王磊，張穎，蔡愛露

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

靜脈導(dǎo)管［1］（ductus venosus，DV） 位于臍靜脈竇與下腔靜脈之間，是胎兒時期血液循環(huán)的一條特殊通道，DV將20%～30%富含氧與營養(yǎng)物質(zhì)的胎血由臍靜脈直接運送到下腔靜脈，回流入右心房，再通過卵圓孔左心房，直接供應(yīng)心臟、顱腦等重要臟器的生長及發(fā)育。臨床中已廣泛運用DV頻譜檢測，預(yù)測胎兒生長發(fā)育受限預(yù)后［2］、篩查染色體異常胎兒［3］以及估測妊娠期疾病等，國外有報道［4］提出檢測胎兒DV有助于確定胎兒先天性心臟病的風(fēng)險。目前國內(nèi)孕期檢查時DV內(nèi)徑測量較少涉及，本研究對DV進(jìn)行觀測，探討DV入口處內(nèi)徑的有效測量方法，進(jìn)而建立妊娠中晚期正常胎兒DV入口處內(nèi)徑范圍。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取250例2015年11月至2016年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診的孕18～40周孕婦，年齡24～35歲，平均 （28±3.5） 歲。所有研究對象均符合以下條件：（1） 單胎，常規(guī)胎兒超聲檢查未見明顯異常，測量雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長估測胎兒孕周，羊水指數(shù)正常；（2） 胎兒心臟超聲檢查，通過四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管-氣管切面、上下腔靜脈縱軸切面、主動脈弓和動脈導(dǎo)管弓切面的連續(xù)顯示，參考國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會頒布的《胎兒心臟檢查指南》［5］，除外胎兒先天性心臟畸形；（3） 孕婦體型較好，身體健康，無任何高危因素 （高血壓、高齡、妊娠期糖尿病、家族遺產(chǎn)病史等）；（4） 由1名經(jīng)驗豐富 （從事產(chǎn)前超聲診斷工作10年以上） 的醫(yī)師進(jìn)行檢查和數(shù)據(jù)采集；（5） 測量次數(shù)＜5剔除［6］。所有研究對象出生后6個月內(nèi)進(jìn)行超聲心動圖檢查。

1.2 儀器和方法

所有患者均使用GE公司Voluson E8彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹三維容積探頭RAB2-5L，頻率1.5～9.8 MHz。首先獲得胎兒主動脈弓長軸切面，在胎體矢狀面上略斜切，運用彩色多普勒顯示臍靜脈進(jìn)入肝臟以后，又再向上、后方走行，在肝臟內(nèi)臍靜脈及下腔靜脈之間的那段血管即為DV，彩色多普勒超聲顯像證實其血流方向流向右心房，顏色亮度高于其周圍靜脈血流 （圖1） ，調(diào)節(jié)頻譜多普勒的取樣容積為2 mm，將其置于DV起始處，調(diào)節(jié)聲束方向與血流方向盡量平行，獲得4個連續(xù)穩(wěn)定的心動周期頻譜后停幀，獲得正常胎兒DV典型的三相波波形，見圖2。

在胎兒上腹部縱切面上辨別出DV以后，放大圖像使胎兒胸部和腹部占據(jù)整個屏幕，選擇操作屏上的“color off”程序，去除彩色多普勒，獲得DV二維灰階圖像，然后運用儀器的記憶功能采用電影回放的方式逐幀回放圖像，選擇測量內(nèi)徑的最佳切面。測量DV入口處內(nèi)徑，為獲得精確清晰的內(nèi)壁，聲束方向盡可能垂直于DV長軸，所有測量工作由1名經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成，每次運用同樣生物識別方法，不改變焦點，連續(xù)測量至少5次，取平均值（mm）［6］為最終記錄結(jié)果。

圖1 胎兒失狀切面顯示靜脈導(dǎo)管Fig.1 Visualization of the fetal DV in a longitudinal section of the fetal abdomen.

圖2 正常胎兒靜脈導(dǎo)管典型的三相波波形Fig.2 Normal fetal DV waveforms.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SSPS 17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用±s表示，采用方差分析比較組間差異，DV內(nèi)徑與孕周關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共對250例胎兒進(jìn)行了DV血流頻譜取樣，245例獲得頻譜，2例顯示a波反流。共23例失訪，隨訪到220例患者。隨訪患者中4例早產(chǎn)，余216例足月分娩。新生兒超聲心動圖檢查未見明顯異常。

216例胎兒按孕18～21周、 22～25周、 26～29周、30～33周、34～37周、38～40周分組，獲得不同孕周正常胎兒DV入口處內(nèi)徑。方差分析顯示各組之間存在差異，孕周越大，差異越大 （F= 47.77，P＜ 0.05）；除30～33周、34～37周比較無統(tǒng)計學(xué)差異外，其他組之間均具有統(tǒng)計學(xué)差異 （P＜ 0.05） 。DV入口處內(nèi)徑與孕周呈正相關(guān) （r= 0.7，P＜ 0.05） ，見表1。

3 討論

空間分辨率決定了能夠分辨解剖變化的最小距離，二維灰階超聲在垂直于聲束方向可以獲得最佳反射，與其他超聲成像方法比較，灰階超聲可以較準(zhǔn)確反應(yīng)DV的實際大小。但是DV是一條細(xì)小隱蔽血管，加上胎兒自身以及胎盤、胎位、羊水的影響，在灰階圖像上準(zhǔn)確顯示DV切面，對檢查者手法和技巧都有較高的要求。雖然DV細(xì)小隱蔽，但是DV收縮期峰值流速是胎兒靜脈血管中流速最高的［7］。運用彩色多普勒超聲檢查DV，該處血流顏色亮度明顯高于周圍靜脈血流信號，因此獲取率可達(dá)90%以上。本研究首先用彩色多普勒超聲檢出DV，利用儀器自帶的“color off”功能，去掉彩色，在二維灰階圖像上測量DV入口處內(nèi)徑，這樣既可以準(zhǔn)確辨別出DV又能節(jié)省檢查時間，為DV檢出與測量提供了準(zhǔn)確、便捷的方法。

表1 孕18～40周正常胎兒DV入口處內(nèi)徑范圍 （mm）Tab.1 Average values of the inlet diameter of the fetal DV at 18-40 gestational weeks （mm）

DV是胎兒時期循環(huán)系統(tǒng)的一個重要結(jié)構(gòu)，DV入口處括約肌是調(diào)整分流的關(guān)鍵，可以通過改變管徑來參與胎兒血液的重新分布。本研究結(jié)果顯示DV內(nèi)徑隨著孕周增大而增寬 （P＜ 0.05） ，與國外研究［8］結(jié)果一致。胎兒發(fā)生血氧不足時會對胎兒的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時會出現(xiàn)缺血缺氧，胎兒出現(xiàn)代償性保護(hù)反應(yīng)，血液循環(huán)將優(yōu)先供應(yīng)胎兒心、腦等重要臟器。胎兒DV入口處內(nèi)徑擴(kuò)張，可以使高比例富含氧與營養(yǎng)物質(zhì)臍靜脈血分流到DV，流向右心房的含氧血相對增加，以保證缺血缺氧狀態(tài)下心、腦臟器的血供，DV頻譜也會發(fā)生相應(yīng)改變。因此，正常孕婦以及胎兒的產(chǎn)前超聲篩查中，了解胎兒DV情況可以監(jiān)測胎兒宮內(nèi)血流動力學(xué)變化。對DV入口處內(nèi)徑異常增寬的胎兒做進(jìn)一步檢查可能會增加胎兒異常的檢出率。

本研究存在局限，樣本量不足，不能作為國內(nèi)整體胎兒DV內(nèi)徑值的參照標(biāo)準(zhǔn)。今后需要多中心大樣本測量來制定參考值范圍。由于胎動、胎方位、胎兒呼吸運動對DV的檢測有一定影響，每個胎兒測量次數(shù)也不全相同，會造成一定的測量誤差。

綜上所述，本研究確立了測量胎兒DV內(nèi)徑的方法，初步建立了妊娠中晚期正常胎兒DV入口處內(nèi)徑范圍，為今后胎兒血液循環(huán)分布調(diào)節(jié)機(jī)制的研究以及判斷胎兒宮內(nèi)窘迫、血氧不足等提供診斷依據(jù)。

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