陳艷艷 林陽(yáng) 林孔榕 吳清華 陳巧玲

重癥顱腦損傷具有病情進(jìn)展快、病情危重等特點(diǎn)，死亡率及病殘率高。重癥顱腦損傷患者在ICU住院過(guò)程中，由于機(jī)體全身代謝紊亂，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率上升，因此，給予營(yíng)養(yǎng)支持可維持機(jī)體代謝需求，維持患者生命，是促進(jìn)病情康復(fù)的重要措施[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可為機(jī)體提供所需能量，也能保護(hù)腸道屏障功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度可影響胃腸道反應(yīng)。但是目前對(duì)于營(yíng)養(yǎng)液溫度控制尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，為探討重癥顱腦損傷輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的最佳溫度，本研究分別對(duì)兩組患者應(yīng)用常溫與加溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)兩組患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某三甲醫(yī)院2017年1月1日—12月31日收治的重癥顱腦損傷患者226例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為常溫組與加溫組，每組113例。常溫組：男性66例，女性47例，年齡45～77歲，平均年齡（61.2±4.1）歲；GCS評(píng)分（5.78±1.25）分。加溫組：男性65例，女性48例，年齡43～78歲，平均年齡（61.5±4.4）歲；GCS評(píng)分（5.75±1.21）分。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；GCS評(píng)分≤8分；符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證；18～80歲；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參與本研究者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)入ICU后根據(jù)醫(yī)囑接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力1.0喂養(yǎng)，常溫組不加溫，加溫組使用加溫裝置進(jìn)行持續(xù)輸注，保證入鼻時(shí)溫度為37～39℃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，便秘（下列6項(xiàng)必須包括2項(xiàng)或以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便不盡感；③至少25%的排便為硬糞或球糞；④至少25%的排便有肛門(mén)堵塞感；⑤至少25%的排便需輔助；⑥每周排便不足3次）、嘔吐、腹瀉（每日大便次數(shù)≥3次，糞便性狀為稀便或水樣便、黏液便等）、胃潴留（每4小時(shí)回抽胃內(nèi)容物＞200 ml時(shí)，認(rèn)為發(fā)生胃潴留。）等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況；（2）記錄兩組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d、14 d以?xún)?nèi)出現(xiàn)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料經(jīng)率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

表2 兩組患者暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)次數(shù)對(duì)比 （ ±s，次）

表2 兩組患者暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)次數(shù)對(duì)比 （ ±s，次）

組別 n 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)14 d常溫組加溫組t值P值113 113--1．65±0．12 2．21±0．36 16．297 0．000 2．05±0．18 3．96±0．41 46．978 0．000

2 結(jié)果

2.1 胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組便秘發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），常溫組嘔吐、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率均低于加溫組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)次數(shù)對(duì)比

常溫組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d、14 d的暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)次數(shù)明顯較加溫組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 重癥顱腦損傷患者輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義

重癥顱腦損傷患者常伴有意識(shí)障礙、進(jìn)食障礙，且下丘腦-垂體軸系統(tǒng)功能損傷，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解代謝速度加快[3]。同時(shí)，重癥顱腦損傷患者手術(shù)后會(huì)使用利尿劑與脫水劑預(yù)防腦水腫，也容易產(chǎn)生水電解質(zhì)失衡。因此，重癥顱腦損傷患者必須接受營(yíng)養(yǎng)支持，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)促進(jìn)患者病情康復(fù)有重要作用。

3.2 常溫輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃潴留的預(yù)防作用及降低暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的次數(shù)

有學(xué)者研究[4]，不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度與胃腸道并發(fā)癥發(fā)生有相關(guān)性。本研究分別對(duì)重癥顱腦損傷患者應(yīng)用恒溫與加溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，結(jié)果顯示，常溫組的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率較加溫組低，表明恒溫營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃腸道黏膜具有一定保護(hù)作用，有助于減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生。有研究表明[5]，胃潴留發(fā)生與意識(shí)障礙、休克、水電解質(zhì)紊亂等因素相關(guān)。同時(shí)，重癥顱腦損傷患者均存在不同程度高血糖情況，高血糖會(huì)進(jìn)一步減弱胃動(dòng)力，導(dǎo)致胃潴留發(fā)生。本研究顯示，常溫組與加溫組的胃潴留發(fā)生率分別為7.08%、22.12%，表明兩組均有胃潴留發(fā)生，可能與重癥顱腦損傷患者意識(shí)障礙等原因相關(guān)，但是常溫組胃潴留發(fā)生率明顯低于加溫組，且常溫組暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)次數(shù)明顯較加溫組少，表明恒溫營(yíng)養(yǎng)液輸注有助于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，從而減少胃潴留發(fā)生，也能減少暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，有助于臨床治療順利開(kāi)展。

3.3 常溫輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，恒溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注可維持腸道菌群平衡，也能保護(hù)消化道黏膜屏障，從而減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為[7]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需加溫至37℃，利于應(yīng)用吸收。但是在實(shí)際操作過(guò)程中，難以保持溫度穩(wěn)定，且患者體位變換時(shí)可能導(dǎo)致加溫器接觸皮膚，患者自我保護(hù)能力下降，導(dǎo)致?tīng)C傷風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，ICU病房溫度基本恒定，營(yíng)養(yǎng)液處于恒溫室內(nèi)，可不加熱輸注[8]。有學(xué)者認(rèn)為[9-10]，食道以下消化黏膜無(wú)溫度感受器及味覺(jué)感受器，加熱并未增加患者舒適度，因此，采用恒溫營(yíng)養(yǎng)液輸注即可。有學(xué)者經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[11-12]，營(yíng)養(yǎng)液溫度加熱至40℃時(shí)黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)最高，而10～20℃時(shí)消化黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)最低。表明不加溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃腸道黏膜保護(hù)最佳，也能避免加溫導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)制劑變質(zhì)，進(jìn)而產(chǎn)生腹瀉、嘔吐等癥狀。

綜合上述，重癥顱腦損傷患者接受恒溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注可減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生，也能減少暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)次數(shù)，有助于病情康復(fù)。

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