誰在侵蝕醫(yī)?；穑?/h1>

2018-07-03 07:30于佳樂

經(jīng)濟(jì)訂閱 2018年7期 收藏

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金藥品

于佳樂

只要辦理一個(gè)“掛床住院”就能在醫(yī)院任意用醫(yī)?？ㄩ_藥，而且醫(yī)院還會(huì)提供很多其他的優(yōu)惠政策。在大型醫(yī)院周圍，有出租醫(yī)?？ㄙ嶅X、高價(jià)收藥的販藥團(tuán)伙，他們的生意越來越“紅火”。而這一做法幾乎是普遍性行為，且是“半公開的秘密”。不斷更新的騙保手段正在侵蝕作為“救命錢”的醫(yī)?；稹?h3>倒買倒賣形成產(chǎn)業(yè)鏈

《經(jīng)濟(jì)》記者在北京市大興人民醫(yī)院蹲點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，每到上午，都會(huì)有兩個(gè)中年男子騎著電動(dòng)車在醫(yī)院斜側(cè)面停留收藥。而且，這兩個(gè)中年男子似乎并不愁生意，一停下車，早就在這等著賣藥的人就圍上去，他們并沒有發(fā)名片或者豎著廣告牌告訴其他人自己的身份。

《經(jīng)濟(jì)》記者等兩人忙過一個(gè)小高峰后以賣藥者的身份與其交談。其中一位告訴《經(jīng)濟(jì)》記者：“我們只收一些治療高血壓、心臟病的藥，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的藥、保質(zhì)期一年以下的我們不收?！睂τ谑找?，該男子表示還算滿意，按他們的話叫“大錢賺不到，但比上班賺得多”。

隨后，一位看著60多歲的婦女拿著一袋氯沙坦鉀片過來找他們收藥。收藥價(jià)格是23元每盒?！督?jīng)濟(jì)》記者隨后去藥店發(fā)現(xiàn)，該藥在藥店有46.8元、47.2元兩個(gè)價(jià)位。相當(dāng)于這些收藥團(tuán)隊(duì)按正規(guī)藥店一半的價(jià)格進(jìn)行回收。

據(jù)《經(jīng)濟(jì)》記者了解，這些人收來的藥一般都流向農(nóng)村，或者個(gè)體診所、小藥店。他們這些人并沒有《藥品經(jīng)營許可證》，這樣擅自買賣，屬于無證經(jīng)營，違法行為。

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任張曉告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，這些藥品來源很復(fù)雜，有醫(yī)?；颊叩乃幤?、有來歷不明的藥品，甚至假藥，加上運(yùn)輸?shù)臈l件、存儲(chǔ)環(huán)境較差，藥品安全極其沒有保障，危害健康。

而這種擅自買賣藥品，且套取醫(yī)?；鸬男袨閷?shí)在太多?！督?jīng)濟(jì)》記者隨便在QQ加群一欄打上“收藥”二字，搜索出來的結(jié)果有50多個(gè)群，群人數(shù)多則425個(gè)人、少則10余人。群聊高頻詞匯是“求長期合作、長期供應(yīng)”。供應(yīng)的藥品一般也是絡(luò)活喜、安博維、百令膠囊、心可舒、尿毒清等價(jià)格高的藥品。

實(shí)際上，早在2011年，通信管理部門和搜索引擎，就一直采取屏蔽鏈接、消除信息、關(guān)閉站點(diǎn)等多種措施對網(wǎng)上非法收藥信息進(jìn)行屏蔽和清除，已成功切斷70%的非法收藥信息源。但現(xiàn)在打開網(wǎng)站、朋友圈、淘寶、QQ，依舊有大量的收藥廣告。雖然各地執(zhí)法部門已經(jīng)連續(xù)多年下力氣整治“販藥”亂象，但光靠監(jiān)管部門檢查、執(zhí)法部門抓捕的方式，只能治理一時(shí)，等風(fēng)頭過去，又會(huì)死灰復(fù)燃。

目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門。除了上述情況外，還有開大處方、“掛床住院”等多種方式。例如四川廣元市心血管病醫(yī)院2013年和2014年兩年間，通過開“陰陽處方”，共騙取醫(yī)保基金749萬元；2015年福建省福州市第二醫(yī)院通過對34人次“掛床住院”方式，違規(guī)套取醫(yī)?；?.84萬元；安順康復(fù)中心醫(yī)院采取偽造病歷、將門診病人轉(zhuǎn)成住院病人等手段，騙取新農(nóng)合國家醫(yī)療基金250多萬元。

騙保涉嫌違法

審計(jì)署對外發(fā)布2017年第1號(hào)公告中表示，涉嫌套取醫(yī)?；鸫笾掠腥悊栴}。第一類屬于“內(nèi)部”問題，表現(xiàn)在部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳不到位、上繳不及時(shí)，財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)助資金不到位；部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范，少數(shù)存在擠占挪用，有的基金被擴(kuò)大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居保基金收入戶月末余額共計(jì)199041.65萬元，未及時(shí)上繳財(cái)政專戶。第二類屬于“制度銜接”問題，表現(xiàn)在制度間不銜接造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，部分封閉運(yùn)行企業(yè)存在拖欠定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自封閉運(yùn)行，涉及參保人數(shù)15.19萬人。第三類屬于“外部”問題，表現(xiàn)在部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人騙取套取醫(yī)?；?；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區(qū)建聯(lián)藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?65.69萬元，作為單位收入核算。

國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非向《經(jīng)濟(jì)》記者表示，醫(yī)院和患者騙保，最后受損失的還是老百姓?！叭绻t(yī)?；鸩缓侠硎褂茫瑸楸３忠延械尼t(yī)療保障水平，保費(fèi)也越來越高。而醫(yī)保費(fèi)用一部分個(gè)人繳納，一部分是財(cái)政補(bǔ)貼，其實(shí)都是老百姓支付的?！?/p>

張曉認(rèn)為，騙取醫(yī)?；鹗欠裰苯佑绊懤习傩諜?quán)益的問題要從兩個(gè)層面來看待?！笆紫?，總體來說，醫(yī)?；鹱罱K是由政府兜底的。即使醫(yī)保基金收不抵支，通過財(cái)政撥付資金彌補(bǔ)缺口也能保證參保人的合法醫(yī)療權(quán)益不受影響。但從另一方面看，盡管政府對基金承擔(dān)兜底責(zé)任，但對于侵蝕醫(yī)?；鸬尿_取套取行為，也必須嚴(yán)厲打擊，防范穿底風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

顧雪非最后總結(jié)，騙保本質(zhì)是“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題，部分情節(jié)嚴(yán)重的涉嫌違法。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，醫(yī)患雙方對醫(yī)療費(fèi)用（成本）敏感度大幅下降，醫(yī)、患多提供（利用）醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)和動(dòng)機(jī)一致，基金超支風(fēng)險(xiǎn)在主要付費(fèi)方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。無論個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方行為，或者雙方達(dá)成默契，門診轉(zhuǎn)住院、分解住院尚屬于“道德風(fēng)險(xiǎn)”范疇。虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、編造病歷則涉嫌違法。事實(shí)上，“騙保”不僅存在于醫(yī)療保險(xiǎn)，也存在于其他保險(xiǎn)（包括商業(yè)保險(xiǎn)）乃至一般公共政策。

“此類問題不可能完全杜絕，但應(yīng)設(shè)法將其控制在最小的范圍內(nèi)，在技術(shù)層面主要是通過信息技術(shù)加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控；在政策層面醫(yī)保應(yīng)從后付制變?yōu)轭A(yù)付制，改革按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強(qiáng)化成本意識(shí)，這樣至少讓所謂‘醫(yī)患合謀失去土壤。但變革后又要防范服務(wù)提供不足、診斷升級(jí)等問題?！鳖櫻┓潜硎尽?h3>醫(yī)?；鸩]有“收不抵支”

近期，不少官方媒體和自媒體賬號(hào)發(fā)布關(guān)于醫(yī)?；稹笆詹坏种А钡馁N文，引發(fā)行業(yè)內(nèi)與老百姓的關(guān)注。特別是關(guān)于一條來源于第一財(cái)經(jīng)日報(bào)的報(bào)道寫到，清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項(xiàng)測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用在進(jìn)入老齡社會(huì)之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將由目前的3萬億元增長到2040年的273萬億元，這將給財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人帶來不可承受的負(fù)擔(dān)。

《經(jīng)濟(jì)》記者為此聯(lián)系清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心證實(shí)這條內(nèi)容是否是該研究中心發(fā)布的，如果是，預(yù)測的根據(jù)是什么？但至記者截稿前，該研究中心始終以研究員繁忙為由未予回復(fù)。

總體收支平衡，局部存在風(fēng)險(xiǎn)

財(cái)政部社會(huì)保障司在2017年11月27日發(fā)布《關(guān)于2016年全國社會(huì)保險(xiǎn)基金決算的說明》。2016年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入10082億元，比上年增加1156億元，增長13%。本年收支結(jié)余1994億元，年末滾存結(jié)余12736億元；2016年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入6095億元，比上年增加690億元，增長12.8%，完成預(yù)算的101.6%。本年收支結(jié)余623億元，年末滾存結(jié)余3330億元。

張曉向《經(jīng)濟(jì)》記者表示，我國現(xiàn)行醫(yī)保資金的管理“以收定支，量入為出，收支平衡，不能出現(xiàn)赤字”。從近十年數(shù)據(jù)來看，醫(yī)藥制造業(yè)收入增速與醫(yī)?；鹬С鲈鏊仝厔莼疽恢?。

而對于上述2040年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用是否能達(dá)到273萬億元的問題，顧雪非也認(rèn)為，我們衛(wèi)生總費(fèi)用的規(guī)模在2009年是1.3萬億元，到目前是4.7萬億元左右。據(jù)估算，到2020年大概也就能達(dá)到6萬億元—8萬億元，幾百萬億元的數(shù)字是不可能達(dá)到的。而且總體來看，醫(yī)?；鹗且砸粋€(gè)財(cái)政年度或者一個(gè)時(shí)間年度來計(jì)算，所以現(xiàn)收現(xiàn)付制度能夠保證目前的收支平衡。

“但也不排除各別地方會(huì)有收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)?！睆垥匝a(bǔ)充說，比如醫(yī)保制度中職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是兩種制度，斥資也不一樣。那么在職工醫(yī)保制度退休人士不繳費(fèi)的老工業(yè)基地，退休的人比較多，繳費(fèi)的人相對變少，基金壓力就比較大。“但據(jù)我了解，出現(xiàn)這種情況，最后只有財(cái)政去補(bǔ)貼虧空。但從總體來說，各個(gè)地方都采用了總額預(yù)付制度，不可能出現(xiàn)大面積的失衡?！?/p>

而中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長、浙江大學(xué)民生保障與公共治理研究中心主任何文炯對《經(jīng)濟(jì)》記者表示，雖然目前全國絕大多數(shù)地區(qū)的基金都有結(jié)余，但最近幾年來，各地人均基金結(jié)余量正在逐步降低，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象。如果繼續(xù)采用現(xiàn)行制度和管理方式，從長遠(yuǎn)看，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)?！爸饕蛩?，一是醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，這主要是由于醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制改革滯后；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)‘系統(tǒng)老齡化，即參保人群中繳費(fèi)人數(shù)相對減少、享受待遇人數(shù)相對增加的趨勢，如果制度政策不變，必然導(dǎo)致基金支出增長速度快于基金收入增長速度；三是管理環(huán)節(jié)的各種漏洞，例如參保人員、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員的違規(guī)，甚至欺詐行為，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)等。因此，經(jīng)濟(jì)增速較慢、人口老齡化嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制改革滯后、管理相對薄弱的地區(qū)，容易出現(xiàn)基金穿底的現(xiàn)象。”

“現(xiàn)在的情況是，總體醫(yī)?；鸢踩珱]問題，但是確實(shí)存在老百姓不滿意的情況，那是因?yàn)獒t(yī)改問題還有待完善?！睆垥蕴寡?。

醫(yī)療控費(fèi)壓力大

那么為何在巨額財(cái)政投入下，部分地區(qū)醫(yī)?；疬€存在穿底的風(fēng)險(xiǎn)，而且老百姓又沒有感受到多大的實(shí)惠？

顧雪非告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，一方面是資金費(fèi)用的上漲，另一方面是人次增加?！氨热?，從2009年到2016年的門急診人次就翻了一倍，每年看病的人比過去更多，這樣平攤到每個(gè)人身上，醫(yī)?；I資就被稀釋了。如果從住院人次來說，目前職工醫(yī)保報(bào)銷比例是17%左右，而在2003年，100個(gè)人里邊也就四五個(gè)人是住院的。由于醫(yī)保全民覆蓋帶來的需求釋放，因此醫(yī)療控費(fèi)的壓力不言而喻?！?/p>

還有一點(diǎn)值得注意的是，這巨額的投入大部分也被浪費(fèi)掉了，流向了醫(yī)生、醫(yī)院管理者、衛(wèi)生主管部門官員、藥品價(jià)格管理部門官員、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，他們獲得了巨大的隱性利益，但患者得到的服務(wù)和質(zhì)量并沒有提升。

的確，央視早在2011年就報(bào)道出醫(yī)生吃回扣的問題。比如價(jià)格虛高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支給醫(yī)生回扣4.4元，占中標(biāo)價(jià)40%；醫(yī)生收入的95%來自藥品回扣，巨大的回扣利益刺激下，醫(yī)生大處方、濫用藥，導(dǎo)致我國藥物濫用問題在世界“名列前茅”。如我國2009年大輸液達(dá)104億瓶，人均達(dá)8瓶，是世界人均的3倍。中國抗生素人均年消費(fèi)量在138克左右，是美國、英國的10倍。

而造成上述問題的原因之一是，“從國際上來看，醫(yī)生的收入遠(yuǎn)高于社會(huì)平均工資。但我國醫(yī)生的收入是按事業(yè)單位薪酬水平界定的，沒有反映出醫(yī)生應(yīng)有的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。那醫(yī)院只能靠藥品、耗材、檢查項(xiàng)目的收入來維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，這也導(dǎo)致醫(yī)院的過度醫(yī)療?！鳖櫻┓潜硎尽?/p>

顧雪非補(bǔ)充說，部分地區(qū)和單位存在醫(yī)保基金籌集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范等問題。“此類問題涉及開源節(jié)流，影響醫(yī)保基金的可持續(xù)性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)，未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，影響制度公平。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶套現(xiàn)或用于購買日用品，提示除了加強(qiáng)監(jiān)管也要加快個(gè)人賬戶的改革。這些問題涉及單位、個(gè)人、醫(yī)保經(jīng)辦、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等，也體現(xiàn)了醫(yī)保相對于其他保險(xiǎn)的復(fù)雜性。”

其次，制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行。顧雪非表示，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)報(bào)銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會(huì)大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復(fù)參保問題，反映的是人口流動(dòng)、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行，統(tǒng)籌層次過低，基金超支的風(fēng)險(xiǎn)受企業(yè)員工老齡化程度影響會(huì)比較大，亦不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的要求。

協(xié)同統(tǒng)一是改革關(guān)鍵

不可否認(rèn)，各地人均基金結(jié)余量正在逐步降低，再加上個(gè)過度浪費(fèi)醫(yī)療資源，醫(yī)保基金不排除會(huì)發(fā)生穿底的風(fēng)險(xiǎn)，那么如何才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬母咝н\(yùn)用？

毋庸置疑，過度醫(yī)療的問題是應(yīng)該首要解決的。目前我國對過度醫(yī)療的定義雖然很明確，但在現(xiàn)實(shí)中難以界定。因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜，每個(gè)患者同一種病都有不同的表現(xiàn)、不同的階段，那在治療過程中無法形成統(tǒng)一模式。而在2018年伊始，廣西、浙江、四川、河南等多個(gè)省份陸續(xù)密集發(fā)布擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍的通知，至此，全國近三分之二省份已經(jīng)實(shí)施或正試點(diǎn)實(shí)施按病種收費(fèi)。而醫(yī)?？刭M(fèi)這一舉動(dòng)被業(yè)內(nèi)稱為是2018年醫(yī)改的“第一槍”。

張曉認(rèn)為，此次改革是為了提高基金的使用效率。按病種付費(fèi)，其原理是鼓勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)生減少不必要的服務(wù)，而節(jié)約下來的錢，合法地轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)生身上，鼓勵(lì)優(yōu)化診療路徑，提高資金使用效率。“我們預(yù)計(jì)，到2020年按病種收付費(fèi)會(huì)覆蓋全部的病種、全部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

不過，顧雪非提醒，在這種新的付費(fèi)方式下，也需更多考慮醫(yī)療質(zhì)量的考核。“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、費(fèi)用低是一種理想的狀態(tài)，但往往難以實(shí)現(xiàn)?！鳖櫻┓钦f，如果通過這樣的改革，費(fèi)用下降的幅度超過質(zhì)量下降的程度，那也是一個(gè)可以接受的次優(yōu)的結(jié)果。

另外，張曉認(rèn)為，從醫(yī)保審計(jì)所發(fā)現(xiàn)的一些問題看，有制度執(zhí)行的問題，也有制度改革不到位的問題。那么從宏觀講，首先要將分散式、碎片化的制度形成統(tǒng)一。這也是此次成立國家醫(yī)療保障局的目的之一。

除此之外，審計(jì)署副審計(jì)長孫寶厚曾公開稱，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三項(xiàng)改革密切相關(guān)，財(cái)政對公立醫(yī)院投入不足、藥品價(jià)格和流通管理混亂等，都對醫(yī)保制度和醫(yī)?；鹩休^為重要的影響。不能就醫(yī)保談醫(yī)保，必須統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，增強(qiáng)“三醫(yī)”改革的協(xié)同性、系統(tǒng)性，確保醫(yī)保基金管理規(guī)范有序。

而何文炯表示，為避免發(fā)生醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，一是要加快推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)制改革，尤其是公立醫(yī)院改革。同時(shí)要建立醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)之間的談判協(xié)商機(jī)制；二是保持適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，恪守“?；尽钡脑瓌t；三是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，尤其是要改進(jìn)籌資機(jī)制，增強(qiáng)制度的互助共濟(jì)性，并規(guī)范各主體的繳費(fèi)行為；四是改進(jìn)管理機(jī)制，嚴(yán)懲社會(huì)保險(xiǎn)中的各種欺詐行為。