顯著高于A組（P<0.05）。PIVAS環(huán)境中ADs殘留考察結(jié)果顯示，PIVAS環(huán)境中不同物體表面均存在不同程度的MTX和5-FU殘留，ADs殘留量由高至低依次為生物安全柜臺(tái)面、生物安全柜正下方地面、藥筐、傳遞窗門(mén)把手、輸液袋。結(jié)論：ADs接觸頻率較高的臨床科室護(hù)理人員面臨更高的相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)建立PIVAS可以對(duì)臨床科室護(hù)理人員的ADs職業(yè)暴露起到有效的防護(hù)作用，從而降低上述風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，PIVAS環(huán)境中不同物體表面仍存在不同程度的ADs殘留，并存在轉(zhuǎn)運(yùn)出PIVAS的可能，提示仍應(yīng)提高對(duì)PIVAS環(huán)境中ADs殘留引起的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)意識(shí)，需盡快制訂統(tǒng)一的ADs調(diào)配指南和職業(yè)暴露防護(hù)規(guī)范以減少PIVAS和臨床科室護(hù)理人員的相關(guān)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 抗腫瘤藥物；護(hù)理人員；職業(yè)暴露；靜脈用藥調(diào)配中心；防護(hù)作用；調(diào)查

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for confirming the protective effect of the establishment of PIVAS on antineoplastic drugs （ADs） occupational exposure to nursing staff in clinical departments， and to provide the basis for the formulation of ADs dispensing guideline and occupational exposure protection regulations. METHODS： By questionnaire survey and deriving data of lab examination index， the occurrence of abnormal menstruation， bad birth outcome， alopecia， blood toxicity， liver and renal toxicity in nursing staff of clinical departments with different ADs contact frequencies （non-exposure group as group A， low-exposure group as group B， high-exposure group as group C） were investigated and analyzed in our hospital before and after the establishment of PIVAS. The residual of ADs [methotrexate（MTX）and 5-Fluorouracil（5-FU）] in PIVAS environment were investigated by HPLC. RESULTS： A total of 160 questionnaires were sent out before the establishment of PIVAS， and 151 were effectively collected with effective recovery of 94.38%. After the establishment of PIVAS， 150 questionnaires were sent out， and 144 were effectively collected with effective recovery of 96.00%. Questionnaire results showed that the incidence of abnormal menstruation， abnormal menstruation period， dysmenorrhea， spontaneous abortion， infertility and offspring low birth weight， the severity of hair loss in group C were significantly higher than group A， with statistical significance （P<0.05 or P<0.01）. The incidence of above 6 conditions in group C were 5.14， 6.10， 3.81， 4.04， 6.15， 8.08 times higher than in group A. At same time， the incidence of the offspring low birth weight and the severity of hair loss in group B were significantly higher than group A， with statistical significance （P<0.05 or P<0.01）； the incidence of the former in group B was 6.21 times higher than in group A. After the establishment of PIVAS， the incidence of abnormal menstruation， abnormal menstruation period， dysmenorrhea， spontaneous abortion， infertility and offspring low birth weight， the severity of hair loss were decreased significantly in group C， with statistical significance （P<0.05）. The severity of hair loss in group C was significantly higher than group A， and there was no statistical significance in above indexes， compared with group A （P>0.05）. At the same time， there was no statistical significance in the incidence of the offspring low birth weight and the severity of hair loss between group B and A （P>0.05）. Results of lab examination index investigation showed that before the establishment of PIVAS， WBC and PLT of group C were significantly lower than group A， and the incidence of abnormal liver function was significantly higher than group A， with statistical significance （P<0.05 or P<0.01）. After the establishment PIVAS， WBC， PLT and RBC of group C， and PLT of group B were increased significantly compared to before the establishment PIVAS； the incidence of abnormal liver function in group C was decreased significantly compared to before the establishment PIVAS， with statistical significance （P<0.05 or P<0.01）. There was no statistical significance in above indexes between group C and A （P>0.05）， and PLT of group B was even significantly higher than group A （P<0.05）. Results of investigation of ADs residues in PIVAS environment showed that there were different degrees of MTX and 5-FU residue on the surface of different objects. The residues of ADs from high to low were biological safety cabinet worktops， the floor just below biological safety cabinet， transfer box， transfer window and door handle and infusion bags. CONCLUSIONS： Nursing staff of clinical department with high ADs contact frequency face higher relevant health risks. The establishment of PIVAS can effectively protect the ADs occupational exposure of nursing staff in clinical departments， thereby reducing the above risks. At the same time， there are still different degrees of ADs residues on the surface of different objects in the PIVAS environment， and transshipment out of PIVAS is possible. It is suggested that the awareness of protection against occupational exposure risk caused by ADs residues in PIVAS environment should be improved； unified guideline for ADs dispensing and occupational exposure protection regulations should be formulated as soon as possible， so as to reduce occupational exposure risk associated with ADs for nursing staff in PIVAS and clinical departments.

KEYWORDS Antitumor drugs； Nursing staff； Occupational exposure； PIVAS； Protective effect； Investigation

隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和腫瘤發(fā)病率的升高，抗腫瘤藥物（ADs）的種類越來(lái)越豐富，臨床應(yīng)用日益增多。而ADs大多是細(xì)胞毒性藥物，在殺傷和抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常組織細(xì)胞也具有殺傷或抑制作用，由此對(duì)正常人可能具有致畸、致癌、致突變性。ADs可以通過(guò)皮膚、黏膜等途徑進(jìn)入人體內(nèi)，從而不可避免會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康造成不利影響。大量臨床研究表明，長(zhǎng)期、頻繁接觸ADs可因藥物蓄積產(chǎn)生多種健康危害[1-2]，如不良生育結(jié)局、DNA損傷、肝腎損害、脫發(fā)、乏力及皮疹等[3-6]。隨著相關(guān)研究證據(jù)日趨明確，美國(guó)職業(yè)安全和健康管理局（OSHA）制定了有關(guān)接觸ADs的職業(yè)安全防護(hù)措施[7]，許多發(fā)達(dá)國(guó)家均已采用。而我國(guó)在ADs職業(yè)暴露防護(hù)工作開(kāi)展方面起步較晚，部分從業(yè)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、操作不規(guī)范，醫(yī)院管理和培訓(xùn)不到位以及缺少統(tǒng)一、專業(yè)的ADs調(diào)配指南和職業(yè)暴露防護(hù)規(guī)范是產(chǎn)生該方面問(wèn)題的主要原因。醫(yī)院臨床科室護(hù)理人員因工作環(huán)境特殊性，而成為ADs職業(yè)暴露的高危群體；并且，護(hù)理人員多以女性為主，其因生理特殊性更易受到ADs職業(yè)暴露的危害[8]。

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是進(jìn)行靜脈用藥物集中配制的場(chǎng)所，在該中心符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）標(biāo)準(zhǔn)的潔凈間內(nèi)，由受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的藥學(xué)人員、護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行ADs、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液等靜脈輸注藥物的配制。PIVAS是藥學(xué)技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。已有多項(xiàng)研究證實(shí)了PIVAS在促進(jìn)臨床合理用藥、減少用藥錯(cuò)誤、節(jié)約醫(yī)療成本等方面的優(yōu)勢(shì)[9-10]，然而關(guān)于PIVAS對(duì)ADs職業(yè)暴露的防護(hù)作用方面尚缺乏足夠的研究數(shù)據(jù)。

呼倫貝爾市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2013年投資興建PIVAS，從2013年12月底開(kāi)始全院ADs均在PIVAS生物安全柜內(nèi)進(jìn)行配制。本研究通過(guò)調(diào)查和對(duì)比分析我院2011-2016年P(guān)IVAS建立前后不同ADs接觸頻率的臨床科室護(hù)理人員月經(jīng)異常、不良生育結(jié)局、脫發(fā)及血液毒性、肝腎毒性等的發(fā)生情況，并考察PIVAS環(huán)境中ADs[甲氨蝶呤（MTX）和5-氟尿嘧啶（5-FU）]殘留情況，旨在了解PIVAS建立對(duì)于臨床科室護(hù)理人員ADs職業(yè)暴露防護(hù)方面的作用，從而為證實(shí)PIVAS的該方面價(jià)值提供臨床參考資料，同時(shí)也為衛(wèi)生部門(mén)及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制訂統(tǒng)一的ADs調(diào)配指南和職業(yè)暴露防護(hù)規(guī)范提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取我院20個(gè)臨床科室的護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性，從事臨床一線護(hù)理工作；取得護(hù)師及以上執(zhí)業(yè)資格，臨床工作時(shí)間2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙或嗜酒；原發(fā)性肝腎疾病患者及長(zhǎng)期服藥者。

ADs職業(yè)暴露程度與接觸頻率、ADs毒性分級(jí)、暴露時(shí)間等因素相關(guān)。本研究根據(jù)樣本人員的ADs接觸頻率對(duì)其進(jìn)行歸類，共分為3組：非暴露組（A組），包括從未接觸ADs調(diào)配或輸注的臨床科室護(hù)理人員；低暴露組（B組），包括ADs接觸頻率較低的臨床科室（即除腫瘤科、血液科以外）護(hù)理人員；高暴露組（C組），包括ADs接觸頻率較高的腫瘤科、血液科護(hù)理人員。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì) 參考OSHA關(guān)于ADs的職業(yè)防護(hù)要求，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查我院樣本臨床科室護(hù)理人員月經(jīng)異常、不良生育結(jié)局、脫發(fā)等的發(fā)生情況。調(diào)查問(wèn)卷分為兩部分：第一部分為受訪者一般情況，包括科室、年齡、工作年限等；第二部分包括受訪者平均月經(jīng)周期天數(shù)、平均行經(jīng)天數(shù)、是否發(fā)生痛經(jīng)、是否發(fā)生自然流產(chǎn)、是否發(fā)生不孕、初次分娩胎兒體質(zhì)量、脫發(fā)程度等。月經(jīng)異常發(fā)生情況涉及月經(jīng)周期異常（正常月經(jīng)周期為21～35 d）[11]、行經(jīng)天數(shù)異常（正常行經(jīng)天數(shù)為2～7 d）[11]和痛經(jīng)3個(gè)方面。不良生育結(jié)局發(fā)生情況（選取其中曾懷孕或備孕的受訪者進(jìn)行調(diào)查）涉及自然流產(chǎn)（妊娠24周以內(nèi)非人為因素造成的流產(chǎn)[11]，排除人工流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎妊娠、多胎妊娠等）、不孕（1年以上未采取任何避孕措施、性生活正常而無(wú)成功妊娠）[11]和子代低出生體質(zhì)量（新生兒出生體質(zhì)量低于2 500 g）3個(gè)方面[11]。脫發(fā)發(fā)生情況由受訪者自行通過(guò)毛發(fā)牽拉試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將3次牽拉脫發(fā)數(shù)量合并計(jì)算，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果將脫發(fā)程度分為輕度（脫發(fā)數(shù)量少于牽拉數(shù)量的10%）、中度（脫發(fā)數(shù)量為牽拉數(shù)量的10%～30%）和重度（脫發(fā)數(shù)量多于牽拉數(shù)量的30%）[12]。

1.2.2 調(diào)查實(shí)施 采取封閉式問(wèn)卷調(diào)查方式，分別于2013年12月底和2016年12月底對(duì)樣本臨床科室護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，以2011年1月-2013年12月的數(shù)據(jù)作為PIVAS建立前數(shù)據(jù)，以2014年1月-2016年12月的數(shù)據(jù)作為PIVAS建立后數(shù)據(jù)。調(diào)查時(shí)由研究者向各樣本臨床科室護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)介紹填寫(xiě)方法和要求，由護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督，要求受訪者如實(shí)、獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷，填寫(xiě)結(jié)束后由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)回收問(wèn)卷并對(duì)問(wèn)卷的真實(shí)性和完整性進(jìn)行把關(guān)，研究者在統(tǒng)一回收問(wèn)卷時(shí)再進(jìn)一步對(duì)問(wèn)卷的填寫(xiě)情況進(jìn)行逐項(xiàng)核查。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)調(diào)查

分別于2013年12月底和2016年12月底從我院Result-Client數(shù)據(jù)庫(kù)中導(dǎo)出樣本臨床科室護(hù)理人員2013年和2016年的體檢數(shù)據(jù)，建立實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，其中2013年的數(shù)據(jù)作為PIVAS建立前數(shù)據(jù)，2016年的數(shù)據(jù)作為PIVAS建立后數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)主要包括血液指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）]、肝功能指標(biāo)[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）]、腎功能指標(biāo)[血清肌酐（CRE）和血尿素氮（BUN）]，以調(diào)查受訪者血液毒性、肝腎毒性等的發(fā)生情況。血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常參考值為：WBC 3.5×109 L-1～9.5×109 L-1，PLT 125×109 L-1～350×109 L-1，RBC 4.3×1012 L-1～5.8×1012 L-1。肝功能指標(biāo)正常參考值為：ALT 0～34 U/L，AST 6～34 U/L；腎功能指標(biāo)正常參考值為：CRE 70～106 μmol/L，BUN 2.1～7.1 mmol/L；在正常值范圍之外的指標(biāo)被認(rèn)為是肝毒性或腎毒性的陽(yáng)性體征。

1.4 PIVAS環(huán)境中ADs殘留考察

選擇2011-2016年間我院ADs使用量居前2位的MTX和5-FU作為環(huán)境監(jiān)測(cè)標(biāo)志物，于2016年12月底采用高效液相色譜法（HPLC）測(cè)定PIVAS不同物體表面的上述2種標(biāo)志物殘留量。用面積為2 cm×2 cm（以0.03 mol/L NaOH溶液潤(rùn)濕）的濾紙定面積（10 cm×10 cm）擦拭PIVAS生物安全柜臺(tái)面、生物安全柜正下方地面、藥筐、傳遞窗門(mén)把手、輸液袋等物體表面取樣，每個(gè)取樣點(diǎn)共取樣3次（選擇連續(xù)3 d的同一時(shí)間同一地點(diǎn)取樣）。擦拭完畢后將濾紙樣本分別置于50 mL的0.03 mol/L NaOH溶液中水浴超聲（功率：100 W，頻率：20 kHz）60 min，減壓濃縮后以14 000 r/min、半徑3 cm離心5 min。吸取上清液，用甲醇定容至1 mL，并采用Aglient 1200型HPLC儀（美國(guó)安捷倫公司）進(jìn)樣分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，經(jīng)相關(guān)公式[13]計(jì)算得到本研究所需樣本量為133。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 受訪者基本情況 PIVAS建立前共發(fā)放問(wèn)卷160份，回收有效問(wèn)卷151份，有效回收率為94.38%；PIVAS建立后共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收有效問(wèn)卷144份，有效回收率為96.00%。PIVAS建立前后兩次調(diào)查受訪者年齡范圍均為25～40歲，工作年限范圍均為5～15年。其中，PIVAS建立前A組受訪者平均年齡為（33.2±4.7）歲，平均工作年限為（7.6±6.3）年；B組受訪者平均年齡為（34.2±6.4）歲，平均工作年限為（8.3±6.5）年；C組受訪者平均年齡為（34.0±5.3）歲，平均工作年限為（7.9±5.7）年。PIVAS建立后A組受訪者平均年齡為（33.6±5.2）歲，平均工作年限為（7.3±5.2）年；B組受訪者平均年齡為（35.1±4.9）歲，平均工作年限為（8.6±5.3）年；C組受訪者平均年齡為（34.7±6.8）歲，平均工作年限為（9.2±6.2）年。PIVAS建立前后3組受訪者年齡和工作年限比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.1.2 PIVAS建立前后受訪者的月經(jīng)異常發(fā)生情況比較 PIVAS建立前，C組受訪者月經(jīng)周期異常發(fā)生率為25.71%，顯著高于A組（5.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；C組和B組受訪者月經(jīng)周期異常發(fā)生率分別是A組的5.14、2.78倍。PIVAS建立后，C組受訪者月經(jīng)周期異常發(fā)生率較建立前顯著降低（6.45% vs. 25.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

PIVAS建立前，C組受訪者行經(jīng)天數(shù)異常發(fā)生率為22.86%，顯著高于A組（3.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；C組和B組受訪者行經(jīng)天數(shù)異常發(fā)生率分別是A組的6.10、2.22倍。PIVAS建立后，C組受訪者行經(jīng)天數(shù)異常發(fā)生率較建立前顯著降低（3.23% vs. 22.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

PIVAS建立前，C組受訪者痛經(jīng)發(fā)生率為28.57%，顯著高于A組（7.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；C組和B組受訪者痛經(jīng)發(fā)生率分別是A組的3.81、1.85倍。PIVAS建立后，C組受訪者痛經(jīng)發(fā)生率較建立前顯著降低（6.45% vs. 28.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表3。

2.1.3 PIVAS建立前后受訪者的不良生育結(jié)局發(fā)生情況比較 PIVAS建立前，C組受訪者自然流產(chǎn)發(fā)生率為26.92%，顯著高于A組（6.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組和B組受訪者自然流產(chǎn)發(fā)生率分別是A組的4.04、1.55倍。PIVAS建立后，C組受訪者自然流產(chǎn)發(fā)生率較建立前顯著降低（3.45% vs. 26.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表4。

PIVAS建立前，C組受訪者不孕發(fā)生率為30.77%，顯著高于A組（5.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；C組和B組受訪者不孕發(fā)生率分別是A組的6.15、2.07倍。PIVAS建立后，C組受訪者不孕發(fā)生率較建立前顯著降低（6.90% vs. 30.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表5。

PIVAS建立前，C組和B組受訪者子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率分別為26.92%、20.96%，均顯著高于A組（3.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；C組和B組受訪者子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率分別是A組的8.08、6.21倍。PIVAS建立后，C組受訪者子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率較建立前顯著降低（3.45% vs. 26.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表6。

2.1.4 PIVAS建立前后受訪者的脫發(fā)發(fā)生情況比較 PIVAS建立前，C組和B組受訪者脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。PIVAS建立后，C組受訪者脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度較建立前顯著降低（P<0.05），但仍顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；B組與A組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表7（就3組嚴(yán)重程度進(jìn)行整體比較，括號(hào)中為發(fā)生率）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 PIVAS建立前后受訪者的血液毒性發(fā)生情況比較 PIVAS建立前，C組受訪者WBC、PLT值均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。PIVAS建立后，C組受訪者WBC、PLT、RBC值以及B組受訪者PLT值均較建立前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），而C組與A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組PLT值甚至已經(jīng)顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表8。

2.2.2 PIVAS建立前后受訪者的肝腎毒性發(fā)生情況比較 PIVAS建立前，C組受訪者肝功能異常發(fā)生率為14.29%，顯著高于A組（2.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組和B組受訪者肝功能異常發(fā)生率分別是A組的5.72、2.22倍。PIVAS建立后，C組受訪者肝功能異常發(fā)生率較建立前顯著降低（3.23% vs. 14.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表9。

2.3 PIVAS環(huán)境中ADs殘留考察結(jié)果

PIVAS環(huán)境中ADs殘留考察結(jié)果見(jiàn)表10。由表10可知，PIVAS環(huán)境中不同物體表面均存在不同程度的MTX和5-FU殘留，ADs殘留量由高至低依次為生物安全柜臺(tái)面、生物安全柜正下方地面、藥筐、傳遞窗門(mén)把手、輸液袋。

3 討論

目前，監(jiān)測(cè)相關(guān)工作人員尿液樣本、血液樣本、配制室空氣及物體表面藥物殘留是研究ADs職業(yè)暴露損傷的主要途徑[12，14]，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)ADs職業(yè)暴露方面的研究更為全面深入[15-17]。相比較，我國(guó)對(duì)于ADs職業(yè)暴露方面的研究起步較晚，研究水平較為滯后，尚缺乏相關(guān)指南及規(guī)范，同時(shí)也缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究在參考以往研究的基礎(chǔ)上，對(duì)我院PIVAS建立前后不同ADs接觸頻率的樣本臨床科室護(hù)理人員月經(jīng)異常、不良生育結(jié)局、脫發(fā)及血液毒性、肝腎毒性等的發(fā)生情況進(jìn)行了調(diào)查和比較，并就PIVAS環(huán)境中抗腫瘤藥物（MTX和5-FU）殘留情況進(jìn)行了考察，以此評(píng)估PIVAS建立對(duì)于臨床科室護(hù)理人員ADs職業(yè)暴露防護(hù)方面的作用。

本研究結(jié)果顯示，PIVAS建立前，C組受訪者月經(jīng)周期異常、行經(jīng)天數(shù)異常、痛經(jīng)、自然流產(chǎn)、不孕、子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率和脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組受訪者月經(jīng)周期異常、行經(jīng)天數(shù)異常、痛經(jīng)、自然流產(chǎn)、不孕、子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率分別是A組的5.14、6.10、3.81、4.04、6.15、8.08倍。同時(shí)，B組受訪者子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率和脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度也均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組受訪者子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率是A組的6.21倍。這提示，臨床科室護(hù)理人員隨著ADs接觸頻率增加，伴隨其職業(yè)暴露相關(guān)的月經(jīng)異常、不良生育結(jié)局、脫發(fā)方面的健康風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。早期研究結(jié)果顯示，職業(yè)接觸ADs，尤其是長(zhǎng)時(shí)間、大劑量處理、配制ADs者痛經(jīng)及自然流產(chǎn)、死胎產(chǎn)、胎兒先天畸形發(fā)生的危險(xiǎn)性增加[18]，與本研究結(jié)果一致。PIVAS建立后，C組受訪者月經(jīng)周期異常、行經(jīng)天數(shù)異常、痛經(jīng)、自然流產(chǎn)、不孕、子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率和脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度均較建立前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且C組受訪者除脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度仍顯著高于A組外，上述其他指標(biāo)與A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，B組受訪者子代低出生體質(zhì)量發(fā)生率和脫發(fā)癥狀嚴(yán)重程度與A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，PIVAS的建立和應(yīng)用極大降低了臨床科室護(hù)理人員與ADs職業(yè)暴露相關(guān)的月經(jīng)異常、不良生育結(jié)局方面的健康風(fēng)險(xiǎn)，并在一定程度上降低了脫發(fā)方面的健康風(fēng)險(xiǎn)。

早期研究結(jié)果顯示，與無(wú)ADs接觸史的健康志愿者相比，長(zhǎng)期接觸ADs的護(hù)士的WBC和淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著降低[19]。本研究結(jié)果顯示，PIVAS建立前，C組受訪者WBC、PLT值均顯著低于A組，肝功能異常發(fā)生率顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PIVAS建立后，C組受訪者WBC、PLT、RBC值和B組受訪者PLT值均較建立前顯著升高，C組受訪者肝功能異常發(fā)生率較建立前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且C組受訪者上述指標(biāo)與A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組PLT值甚至已經(jīng)顯著高于A組。研究結(jié)果進(jìn)一步提示了PIVAS的建立和應(yīng)用極大降低了臨床科室護(hù)理人員與ADs職業(yè)暴露相關(guān)的血液毒性、肝毒性方面的健康風(fēng)險(xiǎn)。

另外，本研究關(guān)于PIVAS環(huán)境中ADs殘留的考察結(jié)果顯示，PIVAS環(huán)境中不同物體表面均存在不同程度的MTX和5-FU殘留，其中以生物安全柜臺(tái)面ADs殘留最為嚴(yán)重。而傳遞窗門(mén)把手ADs殘留可能來(lái)源于PIVAS工作人員未按規(guī)范操作，配制ADs后直接接觸門(mén)把手所致。由于ADs職業(yè)暴露可能發(fā)生在整個(gè)PIVAS工作環(huán)境中，包括藥物配制、運(yùn)送等環(huán)節(jié)[2]，而隨著成品輸液離開(kāi)PIVAS，輸液袋表面微量ADs殘留還有進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)出PIVAS的可能。因此，PIVAS工作人員以及臨床科室護(hù)理人員對(duì)于ADs職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)意識(shí)仍需加強(qiáng)，針對(duì)PIVAS環(huán)境中ADs殘留的清潔工作不容忽視。

綜上所述，ADs接觸頻率較高的臨床科室護(hù)理人員面臨更高的月經(jīng)異常、不良生育結(jié)局、脫發(fā)及血液毒性、肝毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)建立PIVAS可以對(duì)臨床科室護(hù)理人員的ADs職業(yè)暴露起到有效的防護(hù)作用，從而降低其相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究對(duì)PIVAS環(huán)境中ADs殘留的考察結(jié)果表明，PIVAS環(huán)境中不同物體表面仍存在不同程度的ADs殘留，并存在轉(zhuǎn)運(yùn)出PIVAS的可能性，故仍應(yīng)提高對(duì)PIVAS環(huán)境中ADs殘留引起的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)安全教育和職業(yè)暴露防護(hù)工作。另外，我國(guó)尚無(wú)專門(mén)的ADs調(diào)配規(guī)范，應(yīng)盡快制訂統(tǒng)一的ADs調(diào)配指南和職業(yè)暴露防護(hù)規(guī)范以減少PIVAS和臨床科室護(hù)理人員的相關(guān)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。但鑒于本研究樣本量較小，研究設(shè)計(jì)存在局限性，關(guān)于ADs暴露量與生物指標(biāo)的具體關(guān)聯(lián)以及PIVAS環(huán)境中ADs殘留量控制在什么范圍內(nèi)不會(huì)對(duì)健康造成危害，仍有待大樣本的隊(duì)列研究進(jìn)一步深入探討。

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（收稿日期：2017-04-05 修回日期：2018-02-05）

（編輯：周 箐）