龔俊，馬菊，胡海波

（湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨二科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

外傷性頸椎損傷是臨床上較為常見(jiàn)的急診科疾病之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓、甚至死亡的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命安全[1]。目前，院前急救是外傷性頸椎損傷救治中重要的一環(huán)。本研究于院前急救中通過(guò)給予患者徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)干預(yù)，探討其對(duì)患者生命體征、救治預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014-01-2016-02期間我院確診治療的頸椎損傷患者160例，據(jù)院前急救方法分為固定制動(dòng)組（n=85例）和常規(guī)組（n=75例），固定制動(dòng)組：男56例，女39例，依據(jù)致傷原因分為交通傷29例，高空墜落傷18例，運(yùn)動(dòng)碰撞傷38例，年齡20-68歲，平均年齡（48.21±11.54）歲，其中有 9例合并糖尿病，10例合并高血壓，院前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4-11分，平均 GCS得分（6.,79±1.42）分，傷后至入院時(shí)間38-489 min，平均時(shí)間（128.41±23.01）min，常規(guī)組：男45例，女30例，依據(jù)致傷原因分為交通傷28例，高空墜落傷15例，運(yùn)動(dòng)碰撞傷32例，年齡 19-70歲，平均年齡（47.52±11.36）歲，其中有 7例合并糖尿病，9例合并高血壓，院前GCS評(píng)分4-11分，平均 GCS得分（6.83±1.47）分，傷后至入院時(shí)間 41-482 min，平均時(shí)間（131.27±23.43）min。

兩組患者在性別、致傷原因、年齡、合并癥、院前GCS評(píng)分、傷后至入院時(shí)間等資料上比較無(wú)顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 院前急救 固定制動(dòng)組患者給予徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)干預(yù)，即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后先進(jìn)行生命體征觀察、監(jiān)測(cè)和評(píng)估，對(duì)神志清楚的患者詢問(wèn)頸部疼痛情況并配合檢查四肢肌力及病理反射征來(lái)評(píng)估病情，對(duì)昏迷患者用手捏其四肢肌肉并配合檢查四肢肌力及病理反射征來(lái)評(píng)估病情，同時(shí)盡快用紗布包裹食指以向外摳掏方式對(duì)口腔及鼻腔的分泌物進(jìn)行及時(shí)清除，對(duì)牙關(guān)緊閉者捏其兩側(cè)頹肌或用開(kāi)口器用力撬開(kāi)口腔后再清除，完畢后醫(yī)護(hù)人員取仰臥位托起患者下頜并打開(kāi)口腔并由麻醉醫(yī)師持喉鏡自右口角放人口腔并觀察氣道，將舌推向左邊并執(zhí)合適患者的氣管導(dǎo)管（7.0、7.5、8.0號(hào)一次性氣管插管，海寧市綠健醫(yī)療用品有限公司，浙食藥監(jiān)械 (準(zhǔn))字2009第2660033號(hào)）后端自右口角進(jìn)入口腔行常規(guī)插管（經(jīng)聲門插入氣管約22 cm）并固定、接呼吸機(jī)人工通氣，同時(shí)通過(guò)靜留置針肘靜脈方式快速建立有效的靜脈通道，對(duì)患者舒張壓>120 mm Hg、收縮壓>220 mm Hg時(shí)選用緩和降壓藥，對(duì)明顯煩躁不安或持續(xù)抽搐的患者給予10 mg地西泮（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021864，2 ml:10 mg）注射，及時(shí)按醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20033747，250 ml:50 g）250 ml以減輕細(xì)胞水腫作用，完畢后將頸托（杭州方祥醫(yī)療器械有限公司，浙杭食藥監(jiān)械 (準(zhǔn))字2014第1260081號(hào)，通用號(hào)）柔軟的一面朝內(nèi)并沿頸部自然彎曲，調(diào)節(jié)至適合其頸部大小，再用尼龍粘扣連接并在中立位上將頭部偏向一側(cè)，完畢后進(jìn)行徒手顱骨固定法干預(yù)，即醫(yī)護(hù)人員立于患者頭側(cè)托住頭部、保持中立位，雙前臂自患者兩側(cè)腋下向前伸出，兩肘置于腋下并夾緊雙肩、屈肘向上，掌跟部于頸托兩側(cè)夾緊和雙手拇指置于頸后，其余四指向前自然分開(kāi)作向上呈托舉樣進(jìn)行頭、頸、肩部固定，同時(shí)以醫(yī)生前胸作為支撐，向前頂住患者脊背部，保持患者頭、頸、背部呈一縱軸樣，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至擔(dān)架平車后固定整個(gè)身體，尤其是軀干部分，并鎖定擔(dān)架平車和轉(zhuǎn)運(yùn)至急救車、醫(yī)院等，盡量在保持頸部平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；常規(guī)組患者給予常規(guī)院前急救干預(yù)，操作和流程均同固定制動(dòng)組，但不給予頸托制動(dòng)和徒手顱骨固定法干預(yù)，即于轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員立于患者頭側(cè)托住頭部、保持中立位，沿身體縱軸略加牽引并進(jìn)行常規(guī)固定，使頭部與軀干保持成一直線后，盡量在保持頸部平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)至擔(dān)架平車后鎖定、轉(zhuǎn)運(yùn)至急救車、醫(yī)院等。

1.2.2 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)[2-3]所有患者通過(guò)電話、復(fù)診等方式進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，于急救前、救治6個(gè)月后采用KPS量表評(píng)估生存質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)分析所有患者T0、T1、T2、T3時(shí)刻的HR和MAP水平及癱瘓、院內(nèi)死亡、生存質(zhì)量情況，其中KPS量表總得分為100分，得分越高表示生存質(zhì)量越良好，0分為死亡，100分為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，在P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院前急救過(guò)程中HR水平比較

T0時(shí)刻，固定制動(dòng)組和常規(guī)組患者HR水平基本相同，比較無(wú)顯著差異（P>0.05），固定制動(dòng)組患者T1、T2、T3時(shí)刻的HR水平明顯低于常規(guī)組，有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者院前急救過(guò)程中H水平比較（次/min）

2.2 兩組患者院前急救過(guò)程中MAP水平比較

T0時(shí)刻，固定制動(dòng)組和常規(guī)組患者M(jìn)AP水平基本相同，比較無(wú)顯著差異（P>0.05），固定制動(dòng)組患者T1、T2、T3時(shí)刻的MAP水平明顯低于常規(guī)組，有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者癱瘓、院內(nèi)死亡、生存質(zhì)量情況比較

干預(yù)前，固定制動(dòng)組和常規(guī)組患者M(jìn)AP水平基本相同，比較無(wú)顯著差異（P>0.05），固定制動(dòng)組患者癱瘓、院內(nèi)死亡發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，前者KPS得分明顯高于后者，有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者院前急救過(guò)程中MAP水平比較（mmHg）

表3 兩組患者癱瘓、院內(nèi)死亡、生存質(zhì)量情況比較

3 討論

院前急救是外傷性頸椎損傷患者到達(dá)醫(yī)院前的醫(yī)療急救和快速轉(zhuǎn)運(yùn)的一個(gè)救治環(huán)節(jié)，由于多數(shù)患者傷情較為嚴(yán)重且復(fù)雜，在此過(guò)程中保持機(jī)體的生命體征平穩(wěn)和避免轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的二次傷害可有利于為送院后的救治創(chuàng)造良好的治療條件，進(jìn)而提高患者的救治效果和改善患者的預(yù)后水平[4-5]。而等研究表明[6-8]，頸托是一種臨床上常用輔助治療頸椎病的器械，具有制動(dòng)和保護(hù)頸椎的作用，可有效穩(wěn)定機(jī)體的頸椎部位。

對(duì)此，本研究于院前急救中通過(guò)給予患者徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)固定制動(dòng)組患者T1、T2、T3時(shí)刻的HR和MAP水平明顯低于常規(guī)組，固定制動(dòng)組患者癱瘓、院內(nèi)死亡發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，前者KPS得分明顯高于后者，表明徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)干預(yù)可有效改善患者院前急救過(guò)程中的生命體征狀態(tài)。這可能是由于在院前急救過(guò)程中，氣管插管通氣、建立靜脈通道給藥、常規(guī)保持頸部平穩(wěn)狀態(tài)下固定等操作，雖可有效維持患者HR、MAP等生命體征的穩(wěn)定，并在一定程度上穩(wěn)定受傷的頸椎，但轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中易因晃、顛簸、震動(dòng)、傾斜等加重病情，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，或有部分患者易因嘔吐、躁動(dòng)等傷后不良反應(yīng)導(dǎo)致頸椎運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大而導(dǎo)致頸髓二次損傷，進(jìn)而增加后續(xù)救治難度和效果，甚至導(dǎo)致救治后癱瘓的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的發(fā)生。而于本研究頸托制動(dòng)聯(lián)合徒手顱骨固定法干預(yù)過(guò)程中，前者可能通過(guò)頸托的頸椎固定和保護(hù)作用，可有效穩(wěn)定和制動(dòng)患者損傷部位，同時(shí)在中立位上將頭部偏向一側(cè)，可有效防止患者嘔吐而忽視頸部保護(hù)，有利于避免從樓梯搬運(yùn)至急救車或下車時(shí)所引起的頭部晃、顛簸、震動(dòng)、躁動(dòng)等情況，避免上述情況引起患者生命體征的劇烈變化；同時(shí)后者可能通過(guò)夾緊雙肩、掌跟部于頸托兩側(cè)夾緊和雙手拇指置于頸后、托舉樣進(jìn)行頭、頸、肩部固定等操作，可有效加強(qiáng)對(duì)患者頭、頸、肩部的固定和穩(wěn)定，進(jìn)一步保持受傷頸部的平穩(wěn)，進(jìn)而保護(hù)頸椎而避免院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中多種因素所致的頸髓二次損傷，使患者可盡可能地處于一個(gè)較為平穩(wěn)的狀態(tài)，為送院后的救治創(chuàng)造良好的治療條件，進(jìn)而降低患者救治后癱瘓、院內(nèi)死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究所用到的頸托、固定方法等均簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，易在現(xiàn)實(shí)生活中取得或經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)教導(dǎo)后均可有效掌握，提示其易于在院前急救中實(shí)施。

[1]李春玲,楊艷艷,張獻(xiàn),等.顱腦損傷合并頸椎損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救治療效果研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(14):3304-3305.

[2]唐春福,付衛(wèi)林.院前高能量創(chuàng)傷頸椎損傷特點(diǎn)分析與急救策略[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(4):695-696.

[3]Dietrich WD,Levi AD,Wang M,et al.Hypothermic treat-ment for acute spinal cord injury[J].Neurotherapeutics,2011,8(2):229-239.

[4]Knox JB,Schneider JE,Cage JM,et al.Spine traumain very young children:a retrospective study of206patients presenting to a level 1 pediatric traumacenter[J].J Pediatr Orthop,2014,34(7):698-702.

[5]王莉.頸椎損傷合并重型顱腦損傷患者38例的早期護(hù)理[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(6):740-741.

[6]杜敏.頸托制動(dòng)在急性腦血管意外患者院前急救中的初步應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(5):20-22.

[7]劉志明.顱腦損傷患者院前急救中應(yīng)用頸托制動(dòng)的效果分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(14):62-64.

[8]sik H,Saracoglu E,Harmanci H,et al.Designof a cervical collar device to facilitate andaccelerate implementation of first aid[J].J MedSyst,2010,34(4):573-578.