曾艷平，柳胤，解燕春，董紅娟，初紅，盧祖能

多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）是以四肢近端肌肉受累為主要臨床表現(xiàn)的獲得性肌肉疾病，與皮肌炎、散發(fā)性包涵體肌炎及免疫介導(dǎo)壞死性肌病合稱為特發(fā)性炎性肌病[1,2]。大多數(shù)特發(fā)性炎性肌病患者血清中可存在肌炎抗體，包括抗信號識別顆?？贵w（抗SRP抗體），有學(xué)者提出抗SRP抗體為特異性免疫介導(dǎo)壞死性肌病的標(biāo)志性抗體[3-5]。本研究報道的1例多發(fā)性肌炎患者也存在抗SRP抗體陽性，曾被誤診為免疫介導(dǎo)的壞死性肌病，此病例特殊且少見。

1 臨床資料

患者男，65歲，因“漸起雙下肢無力2年余，加重半月”于2017年4月22日入院?；颊?014年底無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢疼痛無力，外院肌酸激酶8193 U/L，考慮炎性肌病，給予甲強(qiáng)龍沖擊治療，出院后口服強(qiáng)的松維持。期間病情加重2次，均行甲強(qiáng)龍沖擊治療，具體不詳。近1個月患者自感癥狀加重，主要表現(xiàn)為活動后心慌、喘氣，上樓梯困難，蹲起費(fèi)力，門診肌酸激酶5131 U/L，肌紅蛋白＞1200 ng/mL，肌肉MRI提示雙側(cè)大腿各組肌群腫脹，異常信號。既往有高血壓病史10余年，口服硝苯地平緩釋片和倍他樂克片，自起病來精神稍差，飲食睡眠可，二便正常，體重下降約10 kg。

入院查體：體溫37℃，血壓140/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸18次/分，心率78 次/分，內(nèi)科查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，精神可，吐詞清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，雙眼球活動自如，無眼震及復(fù)視，雙側(cè)鼻唇溝等稱，伸舌居中，雙上肢近端肌力Ⅴ級、遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級，雙下肢肌力近端肌力Ⅳ+級、遠(yuǎn)端肌力Ⅴ-級，近端肌力較遠(yuǎn)端肌力稍差，肌張力正常，腱反射正常，病理征（-），感覺共濟(jì)粗查可，頸軟，腦膜刺激征（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：2017年4月23日肌電圖提示：雙側(cè)脛骨前肌、股四頭肌、三角肌可見異常自發(fā)活動，運(yùn)動單位電位（motor unit potential，MUP）時限縮短，多相波增多，且三角肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭波幅降低，呈肌源性損害。肌酶5項(xiàng)：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶99 U/L，乳酸脫氫酶665 U/L，α-羥丁酸脫氫酶829 U/L，肌酸激酶3797 U/L，肌酸激酶同工酶MB 296.57 U/L。血肌炎譜抗體：抗SRP抗體IgG（+++）、抗PM-Scl 75抗體IgG（+）、抗Jo-1抗體IgG（-）、抗Mi-2抗體IgG（-）、抗Ro-52抗體IgG（-）、抗PL-7抗體IgG（-）、抗PL-12抗體IgG（-）、抗EJ抗體IgG（-）、抗OJ抗體IgG（-）、抗PM-Scl 100抗體IgG（-）、抗PM-Scl 175抗體IgG（-），抗核抗體譜均（-）。在本院行左側(cè)股四頭肌活檢，行組織化學(xué)、酶組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)染色。鏡下可見，肌纖維直徑范圍30～130 μm，蘇木精-伊紅染色和改良Gomori染色可見肌纖維失去正常形態(tài)，大小不一，呈圓形化，可見少數(shù)小角化纖維，壞死和再生肌纖維。肌間隙增寬，炎性細(xì)胞圍繞非壞死肌纖維，可見大量結(jié)締組織增生，見圖1。肌纖維細(xì)胞色素C氧化酶活性正常。腺苷三磷酸環(huán)化酶反應(yīng)，任意視野下均可見兩型肌纖維正常分布。酸性磷酸酶活性增加。高碘酸Schiff反應(yīng)（PAS）提示糖原成分正常。油紅O及蘇丹黑染色可見肌纖維中脂滴成分正常。免疫組化染色CD4（-），CD8（-），MHC-1（-）。

結(jié)合臨床特點(diǎn)與病理表現(xiàn)可診斷為抗SRP抗體陽性的多發(fā)性肌炎，給予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療，每3天減半，隨后口服甲潑尼龍60 mg/d。14 d后復(fù)查肌酶5項(xiàng)：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，乳酸脫氫酶551 U/L，α-羥丁酸脫氫酶671 U/L，肌酸激酶872 U/L，肌酸激酶同工酶MB 180.14 U/L?；颊咦杂X癥狀較前明顯改善，查體未見明顯異常，四肢肌力Ⅴ級。

圖1 患者左側(cè)股四頭肌HE染色結(jié)果（光學(xué)顯微鏡）

1月后對患者進(jìn)行隨訪，患者目前維持口服甲潑尼龍60 mg/d，癥狀較前改善，無明顯異常，無復(fù)發(fā)跡象。繼續(xù)對患者進(jìn)行隨訪。

2 討論

PM的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為PM與自身免疫紊亂相關(guān)，也有研究表明與病毒感染、遺傳因素、惡性腫瘤等相關(guān)[6]。PM多為亞急性或隱匿起病，多見于18歲以上的成年人，兒童少見，女性發(fā)病率大于男性，發(fā)病率在各國有所不同，歐美PM最為少見，日本則最為常見，PM在我國發(fā)病率不詳，但并非最少見[7]。

臨床表現(xiàn)上，PM以四肢近端肌肉和頸屈肌受累為主，還可累及肩胛帶和骨盆肌。此外，PM可出現(xiàn)疲乏、發(fā)熱和體重下降等全身癥狀，可伴有關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎，間質(zhì)性肺炎、胸膜炎，心律失常、心肌炎，消化道受累，腎臟受累及周圍血管受累的雷諾現(xiàn)象等，骨骼肌外受累多見于肌炎特異性抗體陽性的患者[2,6-8]。本例患者為男性，65歲，主要表現(xiàn)為雙下肢近端無力，雙下肢近端肌力Ⅳ+級、遠(yuǎn)端肌力Ⅴ-級，伴有雙下肢疼痛，起病來體重下降約10 kg，本例患者未發(fā)現(xiàn)骨骼肌外受累，余臨床特點(diǎn)與PM高度相符。PM患者肌電圖常提示存在活動性肌源性損害，肌電圖有三聯(lián)征改變：①時限短、小型的多相運(yùn)動電位；②纖顫電位、正弦波；③插入性激惹和異常的高頻放電。肌電圖排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①強(qiáng)直性放電提示近端肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良或其他傳導(dǎo)通道性病變；②形態(tài)分析顯示為長時限，大幅多相性運(yùn)動單位動作電位；③用力收縮所募集的運(yùn)動單位動作電位類型減少。常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測通常正常，在嚴(yán)重彌漫肌無力患者中可出現(xiàn)復(fù)合動作電位波幅降低[7,9-11]。本例患者肌電圖提示肌源性損害，符合PM特點(diǎn)。肌肉MRI可以評估骨骼肌的形態(tài)、容積和組織結(jié)構(gòu)，顯示肌肉的脂肪化、水腫以及代謝改變[12]，通過分析的MRI不同的改變有助于鑒別IIM的類型。研究表明，與免疫介導(dǎo)的壞死性肌病相比，多發(fā)性肌炎患者骨骼肌水腫比脂肪化明顯[13,14]。肌肉MRI已被列為IIM的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，MRI有助于提高肌肉活檢的陽性率，并且可以做為判斷治療效果的無創(chuàng)檢查手段之一。PM患者肌肉MRI可顯示組織內(nèi)彌漫或片狀信號增強(qiáng)，本例患者肌肉MRI提示雙側(cè)大腿各組肌群腫脹，異常信號，與PM特點(diǎn)相符。PM患者活動期肌酶五項(xiàng)均升高，其中肌酸激酶最敏感，通常為正常值的5～50倍，血清肌酶不僅具有診斷價值，還與病情輕重、治療效果及復(fù)發(fā)情況有關(guān)，但肌酸激酶的升高程度并不代表肌無力的嚴(yán)重程度[7,15]。本例患者入院時血清肌酶五項(xiàng)均明顯升高，肌酸激酶為3797 U/L，在激素沖擊治療2周后，其水平明顯下降，為872 U/L。治療上，2015年中國多發(fā)性肌炎診治共識[7]推薦使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及靜脈免疫球蛋白。糖皮質(zhì)激素是治療PM的首選藥物。約1/3的患者治療后，肌酸激酶及肌酸激酶同工酶MB水平恢復(fù)正常，肌力明顯改善。本例患者給予激素治療后，患者自覺癥狀較前改善，查體未見明顯異常，四肢肌力Ⅴ級。有研究表明，糖皮質(zhì)激素減量或停藥后，復(fù)發(fā)率可達(dá)到70%，本例患者曾糖皮質(zhì)激素沖擊治療3次，均在減量或停藥后復(fù)發(fā)，此次減量1月余，無復(fù)發(fā)跡象，長期預(yù)后需進(jìn)一步隨訪。

該患者從臨床表現(xiàn)、肌電圖結(jié)果、肌肉MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及治療預(yù)后均符合PM特點(diǎn)，以上結(jié)果并不能排除免疫介導(dǎo)的壞死性肌病的診斷，其鑒別依賴于肌肉活檢。

2004年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心[1]提出多發(fā)性肌炎的病理表現(xiàn)為肌內(nèi)膜炎細(xì)胞（T細(xì)胞）圍繞并侵入非壞死肌纖維；或肌內(nèi)膜炎細(xì)胞（T細(xì)胞）圍繞，但不一定侵入非壞死肌纖維；或MHC-1廣泛表達(dá)。而免疫介導(dǎo)的壞死性肌病的病理表現(xiàn)為肌纖維壞死為主，很少炎性細(xì)胞浸潤或僅在血管周圍少量炎性細(xì)胞浸潤，肌內(nèi)膜炎細(xì)胞浸潤不明顯。本例患者肌肉活檢病理染色提示：肌纖維直徑范圍在30～130 μm，失去正常形態(tài)，大小不一，呈圓形化，肌間隙增寬，炎性細(xì)胞圍繞非壞死肌纖維，可見大量結(jié)締組織增生，而未見廣泛的肌纖維壞死、再生。這與免疫介導(dǎo)的壞死性肌病具有明顯不同，免疫性介導(dǎo)的壞死性肌病病理表現(xiàn)以壞死為主，而PM以炎性細(xì)胞浸潤為主，該患者符合PM的病理特點(diǎn)。

大多數(shù)IIM患者血清中可存在肌炎抗體，Targoff等[16]將肌炎抗體分為3類，包括肌炎特異性抗體、肌炎相關(guān)性抗體和組織特異性抗體。1986年，Reeves等[17]在PM患者血清中發(fā)現(xiàn)一種針對信號識別顆粒的肌炎特異性抗體，稱為抗SRP抗體，在PM中的陽性率為4%～6%[18]，而在免疫介導(dǎo)壞死性肌病中陽性率約為16%[19]?？筍RP抗體在多發(fā)性肌炎中陽性率明顯小于免疫介導(dǎo)的壞死性肌病，有學(xué)者將抗SRP抗體作為特異性免疫介導(dǎo)壞死性肌病的標(biāo)志性抗體[3-5]。值得注意的是，在臨床診療中，抗SRP抗體陽性常常被認(rèn)為是免疫壞死性肌病的特異性指標(biāo)，易被誤診為免疫介導(dǎo)性壞死性肌病。1977年，Wolfe等[20]在PM患者血清中發(fā)現(xiàn)抗PM/Scl抗體，抗PM/Scl抗體是一種肌炎相關(guān)性抗體，最常見于多發(fā)性肌炎/硬化癥重疊綜合征患者中，陽性率約為25%；也可見于多發(fā)性肌炎患者，陽性率約為8%[21]。本例患者抗PM/Scl抗體陽性合并抗SRP抗體陽性，符合PM特點(diǎn)。

綜上，本例報道的患者符合多發(fā)性肌炎的診斷要點(diǎn)，同時存在抗SPR抗體、抗PM/Scl抗體陽性，因此，二者的鑒別主要依靠肌肉活檢，而不能僅依靠肌炎抗體。在肌病的診斷中，不僅要強(qiáng)調(diào)血清肌炎抗體的重要性，更要重視肌肉活檢的作用。

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