趙文麟，趙文樹，丁秀芳

(1.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率超過70%，為乳腺癌轉(zhuǎn)移的首發(fā)部位[1]。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀為骨疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量和生存欲望。本研究在前期實驗研究[2]基礎(chǔ)上采用針刺聯(lián)合注射用唑來膦酸治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛患者30例，療效確切。報道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

所選60例均為2013年8月—2017年8月北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科病房住院女性患者。通過SPSS22.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字以密閉信封法按1∶1分為兩組，每組各30例。治療組：年齡30～62歲，平均年齡為(39.27±10.56)歲，骨癌痛出現(xiàn)時間(0.52±0.38)年；對照組：年齡30～63歲，平均年齡為(40.00±10.12)歲，骨癌痛出現(xiàn)時間(0.46±0.28)年。兩組患者均能夠配合治療，癌痛維持穩(wěn)定，預(yù)計存活時間在3個月以上。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組基線平衡,具有可比性。

1.2　診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準乳腺癌診斷標準參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[3]、《PET-CT診斷學》[4]。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移參照《乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》[5]明確診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。經(jīng)X線、乳腺檢查、超聲檢查及MRI檢查確診乳腺癌；經(jīng)ECT、骨 X 線、CT 掃描、MRI及PET-CT等檢查確診乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。

1.2.2中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中骨痹的診斷與證候分類標準制定：①初起多見腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利；②局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動時關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲；③PET-CT攝片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變、骨贅、骨破壞形成。

1.3　納入標準

①符合上述診斷標準；②KPS(Karnofsky，卡氏，百分法功能狀態(tài)評分標準)評分≥60分；③年齡在25～70歲的女性；④能自主進行癌痛評分；⑤能夠配合醫(yī)師指導進行治療；⑥癌痛維持穩(wěn)定；⑦預(yù)期存活時間在3個月以上；⑧自愿受試并簽署知情同意書。

1.4　排除標準

①藥物過敏、患傳染病及精神病患者；②同時患有其它腫瘤或有其他基礎(chǔ)性疾病患者；③正在參與其他藥物研究的患者。

2　方法

2.1　治療方法

2.1.1對照組應(yīng)用唑來膦酸注射液(國藥準字H20041346,商品名：天晴依泰,江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司,每支4 mg)。用100 mL 0.9%氯化鈉注射液+唑來膦酸注射液4 mg,靜脈滴注超過15 min。每4周用藥1次,連續(xù)治療2個月。

2.1.2治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺療法，取膀胱經(jīng)腧穴攢竹及腎經(jīng)原穴太溪，腧穴常規(guī)消毒后，采用楊甲三教授的連續(xù)壓式手法[7]，即右手以拇指、食指捏持針柄,無名指、小指夾持針身,中指充當“彈努爪切”之功的毫針單手進針方法，對攢竹穴采用沿皮刺，針身與皮膚表面呈165°左右，無名指、小指壓緊穴旁皮膚，針尖輕點于穴位皮膚上，利用指力、腕力迅速將針沿皮刺入皮下，再連續(xù)下壓數(shù)次，直至達到病所。對太溪采用角度壓式，右手拇指、食指夾持針柄，中指自然扶住針身，使針身與皮膚表面約呈75°角，無名指、小指輕壓穴位兩側(cè)皮膚使之緊張，針尖對準穴位，將腕部內(nèi)旋，迅速使角度由75°轉(zhuǎn)為90°，利用由角度轉(zhuǎn)變產(chǎn)生的向下壓力將針刺入皮下。進針得氣后，每10 min行針1次，用捻轉(zhuǎn)補法，以右手為刺手，大拇指作用力向前用力捻轉(zhuǎn)，幅度360°，再輕力退回，200次/min，持續(xù)捻轉(zhuǎn)0.5 min,留針30 min，連續(xù)治療5日后休息2日，共治療2個月。

2.2　骨疼痛程度指標及評分

按照視覺模擬評分法(VAS)在治療前后進行評分。①VAS評價表：在0～10的刻度線上數(shù)字越大,表示疼痛程度越重，0表示無痛，10表示最痛,由病人根據(jù)自身的疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選1個數(shù)字代表其疼痛程度。②評價分級：0分，無痛；0～3分，有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。③觀察方法:詳細測定記錄病人治療前后疼痛程度,首、末次治療前記錄1次,治療后18 min、24 h,各記錄1次。④疼痛強度評分方法：(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%,進行判斷。

2.3　活動狀態(tài)療效評價

按照美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)制定的活動狀態(tài)評分表，將患者的活動狀態(tài)分為0～5共6級。

①體力狀態(tài)ECOG評分標準 Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)。0級：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異;1級：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動;2級：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動;3級：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅;4級：臥床不起，生活不能自理;5級：死亡。

②評價標準：0級為1分；1級為2分；2級為3分；3級為4分；4級為5分；5級為6分。

2.4　生化指標

①測定血液β-EP水平:分別在首、末次治療前、治療后18 min、治療后24 h抽取靜脈血3 mL，置于-20℃冰箱中，用放免法測定β-EP。②計分評價:利用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對測得的β-EP的血漿濃度進行統(tǒng)計學分析比較，β-EP水平變化<10%為有顯著性意義。

2.5　療效標準

參照《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》擬定,治愈：疼痛完全緩解,治療后積分減少90%以上;顯效：發(fā)作頻率明顯減少或發(fā)作時疼痛明顯減輕,治療后積分減少50%以上;好轉(zhuǎn)：發(fā)作頻率減少或發(fā)作時疼痛減輕,治療后積分減少40%～50%;無效：治療后癥狀無明顯減輕,治療后積分減少20%以下?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.6　統(tǒng)計學處理

3　結(jié)果

3.1　兩組治療前后各時間段VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0．05)； 兩組分別在治療24 h、2個月后的VAS評分均有顯著降低(P均<0．05)，且治療組在治療后18 minVAS評分顯著降低(P<0．05)。見表1。

表1　兩組患者治療前后骨疼痛程度評分

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3.2　兩組治療前后各時間段ECOG評分比較

兩組治療前ECOG評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0．05)； 兩組治療24 h、2個月后的ECOG評分均有顯著降低(P均<0．05)，治療組在治療后18 minECOG評分顯著降低(P<0．05)。見表2。

表2　兩組患者治療前后體力狀況ECOG評分比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3.3　兩組治療前后各時間段β-EP評分比較

兩組治療前β-EP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0．05)； 兩組治療2個月后的β-EP水平均有顯著降低(P均<0．05)，治療組在治療后18 min、24 h β-EP水平出現(xiàn)顯著降低(P<0．05)。見表3。

表3　兩組患者治療前后β-EP含量比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3.4　兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較,治療組治療總有效率顯著高于對照組(P<0．05)。見表4。

表4　兩組患者療效比較[例(%)]

4　討論

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移時好發(fā)部位為脊椎、肋骨、骨盆、股骨及四肢近端骨骼，早期骨轉(zhuǎn)移一般為單發(fā)病灶，晚期時表現(xiàn)為全身骨骼泛發(fā)性轉(zhuǎn)移，給患者造成的痛苦極為嚴重，因此研究出安全而有效的鎮(zhèn)痛方案是目前亟待解決的問題。唑來膦酸為第三代雙瞵酸鹽類藥物，對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的治療效果明確；而針刺療法的鎮(zhèn)痛作用亦快速而有效，采用針刺與唑來膦酸聯(lián)合治療，在本研究中取得了良好的效果。

癌癥骨轉(zhuǎn)移可歸屬于中醫(yī)“骨瘤”“骨蝕”“骨石癰”“骨疽”“骨痹”等范疇。其致病機理主要為腎虛[8]，如《靈樞·刺節(jié)真邪論》載：“虛邪之人身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱則骨痛肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，為骨蝕?！兴Y(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨瘤”；以及《外科樞要·論瘤贅》所說：“若勞傷腎水，不能榮骨而為腫瘤……名為骨瘤……夫瘤者，留也。隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血和違”。《素問·逆調(diào)論》說：“太陽氣衰，腎脂枯不長：一水不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也?！笔侵v太陽經(jīng)之陽氣衰竭，腎枯竭不能為用，腎脂不生則不能化生為髓，骨失充養(yǎng)感邪直中于骨。故內(nèi)在太陽經(jīng)氣不足、陽氣虛衰、腎精虧虛是邪氣入骨的根本原因。因此選用攢竹穴調(diào)節(jié)足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣，太溪穴具有補腎填精的作用，兩穴共奏補養(yǎng)腎之精氣，依據(jù)《素問·宣明五氣》：“腎主骨”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎主骨髓”，達到滋養(yǎng)骨骼、促進骨骼功能恢復等作用，從而改善骨痛。

楊甲三教授(1919—2001)是我國著名針灸學家、針灸教育家,師從于澄江學派創(chuàng)始人承淡安先生，創(chuàng)立的四式單手進針法至今已成為海內(nèi)外澄江學派后人的標志性操作手法。針刺取穴時，依據(jù)楊甲三教授的“三邊”“三間”法，即遵循骨邊、筋邊、肉邊、骨間、筋間、肉間、筋骨間及筋肉間等解剖標志來完成，對攢竹穴進行操作時，針尖沿額骨向眼眶內(nèi)緣方向平刺，取穴深度達骨邊。因按此法取穴易于得氣、驅(qū)邪，對組織的損傷少、利于手法操作[9]。本研究取穴除繁求簡，僅取攢竹一穴，患者接受度高，亦便于醫(yī)者操作；對針刺體位要求不高，以患者舒適為準；針刺時患者可隨意活動，不影響日常其他治療方案；而且其取得的止痛效果即刻可見；不僅有短期效應(yīng)，后續(xù)的遠期療效依然存在，因此這種治療方案值得在臨床中推廣和應(yīng)用。

針刺能夠提高痛閾[10],許多研表明針藥結(jié)合聯(lián)合應(yīng)用，不僅能夠提高療效，而且可以減少止痛藥用量、降低一系列止痛藥的毒副反應(yīng)，達到比單純應(yīng)用中、西醫(yī)方法治療更確切的效果，這些都是后續(xù)應(yīng)該關(guān)注的重點和研究的方向。