趙永昌 陳士新 李 強(qiáng) 余雪峰

胃腸道出血是臨床常見病，病因較為復(fù)雜，出血原因和部位往往難以判斷。內(nèi)鏡和介入放射技術(shù)作為診斷和介入治療消化道疾病的方法在非靜脈曲張性出血的臨床診斷和治療中具有重要作用[1-2]。然而，傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)主要用于結(jié)腸和上消化道出血，且當(dāng)出血量大時(shí)會遮蓋視野導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)出血部位，或因病變性質(zhì)復(fù)雜、患者體質(zhì)狀況限制而增加內(nèi)鏡診治難度[3]。隨著介入影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）被應(yīng)用于胃腸道出血的診斷和治療[4]。本研究分析比較了數(shù)字減影血管造影檢查聯(lián)合血管內(nèi)栓塞與藥物灌注治療胃腸道出血的效果，以期為臨床診治提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

以2010年1月到2017年5月于我院診治的128例非靜脈曲張性胃腸道出血患者為研究對象?；颊呔驀I血或解黑便入院，經(jīng)胃鏡或腸鏡檢查未確定病變部位，經(jīng)內(nèi)科保守治療3～5 d病情未見好轉(zhuǎn)。按治療方法不同分為栓塞組（76例）和灌注組（52例）。栓塞組男48例，女28例，年齡29～65歲，平均（43.4±7.5）歲；病程 0.6～10 d，平均（5.1± 1.8）d。 灌注組男 34例，女 18例，年齡 28～65歲，平均（40.9±8.1）歲；病程0.5～10 d，平均（4.9±2.1）d。兩組的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、方法

所有患者均行DSA檢查：肌肉注射10 mg山莨菪堿，于腹股溝備皮，保留靜脈通道，進(jìn)行抗休克治療。檢查時(shí)，患者取仰臥位，以利多卡因進(jìn)行局部麻醉，選取5 FRH導(dǎo)管，于右側(cè)股動(dòng)脈處穿刺插管，采用Seldinger技術(shù)，使用DSA機(jī)對肝總動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈進(jìn)行造影，選擇30 g/100 mL的碘海醇造影劑，以2～3 mL/s的推注速度推注3～10 mL，觀察動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期的表現(xiàn)。對懷疑或確診的陽性患者進(jìn)一步選擇至目標(biāo)血管或以同軸導(dǎo)管技術(shù)將3 F導(dǎo)管插入目標(biāo)血管，進(jìn)行DSA，明確出血部位和性質(zhì)等。

造影顯示其中有76例為陽性征象，對其進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療（栓塞組）：對于上消化道出血患者經(jīng)5 F導(dǎo)管用普通彈簧圈和明膠海綿條進(jìn)行栓塞，若出血的分支血管較細(xì)或者痙攣時(shí)，采用3 F微導(dǎo)管超選擇性置入出血血管末端，以彈簧圈栓塞（型號：18-2-2，18-3-3）栓塞；對于下消化道出血患者經(jīng)3 F微導(dǎo)管超選擇性置入末端直動(dòng)脈，以彈簧圈栓塞 （型號：18-2-2，18-3-3）栓塞。造影顯示為陰性的52例患者行藥物灌注治療 （灌注組），于腸系膜上動(dòng)脈置管以0.1～0.2 U/min速度灌注垂體后葉素，連續(xù)4～8 h，留置導(dǎo)管3 d，嚴(yán)密觀察患者的血壓及腹部癥狀。

DSA檢查陰性患者52例，行灌注垂體后葉素治療（灌注組）。

三、觀察指標(biāo)

治療后3 d內(nèi)觀察所有患者的出血?jiǎng)用}閉塞情況以及是否存在造影劑外溢、出血癥狀緩解以及術(shù)后3個(gè)月的再出血發(fā)生情況。療效評價(jià)[5]：完全止血，介入治療后3 d內(nèi)無出血；部分止血，出血量明顯減少；無效，出血癥狀改善不明顯。出血復(fù)發(fā)：治療后3個(gè)月內(nèi)再次出血或出血加重。

采集所有患者于入院當(dāng)天及治療后第3 d后抽取空腹靜脈血6 mL，取其中2 mL用全自動(dòng)化血液分析儀測定患者血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞（RBC）水平。取其中2 mL加入EDTA抗凝于3 000 r/min離心10 min，取血漿，置于-80℃中待測。檢測時(shí)，取3 mL經(jīng)過復(fù)蘇、培養(yǎng)、洗滌和染色等步驟，采用流式細(xì)胞儀測定外周血CD4＋CD25＋T細(xì)胞比例。另外2 mL經(jīng)ELISA法測定IL-10和TGF-β水平。

四、統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級分類資料用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、DSA檢查結(jié)果

128例患者中，76例顯示出血?jiǎng)用}和病變血管，其中胃出血20例，十二指腸出血18例，直腸出血10例，小腸出血15例，結(jié)腸出血13例；另有52例未見血管異常，為陰性征象。則陽性檢出率為59.38%。

二、兩組的療效比較

治療后3 d，栓塞組的止血效果好于灌注組（P＜0.05）；治療后3個(gè)月內(nèi)，栓塞組的出血復(fù)發(fā)率略低于灌注組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的療效比較 [n（%）]

三、兩組治療前后Hb和RBC水平比較

治療前，兩組的Hb和RBC水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05）；治療后，兩組的 Hb和 RBC水平均高于治療前（P＜0.05），栓塞組的RBC水平高于灌注組（P＜0.05），而兩組的Hb水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

四、兩組治療前后CD4＋CD25＋T細(xì)胞比例及其細(xì)胞因子水平比較

治療前，兩組的 CD4＋CD25＋T細(xì)胞比例、IL-10和 TGF-β水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的CD4＋CD25＋T細(xì)胞比例、IL-10和TGF-β水平均低于治療前（P＜0.05），且栓塞組的 CD4＋CD25＋T 細(xì)胞比例、IL-10 和 TGF-β水平均低于灌注組（P＜0.05）。見表3。

討 論

胃腸道出血是臨床常見的急重癥，主要病因?yàn)榧毙晕葛つげ∽?、消化性潰瘍、惡性腫瘤和食管靜脈曲張等[6]。傳統(tǒng)的治療手段包括內(nèi)科藥物保守治療、外科手術(shù)治療和介入治療，介入治療出血療效優(yōu)于內(nèi)科藥物保守治療，較外科手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率低[7]。而內(nèi)鏡介入治療因出血量大遮蔽視野等原因受到限制。DSA作為診治胃腸道出血的良好手段，既可迅速判斷出血量、出血部位和出血性質(zhì)，還可為介入治療精準(zhǔn)定位從而選擇性介入治療以迅速達(dá)到治療目的，具有創(chuàng)傷小、患者耐受性好和風(fēng)險(xiǎn)可控等優(yōu)點(diǎn)[8]。相關(guān)研究顯示，通過選擇或超選擇胃、腸系膜上下動(dòng)脈和十二指腸造影檢查，可發(fā)現(xiàn)大于0.5 mL/min出血的動(dòng)脈分支上的出血部位，陽性率可達(dá)50%以上[9]。本研究對128例非靜脈曲張性胃腸道出血患者進(jìn)行DSA檢查，陽性患者76例，陽性率59.38%，與上述研究報(bào)道相符，但卻高于楊鑒等[10]所報(bào)道結(jié)果，可能是因?yàn)檠芯繉ο髣?dòng)脈血管出血量或出血病因不同造成動(dòng)脈血管DSA顯示結(jié)果差異[11]。

表2 兩組治療前后Hb和RBC水平比較 （x±s）

表3 兩組治療前后CD4＋CD25＋T細(xì)胞比例、IL-10和TGF-β水平比較 （x±s）

介入栓塞治療法是臨床治療胃腸道出血的常用方法之一，具有操作簡單、手術(shù)耗時(shí)短和止血效果明顯等。應(yīng)勇等[12]研究結(jié)果顯示，胃腸道動(dòng)脈栓塞的完全止血率為60%，止血成功率高達(dá)100%，故對經(jīng)積極保守治療無效或反復(fù)出血的患者，應(yīng)及時(shí)采用經(jīng)血管造影和栓塞治療。但當(dāng)患者出現(xiàn)血管異?；虔d攣時(shí)，栓塞往往難以實(shí)施或不能奏效，灌注療效則不失為一種較為實(shí)用的姑息治療方法。動(dòng)脈灌注血管加壓素作為消化道出血的一種重要介入治療方法，對下消化道出血的有效率可高達(dá)90%[13]。本研究中對DSA檢查陽性患者介入栓塞治療，而對DSA檢查陰性患者行灌注垂體后葉素治療。結(jié)果顯示，治療后3 d內(nèi)，治療后3 d內(nèi)，栓塞組的止血效果好于灌注組，治療后3個(gè)月內(nèi)，栓塞組的出血復(fù)發(fā)率低于灌注組，此外，治療后栓塞組的RBC改善情況優(yōu)于灌注組，而兩組Hb改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張?jiān)伻A等[5]所得結(jié)果是治療后栓塞患者的Hb和RBC改善情況優(yōu)于灌注患者，這可能與患者的個(gè)體差異或樣本數(shù)量有關(guān)。

CD4＋CD25＋作為重要的輔助性T細(xì)胞，可分泌IL-10和TGF-β等細(xì)胞因子，起到免疫調(diào)節(jié)的作用[14]。免疫功能異常尤其是T細(xì)胞異常會引發(fā)胃腸道疾病甚至導(dǎo)致消化道出血。胃腸疾病患者的腸細(xì)胞壁免疫性遭受損傷是引起胃部大出血的重要原因，作用機(jī)制可能是因?yàn)镃D4＋CD25＋T細(xì)胞不能有效抑制血管壁內(nèi)的炎癥反應(yīng)，從而使胃腸血管壁內(nèi)膜損傷加重，最終導(dǎo)致血管破裂[15]。本研究中，栓塞組的CD4＋CD25＋T細(xì)胞比例及其細(xì)胞因子IL-10和TGF-β的改善情況優(yōu)于灌注組，提示進(jìn)行及時(shí)有效的止血可減輕腸細(xì)胞壁免疫性遭受損傷，免疫修復(fù)反過來抑制血管壁內(nèi)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而起到止血的作用。

綜上所述，DSA檢查聯(lián)合血管內(nèi)栓塞治療胃腸道出血的效果優(yōu)于DSA檢查聯(lián)合藥物灌注治療，有利于提高止血有效率，降低出血復(fù)發(fā)率，改善RBC和免疫功能，因此介入栓塞治療可作為臨床治療胃腸道出血的首選方案，但對于臨床出血癥狀明顯而經(jīng)造影又未發(fā)現(xiàn)出血部位的患者，采用血管內(nèi)灌注止血藥物則顯得尤為必要。

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