張婉容，姚小芹，黃　臻，陳佩順,屈　菲，高　燕

(1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京 102206)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥疾患[1]。好發(fā)于45歲以上中老年人群，因嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量而備受社會(huì)關(guān)注。目前，臨床主要采用止痛藥和非甾體抗炎藥緩解癥狀，但副作用較明顯[2]。因此，尋找療效好、副作用低的治療方法迫在眉睫。齊刺配合短波作為一種中西合璧的外治法在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面有很大的優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)少，價(jià)格低廉。2014年11月—2016年10月筆者觀察了齊刺配合短波治療KOA的臨床療效，并對(duì)患者關(guān)節(jié)液中細(xì)胞因子進(jìn)行了檢測(cè)，以初步探討其可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年11月—2016年10月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科及骨科就診的KOA患者136例為研究對(duì)象，所有患者均結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及X線等檢查確診，符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按隨機(jī)數(shù)字表法分為綜合治療組和對(duì)照組,每組各68例，綜合治療組男性25例，女性43例；年齡45～78歲，平均(63.28±6.24)歲；病程2個(gè)月～8年，平均(4.98±3.72)年；病位在左側(cè)膝關(guān)節(jié)23例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)20例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)25例。對(duì)照組男性27例，女性41例；年齡46～76歲，平均(63.66±5.36)歲；病程2個(gè)月～9年，平均(5.10±3.93)年；病位在左側(cè)膝關(guān)節(jié)20例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)21例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)27例。兩組患者在性別、年齡、病程、病位等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前2周內(nèi)未使用鎮(zhèn)痛藥、激素以及其他中西醫(yī)療法治療；③年齡在45歲以上；④患者均知情同意，并自愿參加本課題研究。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者；②合并有骨結(jié)核、骨腫瘤或急性外傷造成關(guān)節(jié)骨折、嚴(yán)重畸形者；③合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能及出血性疾病者；④臨床資料不全影響療效判定及中途放棄治療者。

1.4　治療方法

1.4.1綜合治療組采用齊刺配合短波治療。

齊刺治療：囑患者仰臥位于針灸床，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，局部消毒，主穴(犢鼻、內(nèi)膝眼和阿是穴)用一次性無菌針灸針齊刺，主穴正中直刺1針，主穴旁開1寸兩旁各刺1針，其針尖與正中1針的針尖匯合，刺入骨膜，行導(dǎo)氣手法，使針感向膝周擴(kuò)散為佳；后選取配穴(血海、梁丘、足三里、陰陵泉及膝陽(yáng)關(guān))，進(jìn)針均施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，中度刺激，使針下得氣即可。留針30 min，每日治療1次，5次為1個(gè)療程。

短波治療：采用比利時(shí)Fysiomed短波治療儀，用硅膠電極板，采用對(duì)置法對(duì)疼痛關(guān)節(jié)進(jìn)行治療，在疼痛發(fā)作期用無熱量，緩解期用微熱量，每次15 min，每日治療1次，5次為1個(gè)療程。

綜合治療組治療4個(gè)療程后評(píng)定療效，每個(gè)療程間隔2天。

1.4.2對(duì)照組采用口服美洛昔康片和鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療。美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020217)7.5 mg/次，1次/日；鹽酸氨基葡萄糖膠囊(山西中遠(yuǎn)威藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020306)480 mg/次，2次/日。均為餐后服用，連用4周后評(píng)定療效。

1.5　觀察指標(biāo)

①于治療前及治療結(jié)束后，分別采用視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)[4]和骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(Western Ontario and MeMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)[5]從疼痛和關(guān)節(jié)功能2個(gè)方面評(píng)價(jià)KOA患者癥狀改善情況。②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中KOA的診療標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)判臨床治療效果。臨床控制：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，活動(dòng)如常，WOMAC積分剩余<5%；顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀基本消失，活動(dòng)不受限，WOMAC積分剩余<30%；有效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯改善，活動(dòng)略有受限，WOMAC積分剩余<70%；無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無改善，活動(dòng)受限，WOMAC積分剩余≥70%。③于治療前及治療結(jié)束后，行膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取關(guān)節(jié)液2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)含量，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　治療前后疼痛和關(guān)節(jié)功能改善情況比較

兩組患者治療前疼痛VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)功能WOMAC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.160,0.379,P>0.05)，經(jīng)治療后VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.01)，且綜合治療組低于對(duì)照組(t=11.959,4.230,P<0.01)。見表1。

表1　兩組患者治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組比較，2)P<0.01

2.2　臨床療效比較

綜合治療組總有效率為92.65%，對(duì)照組總有效率為83.82%，兩組對(duì)比用Ridit分析進(jìn)行u檢驗(yàn)(u=2.298，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較　[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.3　治療前后關(guān)節(jié)液中 IL-1β、TNF-α及MMP-3水平比較

兩組患者治療前關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α及MMP-3含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.489,0.484,0.643,P>0.05)，經(jīng)治療后關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α及MMP-3含量均較治療前明顯下降(P<0.01)，且綜合治療組較對(duì)照組下降更顯著(t=5.107,4.138,4.333,P<0.01)。見表3。

表3　兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α及MMP-3水平比較

注：與治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組比較，2)P<0.01

3　討論

KOA是臨床常見病、多發(fā)病，尚無理想的治療手段，一直是疼痛治療的一個(gè)難題[7]。由于西藥對(duì)癥治療副作用大且易復(fù)發(fā)，而手術(shù)治療患者難以接受[8]，所以目前以針灸為代表的中醫(yī)外治法仍是KOA治療的重要手段。

KOA與中醫(yī)學(xué)之“痹證”“骨痹”等病證相類似，病位在膝之筋骨?！秲?nèi)經(jīng)》載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。認(rèn)為肝腎虧虛是發(fā)病內(nèi)在基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪外侵是外在誘因[9]。由于肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外邪乘虛侵入，致氣血運(yùn)行不暢，日久而使經(jīng)脈氣血瘀滯，不通則痛。治療當(dāng)以補(bǔ)肝腎、舒筋通絡(luò)、活血行氣和散寒止痛為原則[10]。齊刺法是針灸學(xué)中專門針對(duì)寒氣侵襲所致小范圍、深部位痹痛的一種特殊針刺方法，始載于《靈樞·官針》，曰:“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者……”[11]。三針齊刺于穴位，不僅增加了受刺穴位的針感和刺激量，還擴(kuò)大了受刺激穴位的作用面積，有利于針感的擴(kuò)散，比單針刺法作用效果更為顯著。選取犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴為主穴，能補(bǔ)肝腎、益氣血、活血化瘀通絡(luò)，配以血海、梁丘、足三里、陰陵泉和膝陽(yáng)關(guān)，可養(yǎng)血益氣、補(bǔ)腎壯骨、祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)及利通關(guān)節(jié)[12]。

短波治療是利用高頻電磁場(chǎng)作用于人體產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)而起到治療作用的一種物理療法，具有較好的消炎鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)作用[13-14]。在KOA急性期采用無熱量短波治療，利用其非熱效應(yīng)，使患膝白細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，減少炎癥因子，從而控制早期急性炎癥發(fā)展。在恢復(fù)期采用微熱量短波治療，利用其熱效應(yīng)，使患膝血管通透性增強(qiáng)，血液循環(huán)加快，促進(jìn)組織新陳代謝，加速炎癥產(chǎn)物的吸收和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。本研究中，對(duì)KOA患者先施以齊刺治療，再配合短波理療，二者協(xié)同起效，其治療結(jié)果顯示，綜合治療組總有效率為92.65%，明顯高于對(duì)照組的83.82%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能方面，綜合治療組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示齊刺聯(lián)合短波治療KOA有較好的療效。

同時(shí)，筆者也對(duì)KOA患者關(guān)節(jié)液中相關(guān)細(xì)胞因子的變化進(jìn)行了研究。IL-1β和TNF-α均為促炎癥因子，可刺激炎癥的產(chǎn)生，在KOA的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[15]。IL-1β和TNF-α可直接作用于軟骨細(xì)胞，通過促進(jìn)前列腺素E2的釋放和一氧化氮合酶的表達(dá)，使軟骨細(xì)胞產(chǎn)生大量的一氧化氮和活性氧自由基，從而促進(jìn)軟骨細(xì)胞氧化、凋亡[16]。二者還能通過刺激滑膜軟骨細(xì)胞產(chǎn)生包括基質(zhì)金屬蛋自酶(MMP)在內(nèi)的炎性遞質(zhì)的分泌，選擇性地抑制軟骨膠原產(chǎn)生和蛋白聚糖合成，導(dǎo)致邊緣骨質(zhì)的破壞，進(jìn)一步加重病情[17]。MMP-3參與了軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，被認(rèn)為是導(dǎo)致KOA軟骨破壞的最重要細(xì)胞因子。它不僅可降解蛋白多糖、基底膜成分及其他細(xì)胞外基質(zhì)成分，還能激活其他MMPs家族成員，通過切斷對(duì)維持關(guān)節(jié)軟骨的完整性及為軟骨提供張力和承受能力的Ⅱ型膠原，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞[18]。因此，抑制關(guān)節(jié)滑液中IL-1β、TNF-α及MMP-3的釋放，是治療KOA的重要途徑之一。本研究中兩組患者治療后關(guān)節(jié)液中 IL-1β、TNF-α及MMP-3含量均較治療前明顯下降(P<0.01)，且綜合治療組較對(duì)照組下降更顯著(P<0.01)。提示齊刺配合短波能抑制炎性細(xì)胞因子IL-1β和TNF-α的釋放，阻斷MMP-3的高水平表達(dá)，抑制軟骨的破壞，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的治療目的。

綜上所述，筆者探索性地將傳統(tǒng)針灸三針齊刺法與現(xiàn)代短波理療技術(shù)相結(jié)合，既體現(xiàn)了齊刺治療小范圍、深部位痹痛的專長(zhǎng)，也充分發(fā)揮了短波改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)、加速炎癥產(chǎn)物吸收的作用，使臨床療效得到進(jìn)一步提升。該聯(lián)合治療手段是對(duì)中西醫(yī)結(jié)合外治法的一次創(chuàng)新和嘗試，值得臨床進(jìn)一步推廣印證。