李巖，常鳳玲，馮俊，翟慧萍，秦金霞，盧芙蓉

1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲一科，河南新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科，河南新鄉(xiāng) 453002；

川崎病又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身非特異性血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、黏膜炎、淋巴結(jié)腫大和指端皮膚改變等，主要病理改變是以冠狀動(dòng)脈病變（coronary arterial lesion，CAL）為主的全身小血管炎，好發(fā)于兒童和嬰幼兒[1]。因此，準(zhǔn)確診斷川崎病的 CAL對(duì)及時(shí)治療及判斷預(yù)后至關(guān)重要。本研究通過對(duì)臨床診斷為川崎病住院治療的 87例患兒進(jìn)行回顧性分析，探討超聲心動(dòng)圖對(duì)川崎病并發(fā) CAL的診斷價(jià)值，并分析川崎病患兒發(fā)生CAL的高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2010年9月—2017年7月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院臨床診斷為川崎病住院治療的87例患兒的超聲心動(dòng)圖資料，其中男54例，女33例；年齡7個(gè)月～6歲，平均（2.9±0.5）歲。全部病例均符合日本川崎病的研究委員會(huì)1984年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果判斷冠狀動(dòng)脈損害情況，并將納入的研究對(duì)象分為冠狀動(dòng)脈正常（NCAL）組和CAL組。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年川崎病并發(fā)CAL的臨床處理建議[3]。所有患兒均排除猩紅熱、多形性滲出性紅斑、膿毒血癥、幼年型類風(fēng)濕病、傳染性單核細(xì)胞增多癥和Steven-Johnson綜合征及伴有典型的心血管并發(fā)癥[4]。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE33超聲診斷儀，探頭頻率3.5～8.0 MHz?；純喝∽髠?cè)臥位，于睡眠或安靜狀態(tài)下行超聲心動(dòng)圖檢查。常規(guī)探查心臟各切面，測(cè)量房室內(nèi)徑、瓣口流速和心功能，重點(diǎn)觀察冠狀動(dòng)脈，判斷是否存在冠狀動(dòng)脈瘤、血栓和冠狀動(dòng)脈狹窄。于胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面清晰顯示左冠狀動(dòng)脈主干及其分支近端，測(cè)量舒張期冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑及其分支近端內(nèi)徑。然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，充分顯示右冠狀動(dòng)脈主干，測(cè)量其內(nèi)徑，對(duì)伴有冠狀動(dòng)脈病變者至少測(cè)量3次，取平均值。出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤者，測(cè)量瘤體范圍和大小，觀察管壁是否毛糙，有無血栓形成。記錄患兒的性別、年齡、臨床診斷、發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板、血沉、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransfease，ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）等?；純撼鲈汉筮M(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪，分別于出院后1、3、6個(gè)月及1年各檢查1～2次，比較治療前后冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的大小變化，至少復(fù)查2年以上或至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖診斷及實(shí)驗(yàn)室分析 本組87例川崎病患兒中，超聲心動(dòng)圖檢出 NCAL組 46例（52.9%）、CAL組41例（47.1%）。CAL組中，左冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 15例，右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 9例，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 13例，巨大冠狀動(dòng)脈瘤 4例?；純壕薮蠊跔顒?dòng)脈瘤內(nèi)徑8.0～11.0 mm（圖1A、B），其中3例位于右冠狀動(dòng)脈起始段，1例位于左冠狀動(dòng)脈起始段。CAL組患兒發(fā)熱時(shí)間、CRP、血小板、ALT及AST均高于NCAL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 CAL組與NCAL組川崎病患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（ ±s）

表1 CAL組與NCAL組川崎病患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（ ±s）

注：與NCAL組比較，*P＜0.05；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CPR：C-反應(yīng)蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

分組例數(shù)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（d）WBC（×109/L）CRP（mg/L）血小板（×109/L）血沉（mm/h）ALT（IU/L）AST（IU/L）NCAL組 46 7.41±2.62 17.51±6.72 45.61±22.82 476.43±121.54 69.63±30.64 34.56±13.71 32.62±12.46 CAL組41 9.42±2.80*18.13±6.41 68.47±24.32*356.32±114.16*70.46±33.48 51.42±16.83*79.18±18.64*

2.2 隨訪結(jié)果 46例 NCAL患兒超聲隨訪無新發(fā)CAL。41例CAL患兒出院后隨訪顯示，97.6%的受累冠狀動(dòng)脈得到一定程度的恢復(fù)，內(nèi)徑恢復(fù)正?；虿煌潭瓤s小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。25例（61.0%）輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的患兒中，20例隨訪6個(gè)月～1年內(nèi)徑恢復(fù)正常，5例隨訪1～2年恢復(fù)正常。12例中小型冠狀動(dòng)脈瘤患兒中，9例內(nèi)徑可恢復(fù)正常。4例巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒，3例內(nèi)徑較前縮?。▓D1C、D），但管徑均未能回縮至正常，其中1例冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為 11.0 mm的患兒隨訪過程中管腔內(nèi)反復(fù)有血栓形成，隨訪至1～2年冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑未見明顯縮小。

表2 CAL組41例患兒隨訪情況

圖1 男，11個(gè)月，左、右側(cè)CAL超聲表現(xiàn)。大動(dòng)脈短軸切面示左、右側(cè)冠狀動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)徑分別為5.4 mm和9.2 mm（箭，A）；左心室長軸切面顯示，右側(cè)冠狀動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張（箭，B）；隨訪至27個(gè)月，大動(dòng)脈短軸切面示左、右側(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑明顯縮小，內(nèi)徑分別為3.5 mm和3.7 mm（箭，C）；左心室長軸切面示右側(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑明顯縮?。珼）；LCA：左冠狀動(dòng)脈；RCA：右冠狀動(dòng)脈；RVOT：右心室流出道；AO：主動(dòng)脈；LA：左心房

3 討論

川崎病是嬰幼兒獲得性冠狀動(dòng)脈疾病常見的病因，嬰兒及兒童均可發(fā)病，80%～85%的患兒發(fā)生在5歲以內(nèi)，男女發(fā)病比例為1.3～1.5︰1[4]。本組資料顯示，川崎病多發(fā)生于＜5歲患兒（90.8%），男女發(fā)病比例為1.6∶1，與國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相符[5-6]。川崎病多會(huì)侵犯冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致CAL，包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤形成，其中少部分患兒冠狀動(dòng)脈可發(fā)生狹窄或血栓。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是形成冠狀動(dòng)脈瘤，甚至導(dǎo)致急性心肌缺血或猝死的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈及其分支擴(kuò)張或狹窄最準(zhǔn)確的方法；但因其為有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，不適宜臨床廣泛開展。超聲心動(dòng)圖簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，仍是目前早期診斷和動(dòng)態(tài)隨訪的最佳檢查方法。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可較為容易地檢出CAL，并根據(jù)病變內(nèi)徑的大小進(jìn)行分級(jí)，以了解其病變的發(fā)展程度，同時(shí)可以進(jìn)一步了解心臟大小、室壁運(yùn)動(dòng)情況并評(píng)價(jià)心功能，對(duì)臨床治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的常見累及部位為左冠狀動(dòng)脈前降支近段、右冠狀動(dòng)脈近段、左冠狀動(dòng)脈主干、左回旋支[7]。本研究87例川崎病患兒中，41例出現(xiàn)CAL，病變分布以左冠狀動(dòng)脈較多，其次為左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)受累，然后是右冠狀動(dòng)脈受累，其原因可能是在血管炎癥性病變的基礎(chǔ)上，左冠狀動(dòng)脈血流和壓力受心肌節(jié)律性收縮的影響比右冠狀動(dòng)脈更顯著，與既往研究結(jié)果[8]一致。超聲檢查不僅可以檢測(cè)出川崎病患兒的冠狀動(dòng)脈有無擴(kuò)張，還可以觀察CAL急性期冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜面光滑程度，且是否合并血栓，從而有助于早期診斷。本研究4例形成巨大冠狀動(dòng)脈瘤，其中3例患兒為發(fā)病10 d后就診，其形成原因可能為患兒早期臨床癥狀出現(xiàn)較晚，診斷及治療不及時(shí)，病變進(jìn)入亞急性期，發(fā)生中型動(dòng)脈全層血管炎而形成動(dòng)脈瘤。另外1例患兒發(fā)病第2天即入院治療，2周后超聲心動(dòng)圖檢查冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為 4.9 mm，患兒出院時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為 11.0 mm，表明川崎病所致血管炎癥可持續(xù)長時(shí)間存在。因此，急性期應(yīng)多次復(fù)查超聲，以了解冠狀動(dòng)脈病變的程度及其動(dòng)態(tài)變化，從而早期診斷及評(píng)估患兒預(yù)后。

本研究中，CAL組患兒的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較NCAL組長，表明CAL形成與發(fā)熱持續(xù)時(shí)間有關(guān)。因此，對(duì)持續(xù)發(fā)熱患兒應(yīng)早期行超聲心動(dòng)圖檢查，并認(rèn)真檢查和監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈的受損部位及范圍，以減少川崎病心血管嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。CRP因其可反映疾病的嚴(yán)重程度及病情轉(zhuǎn)歸而具有重要意義。Kobayashi等[9]研究認(rèn)為，CRP強(qiáng)陽性者冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率明顯升高。本研究結(jié)果顯示，CAL組CRP較NCAL組明顯升高，提示 CRP可作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的主要危險(xiǎn)因素之一。川崎病的發(fā)病機(jī)制為不明原因的免疫活化細(xì)胞激活，免疫病理損傷導(dǎo)致全身性血管炎，從而促使血小板的黏附及功能亢進(jìn)；血小板聚集后釋放的血管活性物質(zhì)，形成冠狀動(dòng)脈血管口微血栓或附壁血栓，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤的形成。本組資料顯示，CAL組的血小板較NCAL組明顯升高，提示冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生與血小板升高關(guān)系密切。CAL組的ALT及AST均高于NCAL組。川崎病是免疫介導(dǎo)的全身性血管炎綜合征，多侵犯全身中、小動(dòng)脈。肝臟血管較豐富，也是容易累及的器官之一。川崎病患兒血小板升高后，聚集后的血小板活化后可產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，使肝臟局部毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲損傷到局部肝臟組織[10]。同時(shí)血小板激活，大量黏附于肝竇內(nèi)的枯否細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，釋放各種白細(xì)胞趨化因子，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。經(jīng)過及時(shí)合理的治療，川崎病患兒的WBC、CRP、血小板、ALT及AST多在發(fā)病1～2個(gè)月后恢復(fù)正常。CAL組內(nèi)徑絕大多數(shù)恢復(fù)正?；虿煌潭瓤s小。本組 25例輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的患兒中，20例隨訪6個(gè)月～1年內(nèi)徑恢復(fù)正常，5例患兒隨訪1～2年恢復(fù)正常。既往研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張最為常見，一般開始于發(fā)熱的第10天，且大多數(shù)具有暫時(shí)性，通常在1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[11-12]；少數(shù)患兒恢復(fù)時(shí)間較長，考慮與診斷時(shí)間、應(yīng)用丙種球蛋白的劑量、用藥時(shí)機(jī)及就診時(shí)病情等有關(guān)[10-11]。巨大冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度及管壁剪切力均明顯降低，同時(shí)冠狀動(dòng)脈瘤的大小與血栓發(fā)生率密切相關(guān)，因而早期血栓常發(fā)生于巨大冠狀動(dòng)脈瘤。本研究中小型冠狀動(dòng)脈瘤組的大部分冠狀動(dòng)脈可恢復(fù)正常形態(tài)；4例巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極治療后內(nèi)徑大部分較前縮小，但管徑均未能回縮至正常，其中1例右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為11.0 mm患兒12個(gè)月后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)血栓形成，經(jīng)住院治療后血栓消失，出院后患兒減少了抗凝藥物的劑量，15個(gè)月后復(fù)查超聲右冠狀動(dòng)脈起始段再次有血栓形成，起始段內(nèi)徑仍為11.0 mm，未見明顯縮小，表明冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)徑的大小是影響患兒恢復(fù)及預(yù)后的主要因素。盡管中等動(dòng)脈瘤、巨大冠狀動(dòng)脈瘤占比例較低，但恢復(fù)時(shí)間較長，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄與閉塞的可能性更大。川崎病患兒如不及時(shí)處理，25%的病例可能發(fā)展成動(dòng)脈瘤[13]；尤其是巨大動(dòng)脈瘤患兒預(yù)后較差，血栓形成和心肌的長期缺血風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，在川崎病急性期除積極應(yīng)用丙種球蛋白外，還應(yīng)長期大劑量應(yīng)用阿司匹林，避免血栓形成，從而減少冠狀動(dòng)脈阻塞。

總之，超聲心動(dòng)圖作為目前診斷及隨訪川崎病患兒CAL最有價(jià)值的影像學(xué)檢查方法，可以實(shí)時(shí)觀察冠狀動(dòng)脈病變的程度及轉(zhuǎn)歸，但對(duì)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯示有困難。掌握川崎病患兒的高危因素，適時(shí)通過上述相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)川崎病進(jìn)行較全面的診斷非常重要，對(duì)于早期診斷、早期治療、減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

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