馮子鷗

（天津師范大學(xué)管理學(xué)院，天津 300387）

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用，傳統(tǒng)病案的管理模式已經(jīng)不能滿足病案現(xiàn)代化管理的要求。筆者認(rèn)為，為了提升醫(yī)院的綜合管理水平，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，必須在數(shù)字化的大背景下，通過利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)回收病案信息，完善病案檢索功能等提高病案檔案的管理水平，更好地發(fā)揮病案檔案的信息資源價(jià)值，為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

1 病案檔案

1.1 病案檔案的含義及作用

病案檔案是醫(yī)院對患者在治療疾病過程中最全面、最真實(shí)可靠，并且具有憑證、查考、利用、教育等作用的原始信息記錄。它不僅是病人在就醫(yī)期間身體狀況和心理情況的真實(shí)反映,而且還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財(cái)富以及綜合評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)之一。筆者認(rèn)為，病案檔案管理的好壞直接影響到病案的利用情況，并在利用實(shí)踐中以及科研教育等方面有著重要作用。

1.1.1 法律憑證作用

病案檔案作為記錄患者治療全過程的原始記錄信息具有憑證作用。當(dāng)患者因?qū)︶t(yī)院治療方案產(chǎn)生質(zhì)疑等原因而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛后，該患者的所用病案檔案將被封存，任何人將無權(quán)對該病案進(jìn)行修改，病案檔案的憑證作用凸顯出來，它將成為患者或者醫(yī)院維權(quán)的重要依據(jù)。

1.1.2 查考作用

臨床醫(yī)生每天要接觸許多的病人，并為其進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療，然而單憑記憶是很難記住每一個(gè)病人基本情況、治療方案的。所以需要填寫診療工作記錄后整理成病案。當(dāng)病人再次入院進(jìn)行治療時(shí)，查看上次診療的病案作為參考，可以省去驗(yàn)血型等結(jié)果不會變的檢查環(huán)節(jié)，既能減輕患者負(fù)擔(dān)，又不至于延緩治療。

1.1.3 科研教育作用

病案是真實(shí)可靠、具體的臨床醫(yī)療實(shí)踐的有效成果，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行科研活動(dòng)時(shí)可以為其提供大量確切的數(shù)據(jù)，有利于科研活動(dòng)的開展。在學(xué)校里學(xué)生對一些典型的病案作為案例進(jìn)行分析，有利于直觀的從典型病案檔案中學(xué)習(xí)醫(yī)療實(shí)踐成果知識。

1.2 病案檔案數(shù)字化管理的原因

就目前情況而言，各醫(yī)院紙質(zhì)病案數(shù)量龐大，其管理模式仍以紙質(zhì)病案管理為主，管理模式包括病案的回收、歸檔、整理裝訂、上架、借閱、復(fù)印等主要環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為由于病案基數(shù)龐大，該管理模式在實(shí)踐中存在著諸多問題。

1.2.1 病案遲歸

圖1 數(shù)字化平臺下病案檔案管理流程

圖2 病案條形碼

根據(jù)三甲醫(yī)院對住院病案管理制度規(guī)定：當(dāng)病員出、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生按規(guī)定的格式填寫病案首頁，在病員出院后7天內(nèi)將住院病案送至住院病案室，但是在現(xiàn)實(shí)情況中很難真正做到這一點(diǎn)。首先，病人在住院期間會接受很多項(xiàng)檢查，但是某些檢驗(yàn)需要長時(shí)間等待才能出結(jié)果，造成歸檔不及時(shí)。其次，醫(yī)生和護(hù)士之間溝通有偏差，例如醫(yī)生查看病案后忘記還給護(hù)士，從而導(dǎo)致護(hù)士不能及時(shí)書寫護(hù)理記錄；又或者護(hù)士把病案拿走去寫護(hù)理記錄卻沒有告知醫(yī)生，并且遲遲未能完成，從而延誤了醫(yī)生書寫病案。最后，由于醫(yī)院沒有制定針對病案遲歸現(xiàn)象切實(shí)可行的相關(guān)條例，客觀導(dǎo)致了醫(yī)生護(hù)士對于病案歸檔的不重視。因此，病例遲歸成為一種普遍現(xiàn)象。同時(shí)，產(chǎn)生了以下消極影響。對于患者來說，外地病人在出院后需要病歷進(jìn)行報(bào)銷或轉(zhuǎn)診，而病案的遲歸將直接影響病歷的復(fù)印和郵寄的需求，病人不能及時(shí)復(fù)印病歷，等待時(shí)間長易造成患者的不滿，不利于醫(yī)患關(guān)系。對于病案管理本身來說，病案是患者從入院到出院期間治療情況、病情發(fā)展最全面、真實(shí)、可靠的原始記錄。但由于醫(yī)生會談?dòng)涗?、化?yàn)單等的遲歸造成了病案的不完整。同時(shí)，也增加了病案室的重復(fù)勞動(dòng)。

1.2.2 紙質(zhì)病案調(diào)取借閱速度慢、利用率低

當(dāng)接到臨床醫(yī)療調(diào)閱病案的需求時(shí),需要入庫在病案架上逐一找出所需病案,由于病案在架子上存放高低層次不同,查找時(shí)工作人員需要上下爬梯子調(diào)取后登記出庫。當(dāng)遇到一人多本病案的情況時(shí)，更費(fèi)時(shí)費(fèi)力；當(dāng)遇到危重患者時(shí)如不能及時(shí)調(diào)閱該患者的病案，將直接影響治療進(jìn)程。

1.2.3 紙質(zhì)病案難以滿足科研檢索

當(dāng)臨床教學(xué)或科研需要檢索某一種疾病的相關(guān)病案時(shí)，在傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理模式中檢索功能想要檢索出所需具體的病案號工作量龐大，想找到所需資料等于大海撈針，并且一本本找非常容易漏掉重要的病案信息，造成許多有價(jià)值的病案信息無法得到充分利用，造成資源浪費(fèi)。

2 數(shù)字化病案平臺分析

隨著醫(yī)院患者的增多，病例也隨之增加。傳統(tǒng)病案管理模式在實(shí)際管理中越發(fā)顯得有心無力，為了改善病案管理費(fèi)時(shí)費(fèi)力等局限性，現(xiàn)代的病案管理不應(yīng)僅僅局限于傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的回收、存儲與供應(yīng)，而是應(yīng)該從長遠(yuǎn)的角度來看，利用現(xiàn)代信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立電子病案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化平臺下病案的信息利用。

通過運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，逐步完善病案管理的工作流程。目前，以血液病醫(yī)院為例實(shí)現(xiàn)了全院日常工作網(wǎng)絡(luò)化管理和數(shù)字化病案信息的網(wǎng)絡(luò)資源共享和利用。在原有HIS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上開發(fā)病案數(shù)字化管理系統(tǒng)，充分利用內(nèi)部局域網(wǎng)以及數(shù)碼設(shè)備等手段對病案進(jìn)行數(shù)字化、現(xiàn)代化的管理。數(shù)字化管理系統(tǒng)的引用不僅更新了管理模式，還減輕了病案管理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，全面提升了醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理水平。

2.1 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的模塊結(jié)構(gòu)

數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)根據(jù)功能結(jié)構(gòu)劃分為病案管理和病案利用兩大模塊。其中管理模塊包括出院病人歸檔管理、首頁數(shù)據(jù)校對、預(yù)代編碼病人、借閱管理、紙質(zhì)病歷查詢等。利用模塊包括紙質(zhì)病案查詢、綜合查詢、病案復(fù)印、病案統(tǒng)計(jì)等功能，如圖1所示。

2.1.1 病案掃描以及條碼管理

病案掃描即將患者紙質(zhì)住院病案資料通過各種掃描設(shè)備輸入計(jì)算機(jī)，以圖片格式存儲。血液病醫(yī)院病人住院人數(shù)呈遞增趨勢，紙質(zhì)病案的存儲需要大量的紙張，還需不斷增加存儲病歷的房間和不斷購置病歷架。從2011年開始對病案進(jìn)行掃描，近3年來節(jié)約打印消耗近200萬元。采用病案數(shù)字化管理系統(tǒng)后，電子病歷存儲于數(shù)據(jù)服務(wù)器中，降低了管理成本。

隨著條形碼快速、高質(zhì)量的打印，能夠被各類掃描器快速、準(zhǔn)確識別等優(yōu)勢的逐漸顯現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，可以將條形碼自動(dòng)識別技術(shù)應(yīng)用到病案管理中的收集、編目、整理、入庫、歸檔、上架、下架、借閱、歸還的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，不僅提高了數(shù)據(jù)采集和信息處理的速度，還保證了運(yùn)行環(huán)節(jié)中的準(zhǔn)確率，提高醫(yī)院的管理水平，為醫(yī)院管理者提供詳實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的基礎(chǔ)數(shù)。例如：病案整理完成后，利用條形碼打印機(jī)打印出病案號和姓名，然后貼到病案及病案袋上。病案室管理人員只需使用條形碼掃描槍掃描條形碼就能將病案號錄入到系統(tǒng)中。條形碼如圖2所示。對數(shù)字化病案管理系統(tǒng)中輸入的病案編入相應(yīng)條碼的目的更在于當(dāng)某一患者出院后到別的醫(yī)院或者國外進(jìn)行醫(yī)治的話，雖然醫(yī)生可能看不懂文字內(nèi)容，但是條碼卻是通用的語言，可以準(zhǔn)確地讓醫(yī)生了解患者所患疾病，并給出進(jìn)一步的治療方案。

2.1.2 病案首頁信息數(shù)字化

病人辦理入院手續(xù)至出院再到病案歸檔的過程同時(shí)也是病案管理系統(tǒng)信息各項(xiàng)原始資料采集的過程。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)通過內(nèi)部局域網(wǎng)多種接口將HIS系統(tǒng)中的患者的個(gè)人信息、住院信息、繳費(fèi)信息、用藥治療信息等不同節(jié)點(diǎn)上生成信息導(dǎo)入病案系統(tǒng)，集成病案信息數(shù)據(jù)庫；臨床醫(yī)生可以利用數(shù)據(jù)庫平臺進(jìn)行單一或多條件的信息查詢和檢索；病案管理人員也可以利用該數(shù)據(jù)庫平臺對病案的真實(shí)可靠性進(jìn)行監(jiān)督，為患者和臨床醫(yī)生靈活便捷調(diào)用各種病案信息。實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化管理系統(tǒng)信息實(shí)時(shí)自動(dòng)采集，準(zhǔn)確快速傳輸及信息資源內(nèi)部共享的功能。提高了病案信息查找的效率，增加病案利用率，降低病案室工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，刷新以醫(yī)院住院病案信息沒有查詢檢索的歷史。

2.1.3 病案統(tǒng)計(jì)數(shù)字化

醫(yī)院指標(biāo)統(tǒng)計(jì)報(bào)表是建立在病案統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，報(bào)表數(shù)據(jù)的80%以上都出自病案管理系統(tǒng)。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病案統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療指標(biāo)的一體化，醫(yī)院管理層可以直接從系統(tǒng)中調(diào)取各種報(bào)表數(shù)據(jù)，而且還可以根據(jù)不同的需求自定義報(bào)表內(nèi)容、格式，從宏觀掌控醫(yī)院的日常管理情況并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，不僅提高了統(tǒng)計(jì)報(bào)表的質(zhì)量與工作效率還能夠滿足醫(yī)院日常管理的報(bào)表需要和不斷發(fā)展變化的醫(yī)院管理需求。

2.2 數(shù)字化平臺下病案的利用

目前該醫(yī)院開展病案利用的工作主要有數(shù)字化病案瀏覽借閱、病案檢索和住院病案復(fù)印。

2.2.1 數(shù)字化病案瀏覽借閱

通過利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將病案上傳至計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)局域網(wǎng)內(nèi)的資源共享后，臨床醫(yī)生可以不用往返病案室和病房之間，本科內(nèi)部借閱經(jīng)過主任簽字即可；兩科之間借閱病案只需在病案管理平臺上進(jìn)行申請，待醫(yī)院管理層同意后，方可進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)真正意義上的資源共享，臨床醫(yī)生可以通過借鑒其他科的病案，更好地提出治療方案，為患者服務(wù)。

2.2.2 數(shù)字化病案檢索

在病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中只有經(jīng)過國際疾病分類的病案才能進(jìn)行檢索。在病案檢索系統(tǒng)下可以采用多種形式的檢索，包括疾病診斷編碼的檢索、患者姓名、性別、年齡范圍、主要診斷疾病的檢索、手術(shù)編碼的檢索、手術(shù)日期、入院出院日期、所在科室、編目日期等，臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇檢索項(xiàng)目，還可以進(jìn)行多選項(xiàng)交叉檢索。

2.2.3 住院病案復(fù)印

病案室實(shí)行病案終端打印，不僅改變了復(fù)印紙質(zhì)病案費(fèi)時(shí)費(fèi)力的缺點(diǎn)，同時(shí)還減少了病案流通過程中的人為操作錯(cuò)誤，有利于保護(hù)病案真實(shí)完整地記錄患者的全部信息。并且在網(wǎng)絡(luò)管理平臺中直接輸入病案號即可查到相應(yīng)患者的電子病案對其進(jìn)行復(fù)印省時(shí)省力。

3 數(shù)字化病案管理效果

3.1 存儲方式優(yōu)化，保證了病案的真實(shí)、完整

首先，病案產(chǎn)生的最主要目的就是為了更好地反映患者的病情，醫(yī)生根據(jù)病案提出有效的治療方案服務(wù)患者。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的安全系數(shù)不高，當(dāng)遇到地震、水災(zāi)等自然災(zāi)害或者人為損毀、涂改等人為因素以及老化導(dǎo)致字跡模糊等情況時(shí)，病案的真實(shí)完整難以得到保障。病案數(shù)字化后減少了多次經(jīng)過人手操作帶來的人為失誤、篡改以及自身老化字跡不清等情況。其次，因?yàn)槠綍r(shí)臨床醫(yī)生大多使用電子病案即可了解患者病情，只有在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案原件才會被再次利用，使用率較低，一般每年只使用1到6次。所以，電子病案有效保護(hù)病案原件完整的保存。

3.2 優(yōu)化病案的信息共享

在未實(shí)行病案數(shù)字化以前，若要借閱病案，醫(yī)生必須親自到病案室登記、查閱病案號后到庫房查找。由于紙質(zhì)檔案數(shù)量巨大，檢索手段落后并且只能單份借閱，不能帶出病案室等因素造成病案沒有得到充分的利用，造成資源浪費(fèi)。病案數(shù)字化后，病案號都錄入到病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中，形成了一套完整的病案查詢系統(tǒng)。臨床醫(yī)生只需利用數(shù)字化平臺中的檢索功能進(jìn)行單份檢索或者交叉檢索即可調(diào)取所需信息內(nèi)容，真正意義上實(shí)現(xiàn)了快速瀏覽和實(shí)時(shí)、智能檢索，減少了不必要的查找檢索時(shí)間，為更好地為患者治療提供了寶貴時(shí)間。

3.3 終端打印技術(shù)節(jié)省病人排隊(duì)時(shí)間

當(dāng)患者出院時(shí)尤其是外地患者，為了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用或者轉(zhuǎn)院治療需要醫(yī)院復(fù)印病案。以往患者需要到病案室調(diào)取病案原件進(jìn)行掃描或者復(fù)印，由于是手寫病案存在著醫(yī)生字跡潦草、復(fù)印后字跡模糊、大量的復(fù)印需求增加工作強(qiáng)度等因素造成病人需要長時(shí)間的等待才能拿到病案復(fù)印件，浪費(fèi)時(shí)間。采用終端打印后，電子病案統(tǒng)一、直接歸到病案室進(jìn)行連號打印，減少了中間環(huán)節(jié)人為的錯(cuò)誤，降低了打印成本，也為病人節(jié)省了等候時(shí)間，患者的等候時(shí)間縮短至5-6分鐘，提高了工作效率，如表1所示。

表1 數(shù)字化前后半年復(fù)印量所需時(shí)間以及人員對比

3.4 沉睡病案的知識價(jià)值得到挖掘，利于科研教學(xué)應(yīng)用

病案形成以后，在一段時(shí)期內(nèi)，主要服務(wù)于患者這一主體。當(dāng)患者出院后，病案的現(xiàn)行作用逐漸淡化以至完結(jié)，長遠(yuǎn)價(jià)值和全面作用沖破其形成者的范圍，而使社會各個(gè)方面的利用需求凸現(xiàn)出來其中就包括科研價(jià)值。臨床醫(yī)生在做實(shí)驗(yàn)時(shí)需要大量的臨床數(shù)據(jù)，而病案作為醫(yī)療信息的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，能夠?yàn)榭蒲谢顒?dòng)提供充分的數(shù)據(jù)支持。依托病案數(shù)字化管理平臺，病案信息能夠做到很好的資源共享，醫(yī)生能夠在權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索，為科研活動(dòng)打下良好基礎(chǔ)，提高了病案的利用率。同時(shí)，也避免了原件因多次調(diào)閱而損壞。

3.5 加快了醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的進(jìn)程

加強(qiáng)病案信息管理的開發(fā)和重視，將給醫(yī)院經(jīng)營和管理帶來觀念上的改變;醫(yī)院的建設(shè)將以互聯(lián)網(wǎng)和現(xiàn)代信息技術(shù)為重要依托更好地對病案進(jìn)行保管。病案的利用價(jià)值從單純的診斷治療擴(kuò)展到社會各個(gè)方面包括教學(xué)、科研、醫(yī)療報(bào)銷等提高了病案的利用率。醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的最終目的就是為實(shí)現(xiàn)病案信息實(shí)現(xiàn)資源共享，充分利用信息資源為患者服務(wù)。

3.6 改善了病案管理人員的工作環(huán)境

采用數(shù)字化管理系統(tǒng)后，不僅改變了病案管理模式，以全新數(shù)字化、簡便高效的管理模式將病案管理人員從病案原件出入庫登記借閱等工作中解放出來，提高了工作效率。作為數(shù)字化醫(yī)院系統(tǒng)工程的一個(gè)組成部分，數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)的實(shí)施提升了病案管理的科學(xué)化、規(guī)范化及信息化水平。

4 結(jié)語

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，傳統(tǒng)的病案管理已經(jīng)不能滿足醫(yī)生和患者對病案的利用需求。所以，病案管理的重心已從紙質(zhì)病案管理轉(zhuǎn)向電子病案的開發(fā)利用。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)作為數(shù)字化醫(yī)院系統(tǒng)工程的一個(gè)組成部分，解決了當(dāng)前紙質(zhì)病案保管中易受自然災(zāi)害、字跡模糊以及在利用中信息得不到充分的資源共享等諸多方面的問題。從宏觀的角度看，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者能夠利用綜合檢索功能制定更有針對性的醫(yī)院發(fā)展方向，統(tǒng)籌全局，有利于醫(yī)院的建設(shè)。從微觀的角度看，病案數(shù)字化有利于節(jié)約臨床醫(yī)生病案的借閱時(shí)間，在權(quán)限范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)資源共享，更好地為患者制定治療方案。因此，數(shù)字化平臺下病案的管理以及信息利用是當(dāng)今醫(yī)院建設(shè)的一種必然趨勢。國家也逐漸意識到電子病案的重要性，也在積極制定數(shù)字病案利用的相關(guān)規(guī)章制度，對醫(yī)院的發(fā)展和服務(wù)病人都有著十分重要的意義。

[1]王麗.病案信息開發(fā)與利用的新模式[J].中國病案,2012,13(9):58.

[2]曹軼.病案數(shù)字化管理實(shí)施的必要性[J].中國病案,2008,9(4):40.

[3]《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義[S].中國法制出版社,2002:28.

[4]柴軍英.影響病案歸檔的原因分析及改進(jìn)措施[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2006,13(3):228.

[5]許鳳娟,張建中,周鐵英.全息數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)在我院的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(7):50.

[6]李海燕.建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的實(shí)踐[J].中國病案,2011,12(11):17.

[7]陳俐,錢陽明,王宏呂,等.病案管理軟件編制及條形碼應(yīng)用的受益研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,19(3):387-388.

[8]孫一民,李華才,蘇小剛.PDA無線網(wǎng)條碼技術(shù)在醫(yī)院的開發(fā)應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2005(02):65.

[9]胡燕生,白雪娟.病案信息管理與醫(yī)院經(jīng)營[J].中國病案,2012,13(11):6-8.

[10]劉克新,王瑩,鄭琳.實(shí)施病案數(shù)字化面臨的問題[J].中國病案,2011,12(3):30-31.