吳曉翔，張鳳玲，劉秀平，朱 萍

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院超聲科，廣州 510700)

女性盆底功能障礙性疾病是指盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷、松弛和損傷致盆底器官移位引起盆底功能障礙的疾患[1]，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、大便失禁和性功能障礙，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量和身心健康。調(diào)查顯示，我國(guó)中老年女性盆底功能障礙的發(fā)病率達(dá)到60%，受衰老、肥胖、雌激素水平下降、妊娠分娩等多種因素影響[2]。隨著盆底理論研究和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)盆底超聲的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，特別是三維盆底超聲，在觀察盆底結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化上更有優(yōu)勢(shì)[3]。根據(jù)盆底功能障礙性疾病在中老年女性發(fā)病率高的特點(diǎn)，本研究選擇絕經(jīng)后婦女作為研究對(duì)象。應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰二維及三維超聲檢查方法觀察盆腔器官脫垂患者、壓力性尿失禁患者及健康女性在靜息、Valsalva、縮肛動(dòng)作下對(duì)應(yīng)的肛提肌裂孔的形態(tài)及結(jié)構(gòu)改變，為女性盆底功能障礙性疾病的臨床診斷、預(yù)防及治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年10月至2016年10月于本院就診的盆底功能障礙患者36例(觀察組)，均為經(jīng)臨床確診的盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁的患者，以及因尿頻、尿失禁、排尿困難、產(chǎn)后肌力測(cè)定值較差、長(zhǎng)期慢性盆腔疼痛等就診的門(mén)診患者，所有研究對(duì)象均排除盆腔巨大包塊史、3個(gè)月內(nèi)的盆底手術(shù)史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及泌尿生殖道急性炎癥病史。另選取同期于本院體檢的健康女性36例為對(duì)照組。觀察組患者年齡60～73歲，平均(68.6±6.3)歲；經(jīng)陰道分娩平均(2.9±1.0)次。對(duì)照組健康女性年齡60～75歲，平均(69.3±6.5)歲，經(jīng)陰道分娩平均(2.6±1.3)次。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。兩組受試者年齡、經(jīng)陰道分娩次數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1超聲方法[4-5]超聲儀器使用美國(guó)GE公司Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置二維腔內(nèi)探頭(頻率3.5 MHz)及三維容積探頭RIC5-9-D(頻率5～14 MHz)。受檢者均為絕經(jīng)后女性,檢查前排空大便，適度充盈膀胱。取截石位，同時(shí)髖部屈曲，輕度外展。將腔內(nèi)探頭輕放置在恥骨聯(lián)合下緣處，取盆底正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合全貌及其下緣，調(diào)整探頭方向，使恥骨聯(lián)合中軸線與經(jīng)過(guò)恥骨聯(lián)合下緣的水平線呈45°角。以經(jīng)過(guò)恥骨聯(lián)合下緣的水平線為參考線，在最大Valsaval動(dòng)作時(shí)觀察膀胱頸和膀胱后壁的運(yùn)動(dòng)變化情況，成像2～3次，將膀胱后壁脫垂的最下緣用于定量判斷前盆腔器官脫垂的程度，測(cè)量膀胱后壁脫垂的最下緣距參考線的距離。隨后在受檢者靜息、Valsalva動(dòng)作、縮肛狀態(tài)下啟動(dòng)三維采集系統(tǒng)進(jìn)行圖像采集，獲得肛提肌裂孔的三維重建平面(該平面需顯示前方的恥骨聯(lián)合、兩側(cè)的恥骨內(nèi)臟肌及其內(nèi)的尿道、陰道、直腸)，并在此平面上對(duì)肛提肌裂孔進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2觀察指標(biāo)[6]測(cè)量的指標(biāo)有肛提肌裂孔的前后徑(恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)與恥骨內(nèi)臟肌在直腸后方匯合處內(nèi)側(cè)緣之間的距離)、左右徑(恥骨內(nèi)臟肌的兩側(cè)支內(nèi)側(cè)緣之間的最大距離)、面積(恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積)及恥骨內(nèi)臟肌的厚度和角度。

表1 兩組盆腔脫垂情況比較(n=36)

表2 兩組肛提肌裂孔平面測(cè)量參數(shù)比較(n=36，±s)

2 結(jié) 果

2.1兩組盆腔脫垂情況比較 Valsalva動(dòng)作時(shí)，兩組均發(fā)現(xiàn)不同程度的膀胱膨出，觀察組患者子宮脫垂和直腸膨出發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，尿道轉(zhuǎn)移角度、膀胱膨出距離和子宮脫垂距離均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組膀胱頸下移距離和直腸膨出距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組肛提肌裂孔平面測(cè)量參數(shù)比較 觀察組患者靜息時(shí)和Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積及周長(zhǎng)均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

A：肛提肌裂前后徑及橫徑；B：“U”型陰道；虛線1：肛提肌裂孔前后徑；虛線2：肛提肌裂孔橫徑；U：陰道；箭頭：陰道前外側(cè)壁隆起

圖1經(jīng)會(huì)陰三維超聲盆底軸切面圖像

2.3超聲圖像 經(jīng)會(huì)陰三維超聲顯示盆底軸切面，在此平面上進(jìn)行測(cè)量(圖1)；肛提肌裂孔測(cè)量三維聲像圖見(jiàn)圖2A，恥骨內(nèi)臟肌肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)締組織的三維聲像圖見(jiàn)圖2B。典型病例：患者1，30歲，肛提肌裂孔呈“類(lèi)菱形”樣，雙側(cè)肛提肌及肛提肌裂孔內(nèi)的尿道、陰道、直腸等結(jié)構(gòu)仍清晰可見(jiàn)，見(jiàn)圖3A；患者2，77歲，肛提肌裂孔呈“橢圓形”改變，雙側(cè)肛提肌變薄、邊緣模糊、局部回聲可見(jiàn)中斷，肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，見(jiàn)圖3B。

A：肛提肌裂孔測(cè)量；B：恥骨內(nèi)臟肌肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)締組織；1：肛提肌裂孔前后徑；2：左右徑；3：面積；sp：恥骨聯(lián)合；P：恥骨

圖2肛提肌裂孔測(cè)量及恥骨內(nèi)臟肌肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)締組織的三維聲像圖

A：患者1；B：患者2

圖3肛提肌裂孔平面的三維超聲圖像

3 討 論

三維超聲作為一種較新的影像學(xué)技術(shù)，在盆底解剖結(jié)構(gòu)成像中顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其主要優(yōu)勢(shì)在于能顯示二維超聲無(wú)法獲得的盆底軸平面，可以同時(shí)顯示互相垂直的矢、橫、冠3個(gè)斷面，從而獲得普通二維超聲無(wú)法觀察到的完整的盆膈裂孔的聲像圖，并能進(jìn)行多平面成像、動(dòng)態(tài)圖像采集及數(shù)據(jù)后處理[7]。本研究結(jié)果顯示，Valsalva動(dòng)作時(shí)，觀察組患者子宮脫垂和直腸膨出發(fā)生率、尿道轉(zhuǎn)移角度、膀胱膨出距離和子宮脫垂距離均明顯高于對(duì)照組；觀察組患者靜息時(shí)和Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積及周長(zhǎng)均明顯大于對(duì)照組。通過(guò)會(huì)陰部盆底超聲可以清晰地顯示女性的盆底解剖結(jié)構(gòu)，并在盆腔器官脫垂患者及尿失禁患者中探究與盆隔裂孔的形態(tài)學(xué)改變的相關(guān)性，可用于評(píng)估盆腔器官功能障礙患者的肛提肌功能[8-9]。肛提肌裂孔大小與盆底器官脫垂嚴(yán)重程度有相關(guān)性，脫垂越嚴(yán)重，則肛提肌裂孔增大越明顯，尿失禁越明顯，肛提肌的形變?cè)矫黠@[10]。

盆底軸平面是研究肛提肌和肛提肌裂孔的主要平面，采用盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性、圖像重建及測(cè)量結(jié)果的精準(zhǔn)性已經(jīng)得到肯定[11]，無(wú)論對(duì)未育女性還是對(duì)妊娠晚期女性，均可獲得盆底的橫切面圖像，清晰顯示盆膈裂孔的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確測(cè)量裂孔的大小，更好地評(píng)估盆腔器官脫垂[12]。同時(shí)，盆底三維超聲能直觀地觀察盆底筋膜、恥骨直腸肌的產(chǎn)傷，了解盆底肌肉損傷程度[13]，為盆底功能障礙性疾病的診斷提供影像學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方法。有學(xué)者認(rèn)為，肛提肌裂孔的形態(tài)和面積(特別是在Valsalva動(dòng)作時(shí))是肛提肌裂孔順應(yīng)性和彈性的一個(gè)重要指標(biāo)[14]。它對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展、盆底損傷、盆腔器官脫垂及對(duì)脫垂手術(shù)的療效評(píng)估均有較大的影響，因此肛提肌及肛提肌裂孔的三維超聲成像是目前盆底超聲發(fā)展的重要方向[15]。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可為臨床診斷、預(yù)防及治療盆底功能障礙性疾病提供重要依據(jù)，需讓更多的醫(yī)務(wù)工作者重視盆底超聲的作用，使患者通過(guò)盆底超聲檢查明確盆底器官功能障礙疾病，減少不必要的檢查。

[1]蘭英，曲國(guó)田，陳曉慧．影像學(xué)檢查在女性盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J]．江西醫(yī)藥，2013，48(3)：269-271．

[2]DIETZ H P，SHEK C，DE LEON J，et al．Ballooning of the levator hiatus[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31(6)：676-680.

[3]農(nóng)美芬，王小燕，TAN Y I．三維超聲在女性盆底功能障礙性疾病診斷中的臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6(6)：598-600．

[4]SINGH K，JAKAB M，REID W M，et al．Three-dimensional magnetic resonance imaging assessment of levator ani morphologic features in different grades of prolapse[J]．Am J Obstet Gynecol，2003，188(4)：910-915.

[5]蔣瑩．三維超聲應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(5)：891-893．

[6]耿京，謝冰，馬彧，等．三維盆底超聲評(píng)估盆腔器官脫垂的初步研究[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(8)：733-736．

[7]王慧芳，陳華，折瑞蓮，等．經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估前盆腔器官脫垂程度與臨床盆腔器官脫垂定量分期的相關(guān)性研究[J]．中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22(8)：684-687．

[8]陳瑤，于詩(shī)嘉，史鐵梅．超聲斷層顯像技術(shù)觀察盆腔器官脫垂患者盆底結(jié)構(gòu)[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28(8)：1577-1582．

[9]張吉紅，鄭坤城，黃偉勇．經(jīng)會(huì)陰三維超聲在診斷盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用可行性分析[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(17)：63-63，64．

[10]曹韻清，黃偉俊，黃佩清，等．經(jīng)會(huì)陰三維超聲對(duì)女性盆底功能障礙患者盆底變化的檢測(cè)[J]．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，31(1)：15-18．

[11]WEINSTEIN M M，JUNG S A，PRETORIUS D H，et al．The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging[J]．Am J Obstet Gynecol，2007，197(1)：68．el-6.

[12]邵春娟，李勤，應(yīng)濤，等．三維超聲評(píng)價(jià)晚孕期女性盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(7)：1459-1462．

[13]莊蓉蓉，江麗，宋巖峰．?dāng)鄬映曉u(píng)估肛提肌缺損的初步應(yīng)用研究[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13(7)：436-439．

[14]覃艷玲，蔣江帆，潘素麗，等．經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)女性盆底功能障礙性疾病的觀察和評(píng)估[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(12)：1130-1132．

[15]吳氫凱，張榮，程慧，等．盆底三維超聲觀察不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)女性盆膈裂孔的影響[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，31(5)：615-619．