潘桂珍 張晉昕 張琪 陳亮 卓文基 陳瑜暉 劉萍萍 鐘耐容

結(jié)核病以肺結(jié)核為主，是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一[1]。大學(xué)生是結(jié)核病控制的重點(diǎn)人群，學(xué)校肺結(jié)核防治是我國(guó)結(jié)核病防治工作的一個(gè)重要組成部分。筆者采用病例對(duì)照研究，納入家庭經(jīng)濟(jì)情況、結(jié)核病接觸史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、生活行為方式、膳食狀況、生活環(huán)境、社會(huì)心理等眾多因素，從多層面探討廣州市大學(xué)生罹患肺結(jié)核的相關(guān)影響因素，旨在為預(yù)防和控制大學(xué)生結(jié)核病提供相關(guān)信息和科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

病例組：2013年1月至2014年12月期間，在廣州市4所高校大學(xué)生中進(jìn)行結(jié)核病篩查。所有病例的診斷依據(jù)均參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。結(jié)合臨床癥狀、痰涂片結(jié)果、X線檢查確診。調(diào)查經(jīng)篩查確診的大學(xué)生肺結(jié)核患者122例，發(fā)出問(wèn)卷122份，回收有效問(wèn)卷116份，有效率95.1%，將有效的116例全部納入病例組。

對(duì)照組：在同一時(shí)期對(duì)4所大學(xué)進(jìn)行結(jié)核病篩查后排除肺結(jié)核的健康大學(xué)生人群中選擇，調(diào)查對(duì)照組學(xué)生2562名，發(fā)出問(wèn)卷2562份，回收有效問(wèn)卷2413份，有效率94.2%，將有效的2413份問(wèn)卷按1∶4配對(duì)原則，依照同性別、同年齡、同院系、同寢室的匹配條件從中選取464名全部納入對(duì)照組。

二、研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)

病例組：(1)肺炎、肺癌、塵肺等具有結(jié)核病相似癥狀者；(2)患有慢性病等免疫功能低下者；(3)因各種原因無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查者。以上條件滿足其一即排除。

對(duì)照組：經(jīng)篩查肺部有可疑病變者，或在近2周內(nèi)有呼吸道感染癥狀者；排除因各種原因無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查者。

三、調(diào)查方法和內(nèi)容

采用1∶4的病例對(duì)照研究方法，使用自行設(shè)計(jì)并經(jīng)結(jié)核病專家指導(dǎo)的調(diào)查表，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，對(duì)所有研究對(duì)象采用一對(duì)一的面談方式，經(jīng)調(diào)查員詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象后填寫調(diào)查表，并將調(diào)查表當(dāng)場(chǎng)收回。并當(dāng)場(chǎng)對(duì)被調(diào)查者測(cè)量身高、體質(zhì)量，以及檢查手臂上的卡介苗瘢痕(簡(jiǎn)稱“卡痕”)。

調(diào)查表內(nèi)容包括基本情況，如性別、年級(jí)、專業(yè)、學(xué)校、居住地等；影響因素：(1)體格指標(biāo)：BMI。(2)社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況：居住地、父母文化程度、家庭人均年收入、生活費(fèi)。(3)流行病學(xué)史：肺結(jié)核患者接觸史、肺結(jié)核接觸人群、卡介苗接種史。(4)生活行為方式：吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)量、睡眠時(shí)間、學(xué)習(xí)時(shí)間。(5)膳食狀況：蔬菜水果及肉類攝入情況。(6)生活環(huán)境：宿舍通風(fēng)、宿舍人數(shù)。(7)社會(huì)心理因素：性格、負(fù)性生活事件。

四、相關(guān)定義

吸煙：定義為指每日1支以上，持續(xù)6個(gè)月以上。飲酒：指每日50 g以上，持續(xù)6個(gè)月以上。

運(yùn)動(dòng)：調(diào)查過(guò)去1年中參加體育活動(dòng)的情況，如步行、快慢跑、登山、球類運(yùn)動(dòng)、田徑、游泳、騎自行車、體操、跳舞等，統(tǒng)計(jì)平均每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，分為<30 min/d和≥30 min/d兩個(gè)等級(jí)。

性格調(diào)查采用龔耀先[3]主持修訂的中國(guó)成人艾森克個(gè)性問(wèn)卷(EPQ)中反映外顯或內(nèi)隱傾向的E量表，累積得分<38分即判定為內(nèi)向，≥61分為外向，兩者之間為內(nèi)外兼有。

負(fù)性生活事件定義為研究對(duì)象對(duì)之感到痛苦和苦惱的事情，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生消極情緒體驗(yàn)[4]。借鑒張明園和何燕玲[5]編制的生活事件量表(LES)，從中選取家庭變故、成員病故或患重病、家人糾紛、疾病外傷、財(cái)產(chǎn)損失、學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)大、留級(jí)、失戀等項(xiàng)目，如果受試者在過(guò)去1年中出現(xiàn)以上項(xiàng)目之一，且為負(fù)性性質(zhì)，根據(jù)事件的影響程度和持續(xù)時(shí)間綜合評(píng)價(jià)為負(fù)性生活事件。

膳食調(diào)查：采用簡(jiǎn)化食物頻率問(wèn)卷[6-7]收集研究對(duì)象過(guò)去一年攝入的蔬菜水果類和肉類食物的頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)。攝入頻率分3個(gè)等級(jí)，<3次/周，3～次/周，≥7次/周。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究資料錄入EpiData 3.1系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙機(jī)錄入及校對(duì)。運(yùn)用SPSS 17.0和SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將是否患結(jié)核病作為因變量，所有研究變量作為自變量，進(jìn)行單因素分析，初步篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，然后建立多因素1∶4 條件logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，并計(jì)算OR值和95%可信區(qū)間。多因素變量篩選采用逐步回歸法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自變量賦值情況見(jiàn)表1。

結(jié) 果

一、一般情況

116例病例組患者中，男74例，女42例。男∶女=1.76∶1。464名對(duì)照組中，男296名，女168名。病例組患者包括大學(xué)一到四年級(jí)學(xué)生，其中大學(xué)一年級(jí)學(xué)生例數(shù)最多，占37.93%(44/116)。農(nóng)村患者68例，占58.62%；城市患者48例，占41.38%。對(duì)116例結(jié)核病患者的檢出時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢出最多為第二季度，例數(shù)為41例，占總病例數(shù)的35.34%；其次為第四季度、第三季度、第一季度，分別為31例(26.72%)、24例(20.69%)、20例(17.24%)(表2)。

二、影響高校學(xué)生患肺結(jié)核的單因素分析

單因素分析顯示，病例組和對(duì)照組在BMI、居住地、家庭人均年收入、父母文化程度、生活費(fèi)、結(jié)核病接觸史、吸煙、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、睡眠時(shí)間、蔬菜水果攝入、肉類攝入、宿舍通風(fēng)、性格內(nèi)向、負(fù)性生活事件、學(xué)習(xí)時(shí)間、勤工助學(xué)等17個(gè)指標(biāo)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而飲酒、卡瘢、宿舍人數(shù)、結(jié)核病接觸人群、宿舍人數(shù)等因素與罹患肺結(jié)核無(wú)關(guān)聯(lián)(表3)。

三、影響高校學(xué)生患肺結(jié)核的多因素logistic回歸分析

建立1∶4條件logistic回歸模型，對(duì)單因素分析中的所有因素納入多因素分析， 變量篩選采用逐步回歸法，多因素條件logistic回歸分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量有6個(gè)(表4)，其中結(jié)核病接觸史、負(fù)性生活事件、吸煙、性格內(nèi)向是大學(xué)生罹患肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素，生活費(fèi)水平高、蔬菜水果攝入增加是保護(hù)因素。

表1 本研究各因素變量賦值表

表2 一般情況在病例組和對(duì)照組中的分布

表3 各影響因素對(duì)高校學(xué)生患肺結(jié)核的單因素分析

續(xù)表3

表4 本研究多因素條件logistic回歸分析結(jié)果

討 論

感染結(jié)核分枝桿菌后發(fā)病除了受生物學(xué)因素影響外，還受多種非生物因素的影響。因此，大學(xué)生罹患肺結(jié)核是多種因素的綜合作用。

一、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況與大學(xué)生罹患肺結(jié)核的關(guān)系

本研究單因素顯示，母親文化程度較高人群患病危險(xiǎn)比低文化人群低；同樣，父親文化程度每升高一個(gè)等級(jí)，患結(jié)核病危險(xiǎn)都會(huì)進(jìn)一步下降。母親在家庭中擔(dān)當(dāng)著撫養(yǎng)和教育孩子最主要角色，但父親對(duì)孩子性格和心理方面的影響比母親更為明顯。同時(shí)，文化程度高的這類人群對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知度隨之增高，容易獲得結(jié)核病防治知識(shí)，并通過(guò)教育下一代，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)自身保健。

據(jù)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示[8]，2014年某地區(qū)四成大學(xué)生每月的日常開(kāi)銷集中在701～1000元之間。筆者考慮到學(xué)生生源地經(jīng)濟(jì)水平不同，將每月生活費(fèi)分為<800元和≥800元兩組。經(jīng)多因素分析顯示，相對(duì)于低生活費(fèi)，生活費(fèi)高是大學(xué)生結(jié)核病患病的保護(hù)因素，提示經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭能提供更多的物質(zhì)支持，有利于保障身體發(fā)育所需的物質(zhì)條件，從而抵御結(jié)核病的入侵。

二、結(jié)核病患者接觸史、卡瘢與高校學(xué)生罹患肺結(jié)核的關(guān)系

鄒博等[9]的研究表明，結(jié)核病接觸史的OR值高達(dá)4.17，與本研究結(jié)果一致。經(jīng)多因素回歸分析顯示，有結(jié)核病接觸史的大學(xué)生患肺結(jié)核的危險(xiǎn)是沒(méi)有接觸史的5.44倍，是大學(xué)生罹患肺結(jié)核的重要危險(xiǎn)因素。因此，高校應(yīng)加強(qiáng)健康教育，定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行健康檢查，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)開(kāi)展密切接觸者篩查和患者追蹤工作，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者嚴(yán)格實(shí)施隔離治療。另一方面，密切接觸者要提高自我防范意識(shí)，主動(dòng)配合檢查。

有研究指出，盡管卡介苗被廣泛使用，但結(jié)核病的流行依然肆虐[10]?？ń槊鐚?duì)兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核保護(hù)效果好，對(duì)成人肺結(jié)核的保護(hù)效果并不確定[11-13]，大量臨床試驗(yàn)顯示其免疫保護(hù)力差異性非常大。本研究結(jié)果未能顯示卡瘢與大學(xué)生罹患肺結(jié)核有關(guān)聯(lián)。因此，成功研發(fā)出新的安全有效的疫苗還有待于我們對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫機(jī)制作進(jìn)一步研究[13]。

三、生活行為方式與大學(xué)生罹患肺結(jié)核的關(guān)系

多項(xiàng)研究表明，吸煙會(huì)增加肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4,14-15]。煙草中的多種有害化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致支氣管上皮受損，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低。巨噬細(xì)胞可以吞噬和殺傷結(jié)核分枝桿菌[16]，它的功能降低導(dǎo)致未能及時(shí)清除結(jié)核分枝桿菌而引起易感。根據(jù)世界衛(wèi)生組織[17]最新報(bào)告, 煙草大大增加了感染結(jié)核病和因病死亡的風(fēng)險(xiǎn)，全世界8%的結(jié)核病歸咎于吸煙。本研究經(jīng)多因素分析顯示，吸煙與肺結(jié)核有較強(qiáng)的聯(lián)系，吸煙者患病風(fēng)險(xiǎn)較高。提示在大學(xué)生當(dāng)中進(jìn)行健康教育和采取控?zé)煷胧?，避免主?dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙，有利于結(jié)核病疫情的控制。

有研究指出，充足的運(yùn)動(dòng)能夠提高身體機(jī)能，改善疲勞[18]。但也有研究指出，過(guò)量運(yùn)動(dòng)可能會(huì)損傷身體多個(gè)器官和系統(tǒng)，造成免疫抑制[19]，容易導(dǎo)致肺結(jié)核的發(fā)病。因此,在體育鍛煉的同時(shí)要注意適量運(yùn)動(dòng)。

四、膳食因素與大學(xué)生罹患肺結(jié)核的關(guān)系

結(jié)核病患者體內(nèi)維生素B 和C 含量往往降低，蔬菜和水果是維生素和礦物質(zhì)的主要來(lái)源。本研究顯示，蔬菜水果攝入增加是大學(xué)生罹患肺結(jié)核的保護(hù)因素，與范玉云和劉洪濤[20]的研究結(jié)果類似。蔬菜類水果類富含的維生素C具有參與神經(jīng)遞質(zhì)的合成，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，增強(qiáng)非血紅素鐵的吸收率[21]。蔬菜類水果類含有的植物化學(xué)物具有調(diào)節(jié)免疫力、抗氧化、抗感染等生理功能。因此，大學(xué)生在日常生活中應(yīng)注意健康飲食，多吃各類綠葉及有色蔬菜、水果類食物，幫助體內(nèi)免疫系統(tǒng)抵抗病毒和細(xì)菌感染。

五、社會(huì)心理因素與大學(xué)生罹患肺結(jié)核的關(guān)系

本研究顯示，內(nèi)向性格特質(zhì)與結(jié)核病患病相關(guān)，經(jīng)推測(cè)可能與安靜穩(wěn)重、善于忍耐、不善交際、愛(ài)生悶氣等內(nèi)向性格特質(zhì)的人長(zhǎng)期處于抑郁孤獨(dú)、悲觀、焦慮的消極情緒當(dāng)中，導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、免疫力下降，從而易感結(jié)核分枝桿菌。

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，負(fù)性生活事件與結(jié)核病密切相關(guān)[4]；張艷[22]的研究指出，負(fù)性生活事件是誘發(fā)青壯年感染肺結(jié)核的高危因素；王姬等[15]的研究顯示，遭遇負(fù)性生活事件后相當(dāng)于受到一次心理應(yīng)激。本研究分析得出負(fù)性生活事件可增加罹患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)，與上述結(jié)果類似。經(jīng)研究可能的機(jī)制是當(dāng)人體經(jīng)歷來(lái)自生活中的重大緊張性事故，精神、軀體上遭受打擊和傷害，誘發(fā)悲哀、憤怒的情緒反應(yīng)和持久性情感體驗(yàn)，形成心理性應(yīng)激源，直接導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫力下降，增加機(jī)體易感結(jié)核分枝桿菌的機(jī)會(huì)。

綜上，結(jié)核病接觸史、吸煙、性格內(nèi)向、負(fù)性生活事件可增加大學(xué)生罹患肺結(jié)核的危險(xiǎn)；生活費(fèi)高、蔬菜水果攝入增加可降低大學(xué)生罹患肺結(jié)核的危險(xiǎn)。在實(shí)際工作中應(yīng)采取綜合措施，如加強(qiáng)密切接觸者篩查，進(jìn)行結(jié)核病健康教育，加強(qiáng)控?zé)煷胧?，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，開(kāi)展心理保健和疏導(dǎo)，給予心理和精神上支持和幫助，關(guān)注家庭困難學(xué)生人群等，以進(jìn)一步加強(qiáng)大學(xué)生結(jié)核病防治的力度。

單因素分析中一些有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，在多因素分析中顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)分析可能與有些變量的例數(shù)太少有關(guān)系，今后需加大樣本量作進(jìn)一步研究。同時(shí)本研究局限在于廣州4所高校，由于地域、經(jīng)濟(jì)、文化等差異，可能造成各地高校學(xué)生罹患肺結(jié)核的影響因素也不全相同。

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