摘要：近年來，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，日益成為社會關(guān)注的熱點和焦點，成為困擾醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的難點，也是司法鑒定的難點。本例涉及死亡原因重新鑒定及三家醫(yī)院與患方的醫(yī)療過錯鑒定。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學；急性心肌炎；高墜傷；醫(yī)療過錯

1 檢驗所見及鑒定過程

1.1 簡要案情

常某，男，39歲，2010年8月2日被其工友發(fā)現(xiàn)昏迷在工作現(xiàn)場，急送本市三家醫(yī)院（一家三級、另兩家三級甲等）進行救治，但三家醫(yī)院均未作出明確診斷，經(jīng)10余小時救治無效死亡。家屬報案后當?shù)毓矙C關(guān)立案，并于8月6日對常某尸體檢鑒定結(jié)論為：“被較大鈍性外力作用于雙下肢，造成左側(cè)股骨下端和右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折伴大面積軟組織損傷，導致創(chuàng)傷性休克[1]死亡?！鞭k案機關(guān)以傷害致死立案進行調(diào)查，歷時數(shù)月未果。死者家屬于2011年3月對上述三家醫(yī)院對常某的診療行為存在過錯向本市某區(qū)人民法院提起民事訴訟。

2011年3月10日本市某區(qū)人民法院委托我中心對三家被告醫(yī)院對患者常某的診療行為是否與患者的死亡存在因果關(guān)系及過錯行為對常某的死亡的責任程度進行鑒定。受理此案時，因常某尸體已火化，遂從公安機關(guān)調(diào)取常某死亡案卷宗、法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書及常某尸體器官病理組織切片；上述三家醫(yī)院的診療病歷、物理及生化報告單。

1.2 文審摘要

（1）病歷記載：上述三家醫(yī)院提供的病歷記載中常某就診時均處于意識不清、昏迷狀態(tài)，呼吸急促、心率快、心電圖STT改變和心律失常。血壓分別為100/60mmHg、160/100mmHg、130/80mmHg；體溫分別為42℃、40.5℃、40℃；一家三級甲等醫(yī)院生化檢查報告：白細胞計數(shù)和心肌酶檢測數(shù)值均明顯高于正常值。

（2）常某死亡案卷內(nèi)詢問筆錄記載：常某等裝卸工于2010年8月2日給一輛一汽解放牌半掛貨車裝貨，車斗長13米，貨車槽高1.4米，裝滿貨物后距地面3.8米，早上9時許開工，中午沒休息、沒吃飯，下午13時許常某說累了坐在車廂上的貨物上休息，后發(fā)現(xiàn)常某躺在地上，神志不清，其他工友將其送至醫(yī)院。

1.3 病理組織學檢驗

（1）心臟：心肌層可見心肌細胞廣泛性濁腫，橫紋模糊不清，多處灶性中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、小淋巴細胞、大單核細胞浸潤及新鮮出血及心肌細胞壞死呈散在分布。

（2）肺臟：多數(shù)肺泡腔內(nèi)可見少量紅細胞及較多心衰細胞，部分區(qū)域可見肺大泡形成，肺泡隔血管及其他間質(zhì)血管輕度淤血。

（3）腦：全腦各部小血管周間隙增寬，個別小血管周間隙可見漏出性出血，個別小血管內(nèi)可見中性粒細胞、小淋巴細胞、大單核細胞等炎細胞聚集，蛛網(wǎng)膜下腔個別處可見少量出血。

1.4 病理組織學診斷

急性心肌炎，心功能衰竭，腦缺氧性水腫，蛛網(wǎng)膜下腔外傷性灶性出血。

1.5 分析說明

（1）根據(jù)上述文審摘要和病理組織學切片檢驗認為常某因患急性心肌炎死于心臟功能衰竭。高熱、呼吸急促、心率快，白細胞計數(shù)和心肌酶檢測數(shù)據(jù)均明顯高于正常；心肌層可見廣泛性灶性中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、小淋巴細胞、大單核細胞浸潤及出血和心肌細胞壞死均為急性心肌炎的診斷依據(jù)；肺泡中檢見“心衰細胞”及心電圖異常則為心力衰竭依據(jù)。

（2）上述三家醫(yī)院提供的病歷記載所測血壓值（100/60mmHg、160/100mmHg、130/80mmHg）均與各種休克發(fā)生時不符，故認為公安機關(guān)法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書鑒定結(jié)論與臨床表現(xiàn)不符。

（3）常某被發(fā)現(xiàn)倒在工作現(xiàn)場和到上述三家醫(yī)院就診時均處于意識不清、昏迷狀態(tài)，可用持續(xù)性高熱、心功能不全致腦缺氧、水腫合并腦震蕩（病理組織學檢驗中檢見灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血）解釋。

（4）常某雙下肢骨折均位于近關(guān)節(jié)處（左膝、右踝），均呈粉碎性爆裂狀，骨折周圍肌組織出血，結(jié)合詢問筆錄（裝滿貨物后距地面3.8米），說明現(xiàn)場存在高墜[2]條件。綜上述，常某雙下肢損傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血可以用高墜過程中雙足著地外力沿人體縱軸傳導形成來解釋。

（5）綜上所述，三家醫(yī)院在常某的救治過程中自始至終均未作出“急性心肌炎[3]”的診斷，亦未檢出其雙下肢有較重外傷，存在誤診、漏診之過失，使之喪失了得到正確治療的機會。

（6）常某本人及陪同工友均不能訴清其病史及發(fā)病過程亦是難以快速正確診斷此病的客觀因素，同時常某所患“急性心肌炎”發(fā)展到如此嚴重程度再到上述三家醫(yī)院就診時已經(jīng)失去了有效救治的最佳時機。

1.6 鑒定意見

（1）被鑒定人常某因患“急性心肌炎”導致心功能衰竭而死亡。

（2）被鑒定人常某所受外傷符合在工作現(xiàn)場高墜形成，屬意外事故，不能構(gòu)成死因。

（3）被告三家醫(yī)院的診療行為中存在過錯，其過錯與常某的死亡存在一定程度的因果關(guān)系，建議醫(yī)患雙方應付共同責任。

2 討論

2.1 關(guān)于死亡原因分析

通過三家醫(yī)院病歷及檢查報告、法醫(yī)病理組織學切片檢驗，常某高熱、呼吸急促、心率快，白細胞計數(shù)和心肌酶檢測數(shù)據(jù)均明顯高于正常；心肌層可見廣泛性灶性中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、小淋巴細胞、大單核細胞浸潤及出血和心肌細胞壞死；肺泡中檢見“心衰細胞”及心電圖異常，頭部CT檢查未見異常。判定常某因患急性心肌炎死于心臟功能衰竭。由此判定辦案機關(guān)出具的鑒定結(jié)論是錯誤的。

2.2 關(guān)于醫(yī)患雙方的責任程度認定

（1）三家醫(yī)院均未發(fā)現(xiàn)常某較為嚴重的骨折情況，臨床檢查中發(fā)現(xiàn)常某高熱、呼吸急促、心率快，白細胞計數(shù)和心肌酶檢測數(shù)據(jù)均明顯增高，心衰，但始終未考慮其心臟疾患，存在漏診及誤診過錯。建議三家醫(yī)院共同承擔全案45%的責任。

（2）常某本人及陪同工友均不能訴請其病史及發(fā)病過程亦是難以快速正確診斷此病的客觀因素，同時常某所患“急性心肌炎”發(fā)展到如此嚴重程度已經(jīng)失去了有效救治的最佳時機。故患方也存在過錯，承擔55%的責任。

3 結(jié)語

此案經(jīng)過法院庭審質(zhì)證，法官采信了我中心出具的鑒定意見及責任劃分，逝者得以安息，家屬得以補償。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇汗，等.外科學.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1：43.

[2]趙子琴.法醫(yī)病理學.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.7：114.

[3]陸再英，鐘南山，等.內(nèi)科學.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1：344346.

作者簡介：王剛（1979），男，北京人，法醫(yī)師，從事法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理學鑒定工作。