熊志翔

食管癌在我國(guó)是一種常見的惡性腫瘤。許多一線城市的大醫(yī)院總會(huì)收治大量的食管癌患者，這些患者大多來自周邊比較貧窮的地區(qū)，且都是在進(jìn)食梗阻比較明顯時(shí)才來就診。雖然放化療可以延緩食管癌患者的病程進(jìn)展，但手術(shù)仍然是食管癌最主要的治療方式。手術(shù)不僅可以切除腫瘤，而且能解決患者的進(jìn)食問題，改善患者生活質(zhì)量。但是，食管癌手術(shù)治療是目前常見的手術(shù)中并發(fā)癥最多，死亡率最高的之一。

2013年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，食管癌手術(shù)死亡率為8.9%，甚至高于主動(dòng)脈瓣換瓣手術(shù)。很多文獻(xiàn)報(bào)道的食管癌手術(shù)總體并發(fā)癥相當(dāng)高，都在40%以上。由于并發(fā)癥多、死亡率高，手術(shù)不僅可能對(duì)患者在身體上、心理上，及經(jīng)濟(jì)上造成很多的傷害和負(fù)擔(dān)。同樣，很多胸外科醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生在為食管癌患者手術(shù)時(shí)也會(huì)有很大的壓力。

2014年，日本學(xué)者曾做過統(tǒng)計(jì)，微創(chuàng)手術(shù)并未降低手術(shù)并發(fā)癥。有些報(bào)道甚至認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)吻合口并發(fā)癥高于開胸手術(shù)，因此有很多胸外科醫(yī)生對(duì)開展微創(chuàng)手術(shù)有顧慮。

食管癌手術(shù)的常見并發(fā)癥有肺部感染、胃食管吻合口漏、胃食管反流和吻合口狹窄等。雖然微創(chuàng)胸腔鏡食管癌手術(shù)近幾年已經(jīng)普及，但是手術(shù)并發(fā)癥并沒有減少。手術(shù)切除食管腫瘤之后，必須將胃與剩余的食管吻合。這些并發(fā)癥幾乎都與吻合口有關(guān)系。因此，要避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，必須在吻合技術(shù)上進(jìn)行根本性的改進(jìn)，才可能真正提高食管癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

新技術(shù)臨床效果出乎意料的好

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任江躍全率領(lǐng)的胸外科團(tuán)隊(duì)，巧妙創(chuàng)新了一種新的食管癌手術(shù)吻合技術(shù)，這種技術(shù)能很好地避免各種手術(shù)并發(fā)癥。此技術(shù)論文在國(guó)際期刊上發(fā)表后，被命名為“江氏吻合術(shù)”，得到了國(guó)際上的認(rèn)可。

江躍全于2013年便開始了食管癌微創(chuàng)手術(shù)的研究。為了更徹底地清掃縱隔淋巴結(jié)及微創(chuàng)手術(shù)中胃食管吻合方便的需要，目前國(guó)際上食管癌手術(shù)幾乎都是采用頸部吻合。然而，如上面所提到的，頸部吻合并發(fā)癥很高，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及手術(shù)價(jià)值，對(duì)患者也造成很大的傷害。

食管癌手術(shù)吻合口并發(fā)癥高的原因，一是因?yàn)槲呛峡诰嚯x腹腔較遠(yuǎn)，有張力，易導(dǎo)致吻合口不愈合。其次就是為了將胃上提至頸部，大部分胃血管都被離斷，容易發(fā)生胃遠(yuǎn)端缺血壞死。另外，食管細(xì)小，與胃吻合后形成的瘢痕會(huì)造成吻合口狹窄，嚴(yán)重影響進(jìn)食。一般的吻合方法也不具備抗胃食管反流的解剖結(jié)構(gòu)，因此食管癌手術(shù)后的患者胃食管反流很嚴(yán)重。

端側(cè)吻合是目前食管癌手術(shù)最常用的吻合方法，有手工分層縫合，也有圓形吻合器吻合，但都沒有避免胃食管吻合的缺陷。

江躍全查閱大量資料，發(fā)現(xiàn)20年前有個(gè)叫collard的醫(yī)生報(bào)道了一種側(cè)側(cè)吻合的方法。這種方法吻合口面積大，當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)這種方法的目的是為了避免吻合口狹窄。但并沒有設(shè)計(jì)出能有效避免其他并發(fā)癥的結(jié)構(gòu)。這種吻合方法由于胃與食管不在同一軸線上，吻合口平面的張力不均勻，容易導(dǎo)致吻合口漏。這種方法似乎與大家對(duì)吻合的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不同，并沒有引起重視，也沒有被廣泛應(yīng)用。

“這種方法其實(shí)對(duì)胃壁血供的保護(hù)最合理，不容易引起吻合口缺血。如果能設(shè)計(jì)出一種新的胃食管吻合方法，既能利用這種側(cè)側(cè)吻合方法的優(yōu)點(diǎn)，又能讓胃和食管在一條軸線上，避免吻合口張力不均勻，減少吻合口漏，同時(shí)還有抗胃食管反流的作用，則可以避免目前食管癌手術(shù)吻合口的主要并發(fā)癥，將會(huì)是食管癌手術(shù)吻合技術(shù)的重大突破?！苯S全認(rèn)為。

為了研究新的吻合方法，江躍全首先建立了理想的吻合口的3D模型（圖1）。然后經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究如何通過手術(shù)的方式達(dá)到這種3D模型的效果（圖2）。在動(dòng)物模型順利完成后，江躍全將這種方法用于臨床，臨床效果出乎意料的好。江躍全又在臨床中不斷改進(jìn)方法，技術(shù)更加成熟。

江躍全將這種方法在臨床應(yīng)用3年，親自主刀完成300多例食管癌手術(shù)。其中，僅4名患者發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率在1%以下，而一般文獻(xiàn)報(bào)道的食管癌術(shù)后頸部吻合口漏都在10%～30%；而3年期間，無1例患者死亡，僅一例患者因吻合口狹窄接受了一次擴(kuò)張治療，胃食管返流癥狀也明顯輕微，很多患者術(shù)后即使平臥也沒有反流癥狀。而以往文獻(xiàn)報(bào)道中，狹窄和反流癥狀發(fā)生率都高于30%以上。對(duì)食管癌術(shù)后患者，都要求半臥位睡覺。

“江氏吻合術(shù)”受到關(guān)注

江躍全在開展新手術(shù)技術(shù)研究時(shí)也遭受到質(zhì)疑。因?yàn)橹貞c腫瘤醫(yī)院的胸外科是近幾年才開始起步的科室，重慶腫瘤醫(yī)院在腫瘤醫(yī)院系統(tǒng)中也不算大醫(yī)院。因此江躍全的新吻合技術(shù)最初在國(guó)內(nèi)并沒有引用重視，一些知道的人也持懷疑態(tài)度。

2016年，江躍全將這種方法的文章投到國(guó)際食管疾病大會(huì)（ISDE）組委會(huì)，很快就收到大會(huì)發(fā)言的邀請(qǐng)。這屆食管疾病大會(huì)只有11個(gè)中國(guó)醫(yī)生獲得發(fā)言機(jī)會(huì)。ISDE每?jī)赡瓴排e辦一屆，是最有影響的國(guó)際食管癌會(huì)議，審稿都是由組委會(huì)人員將稿件編號(hào)去掉名字和國(guó)籍，然后寄給5名專家評(píng)審打分，根據(jù)分?jǐn)?shù)高低決定是否給與發(fā)言機(jī)會(huì)。江躍全能獲得會(huì)議發(fā)言的機(jī)會(huì)，也說明了大會(huì)組織者及審稿專家對(duì)這項(xiàng)吻合技術(shù)的重視。江躍全發(fā)言結(jié)束后立即引起與會(huì)專家的極大興趣，現(xiàn)場(chǎng)有很多提問。

經(jīng)過3年病例數(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，江躍全對(duì)該吻合技術(shù)有了更多臨床數(shù)據(jù)的支持，也對(duì)該技術(shù)操作不斷進(jìn)行改進(jìn)，使操作更簡(jiǎn)便，更容易達(dá)到滿意效果。今年，相關(guān)的文章在中國(guó)微創(chuàng)外科雜志及英國(guó)出版的國(guó)際外科雜志上發(fā)表。這種方法設(shè)計(jì)巧妙，操作簡(jiǎn)單，容易掌握。由于這種吻合方法即包含了側(cè)側(cè)吻合，又包含了端端吻合，還包含了套入吻合的部分，不容易命名。因此在英文文章中就以“江氏吻合技術(shù)”命名，文章的發(fā)表也使江氏吻合命名得到國(guó)際認(rèn)可。

2018年的國(guó)際食管疾病大會(huì)再次邀請(qǐng)江躍全進(jìn)行大會(huì)發(fā)言。這次會(huì)議特別給了他15分鐘的發(fā)言時(shí)間，而一般國(guó)際大型會(huì)議只有8分鐘～10分鐘的發(fā)言時(shí)間，這說明江氏吻合技術(shù)引起了國(guó)際上的高度關(guān)注。

江躍全也經(jīng)常到其他醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。目前已經(jīng)有20余家醫(yī)院在江躍全的指導(dǎo)下開展了食管癌手術(shù)的江氏吻合術(shù)。凡是開展了江氏吻合術(shù)的醫(yī)院，無不感受到該吻合術(shù)的優(yōu)勢(shì)。采用江氏吻合術(shù)后，患者生活質(zhì)量明顯提高。醫(yī)生普遍感覺，食管癌手術(shù)不再是以前對(duì)患者創(chuàng)傷很大的手術(shù)。

手術(shù)直播見證創(chuàng)新技術(shù)有效性

江躍全在臨床工作中善于思考、勇于面對(duì)困難，他還創(chuàng)新了不經(jīng)胸腔的食管癌切除手術(shù)。

2015年初，江躍全接診了一位食管癌患者。單純從食管癌病變來看，還處于早期，可以手術(shù)，但是患者只有一側(cè)肺。平時(shí)胸外科醫(yī)生都是經(jīng)過胸腔切除食管，手術(shù)中需要一側(cè)肺萎陷下去才能手術(shù)。而這名患者由于只有一側(cè)肺，不能經(jīng)胸腔手術(shù)。

以前對(duì)這類患者，可能會(huì)使用一種手術(shù)方法就是直接行食管拔脫。這種方法不經(jīng)過胸腔，但只適用于食管癌非常早期的患者。而且由于是盲目抽脫食管，造成大出血及氣管膜部破裂的機(jī)會(huì)很高，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，現(xiàn)在該手術(shù)方式幾乎被放棄。江躍全想，能不能分別從腹腔及頸部在腔鏡下游離食管，代替食管拔脫手術(shù)，這樣就可以避免盲目拔脫食管引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)比經(jīng)胸腔更加微創(chuàng)。但是要從頸部經(jīng)縱隔游離食管，必須給縱隔充氣。有專家嘗試經(jīng)縱隔鏡游離食管，由于無法給縱隔充氣，沒有一定的手術(shù)操作空間，因此操作很困難，手術(shù)很難完成，技術(shù)沒有成熟。

江躍全經(jīng)過反復(fù)試驗(yàn)，自創(chuàng)了一種可以從頸部給縱隔充氣的裝置（圖4）。第一次手術(shù)，就比較滿意地完成了手術(shù)。在完成了30例不經(jīng)胸食管癌手術(shù)后，江躍全的這項(xiàng)技術(shù)對(duì)早期食管癌患者已經(jīng)達(dá)到了經(jīng)胸腔手術(shù)的效果，甚至對(duì)某些部位的顯露更優(yōu)于經(jīng)胸腔手術(shù)。

江躍全的這項(xiàng)技術(shù)在最初報(bào)道時(shí)同樣也遭受到了不少質(zhì)疑。在一次會(huì)議上，有專家提出該技術(shù)是一個(gè)日本胸外科醫(yī)生先開展的，江躍全只是參照人家的方法，日本人的方法更先進(jìn)。江躍全立即查閱了所有文章，發(fā)現(xiàn)那個(gè)日本人2015年的文章所說的，只是用腔鏡來游離縱隔淋巴結(jié)，后來的會(huì)議才有對(duì)食管游離的介紹，而且兩種方法完全不同。江躍全的方法是借鑒以前的食管拔脫手術(shù)原理，要離斷食管，而且分別從頸部?jī)蓚?cè)進(jìn)行操作。整個(gè)操作過程就像一般的經(jīng)胸腔腔鏡手術(shù)。而日本人的方法就像做縱隔鏡的方法。相較于日本人的方法，江躍全的方法操作簡(jiǎn)單，更容易掌握，手術(shù)時(shí)間比日本人的方法減少一半，而且手術(shù)對(duì)重要結(jié)構(gòu)顯露更清楚，淋巴結(jié)清除更徹底。這種方法尤其適合中下段食管癌、患者肺功能較差不能耐受經(jīng)胸腔手術(shù)的患者。

2017年4月19日，《新京報(bào)》“我們視頻”推出江躍全作為抗癌醫(yī)生的一天。該直播上線，從早上6點(diǎn)過起床開始，到晚上10點(diǎn)過下班，江躍全連軸做了三臺(tái)高難度的肺癌、食管癌手術(shù)。直播吸引了超過100萬網(wǎng)友觀看，評(píng)論數(shù)達(dá)到43萬。其中一臺(tái)食管癌手術(shù)就是江躍全自創(chuàng)的不經(jīng)胸腔的食管癌切除手術(shù)。這名患者曾在當(dāng)?shù)匾患掖笮徒虒W(xué)醫(yī)院就診，因?yàn)榉喂δ懿睿t(yī)院采取保守治療。當(dāng)患者聽說江躍全有一種新的手術(shù)方法可以為肺功能較差的患者手術(shù)時(shí)，就和家屬一起，直接拿著CT片找到江躍全。那天的直播除了專業(yè)的胸外科醫(yī)生觀看，還有很多非專業(yè)人員觀看。更重要的是，患者家屬也在直播間觀看手術(shù)直播。

有自己創(chuàng)新的東西能真正用于實(shí)際工作中，并且確有很好的效果，是讓江躍全真正感到欣慰的事情。他希望有更多創(chuàng)新的技術(shù)能真正用于臨床，走向世界，真正幫助更多中國(guó)患者，甚至全世界的患者。