李小娟,溫德惠*,張利英,劉翔宇,李月華,武宇宏

(1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,張家口 075000;2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科頭頸外科;*通訊作者,E-mail:lucky0726cindy@163.com)

近年來(lái),甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加,有研究表明[1],在過(guò)去的30年中甲狀腺癌的發(fā)病率增加了2.4倍,是增加速率最快的惡性腫瘤之一。超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查的首選方法,其二維灰階超聲征象對(duì)甲狀腺癌的評(píng)估具有重要價(jià)值[2,3]。而甲狀腺結(jié)節(jié)的血流特征對(duì)于結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別診斷價(jià)值尚存在爭(zhēng)議[4]。超微血流成像技術(shù)(super microvascular imaging,SMI)又稱魔鏡成像[5],是在彩色多普勒原理的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新型血流顯像技術(shù),它可以更敏感地捕捉低速血流。本研究采用Kwak等[6]建立的TI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn),在常規(guī)二維超聲的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用SMI技術(shù),探討二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值,并通過(guò)對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血供特征、血流分布以及微血管形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估,比較CDFI與SMI技術(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016-05～2017-03經(jīng)我院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者81例,共92個(gè)結(jié)節(jié)。其中男性37例,女性44例,年齡22-65歲,平均年齡(44.5±8.7)歲,結(jié)節(jié)最大徑0.8-5.5 cm。所有結(jié)節(jié)均經(jīng)術(shù)后病理或細(xì)針穿刺抽吸(FNA)結(jié)果證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 使用日本Toshiba Aplio 500型彩色多普勒超聲診斷儀,PLT-1005BT線陣探頭,探頭頻率為5-14 MHz,配備SMI成像軟件。

1.2.2 檢查方法 所有納入患者均仰臥位,頭部后仰,充分暴露頸前區(qū)。首先行甲狀腺常規(guī)檢查,觀察并測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲等;再應(yīng)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)(color doppler flow imaging,CDFI)、SMI觀察并記錄其血供特征以及血流分布模式等情況。所獲得的圖像均由高年資醫(yī)師進(jìn)行圖像資料分析,如有意見分岐,以討論達(dá)成的一致結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 圖像評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺超聲良惡性分級(jí)采用Kwak等的甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí),正常甲狀腺;2級(jí),結(jié)節(jié)為良性病變;3級(jí),良性結(jié)節(jié)可能性大,無(wú)超聲惡性征象;4級(jí),結(jié)節(jié)可疑惡性:4a級(jí)(只有1項(xiàng)超聲惡性征象),4b級(jí)(具有2項(xiàng)超聲惡性征象),4c級(jí)(具有3或4項(xiàng)超聲惡性征象);5級(jí),惡性:具有5項(xiàng)超聲惡性征象或>1項(xiàng)且有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。超聲惡性征象:內(nèi)部低回聲、縱橫比>1,邊界不規(guī)則,微鈣化,異常淋巴結(jié)[6]。

血流信號(hào)量化指標(biāo)根據(jù)Adler等的血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí),結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣無(wú)血流信號(hào);Ⅰ級(jí),少量血流信號(hào),結(jié)節(jié)內(nèi)可見少許點(diǎn)狀、短棒狀血流信號(hào);Ⅱ級(jí),中量血流信號(hào),可見一條主要血管,其長(zhǎng)度超過(guò)病灶的半徑;Ⅲ級(jí),血流信號(hào)豐富,可見4條以上血管或血管相互連通,交織成網(wǎng)狀[7]。

血流分型標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)血流形態(tài)及分布特點(diǎn):0型(無(wú)血流型),Ⅰ型(邊緣型),結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)血流信號(hào),邊緣可見點(diǎn)狀或短條狀血流信號(hào);Ⅱ型(環(huán)繞型),血流環(huán)繞結(jié)節(jié)邊緣,可伴伸入內(nèi)部血流分支;Ⅲ型(內(nèi)部型),結(jié)節(jié)內(nèi)部可見點(diǎn)狀或短條狀血流;Ⅳ型(穿入型),結(jié)節(jié)內(nèi)部可見從外部穿入的條形血流,可伴有分支;Ⅴ型(彌漫型),腫瘤內(nèi)幾乎充滿血流,呈網(wǎng)狀,占整個(gè)腫瘤截面50%以上[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況及病理結(jié)果

92個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中,良性53個(gè),惡性39個(gè)。良性病變的平均直徑為(2.47±0.60)cm,范圍為0.90-5.50 cm;惡性病變的平均直徑為(1.93±0.97)cm,范圍為0.8-5.0cm。良、惡性組之間結(jié)節(jié)的最大徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 CDFI與SMI聲像圖表現(xiàn)及分級(jí)

SMI技術(shù)能夠顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部低速的穿支血管,其對(duì)血流的檢出率高于CDFI,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.976,P<0.05,見表1)。CDFI分級(jí)與SMI分級(jí)對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)的鑒別,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.326,3.348,均P>0.05,見表2,3)。

表1CDFI、SMI對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)血流分級(jí)比較(例)

Table1Comparisonofbloodflowgradeofthyroidno-dulesbetweenSMIandCDFI(cases)

方法0級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)檢出率χ2PCD-FI392916857.617.9760.011SMI2234231376.09

表2CDFI、SMI顯示良性甲狀腺結(jié)節(jié)血流分級(jí)比較(例)

Table2ComparisonofbloodflowgradeofthyroidbenignnodulesbetweenSMIandCDFI(cases)

2.3 SMI聲像圖表現(xiàn)及分型

SMI技術(shù)可以直觀地顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管的數(shù)量走行、形態(tài)分布,依據(jù)微血管的形態(tài)及分布給予SMI血流分型(見表4)。SMI血流分型對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.308,P<0.05),良性結(jié)節(jié)多以Ⅰ型血流分布模式為主,惡性結(jié)節(jié)多以Ⅳ型、Ⅴ型血流分布模式為主。

表3CDFI、SMI顯示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)血流分級(jí)比較(例)

Table3ComparisonofbloodflowgradeofthyroidmalignantnodulesbetweenCDFIandSMI(cases)

方法n0級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)χ2PCDFI391612743.3480.145SMI39913107χ21.4910.0300.4350.718P0.2220.8620.5090.397

表4甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流分型比較例(%)

Table4Comparisonofbloodflowclassificationofthyroidbenignandmalignantnodulescases(%)

組別0型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型良性組13(24.5) 15(28.3)12(22.6)8(15.1)4(7.6)1(1.9) 惡性組9(23.1)3(7.7) 4(10.3)5(12.8)12(30.8)6(15.3)χ20.0164.2211.7200.7205.8154.924P0.8990.0400.1900.7880.0160.026

2.4 TI-RADS及其與CDFI、SMI聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能比較

SMI技術(shù)聯(lián)合TI-RADS診斷方法與單獨(dú)應(yīng)用TI-RADS診斷方法比較,前者敏感度、準(zhǔn)確度提高,且差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.101,11.329,均P<0.05),而特異度方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.447,P>0.05);與TI-RADS+CDFI診斷方法相比,前者敏感度提高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.523,P<0.05);CDFI聯(lián)合TI-RADS診斷方法與單獨(dú)應(yīng)用TI-RADS診斷方法比較,前者準(zhǔn)確度提高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.829,P<0.05),而敏感度、特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.279,2.565,均P>0.05,見表5)。

3 討論

超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選輔助檢查,其能否準(zhǔn)確地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)減少過(guò)度檢查和治療有關(guān)鍵作用[2]。眾多研究均肯定了灰階超聲對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值,但由于部分甲狀腺結(jié)節(jié)的灰階超聲聲像圖征象存在一定的重疊,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)同病異像、異病同像,導(dǎo)致部分結(jié)節(jié)誤診[9]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)存在一定的血管依賴性,雖然彩色多普勒顯像技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值存在一定的爭(zhēng)議,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的數(shù)量、走行以及形態(tài)分布等情況在其良惡性鑒別診斷中存在一定的參考價(jià)值。SMI技術(shù)是基于高分辨率的多普勒技術(shù),它利用高密度波束形成器和實(shí)時(shí)應(yīng)用平臺(tái)裝置,采用新的自適應(yīng)性算法來(lái)鑒別并移除組織運(yùn)動(dòng),從而可以更敏感地捕捉低速血流,能夠檢測(cè)到血流速度極低的腫瘤內(nèi)微血管,更能真實(shí)反映結(jié)節(jié)內(nèi)的血流分布及血管走行特征,它無(wú)需造影劑的幫助,類似于超聲造影[10]。

表5TI-RADS及其與CDFI、SMI聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能比較

Table5ComparisonofdiagnosticefficacybetweenTI-RADS,TI-RADScombinedwithCDFI,andTI-RADScombinedwithSMI

診斷方法 病理+-敏感度(%)特異度(%)準(zhǔn)確度(%)TI-RADS64.10%69.81%67.39% +2516 -1437TI-RADS+CDFI79.49%83.02%81.52%# +319 -844TI-TADS+SMI92.23%#*84.91%88.04%* +368 -345

與TI-RADS比較,#P<0.05;與TI-RADS+CDFI比較,*P<0.05

本研究分別應(yīng)用CDFI和SMI技術(shù)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的血流分布、血管走行等情況,結(jié)果顯示SMI技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富程度的檢測(cè)高于CDFI,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明SMI可以檢測(cè)CDFI不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)內(nèi)低速穿支血流,其對(duì)于血流的檢測(cè)能力高于CDFI。而CDFI與SMI血流分級(jí)對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)的鑒別,兩組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明結(jié)節(jié)內(nèi)血流的豐富程度對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性鑒別無(wú)意義。這與Rosario等[11]報(bào)道的結(jié)果一致。良性結(jié)節(jié)內(nèi)部多為濾泡組織,其內(nèi)血流可豐富,而惡性結(jié)節(jié)由于致密的纖維化、血管功能不完善等也可導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)無(wú)血流或少血流狀態(tài)。本研究依據(jù)結(jié)節(jié)的血流分布以及微血管的形態(tài)進(jìn)行SMI分型,結(jié)果表明SMI血流分型對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的走行、形態(tài)分布等情況對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有一定價(jià)值。惡性病變結(jié)節(jié)內(nèi)微血管走行多迂曲雜亂,呈簇狀,良性病變結(jié)節(jié)內(nèi)血管多走行自然。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)多以Ⅰ型為主,可能與良性結(jié)節(jié)邊緣包膜形成,供應(yīng)血管主要位于邊緣或受壓呈環(huán)繞生長(zhǎng)有關(guān);惡性結(jié)節(jié)主要為Ⅳ型、Ⅴ型,可能與惡性結(jié)節(jié)內(nèi)多為病態(tài)新生血管,其走行不規(guī)則且相互吻合有關(guān)。

灰階超聲TI-RADS分類診斷良惡性結(jié)節(jié)主要依據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況,本研究在此基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用CDFI、SMI技術(shù),比較單獨(dú)應(yīng)用TI-RADS及其聯(lián)合應(yīng)用CDFI、SMI對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)定性的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示,TI-RADS聯(lián)合應(yīng)用CDFI技術(shù)診斷方法與單獨(dú)應(yīng)用TI-RADS診斷方法比較,其準(zhǔn)確度提高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明彩色多普勒血流顯像技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷中起到了較好的輔助作用,這與施丹偉等[12]的研究結(jié)果一致,而TI-RADS+SMI對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的敏感度與TI-RADS+CDFI相比提高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明SMI的診斷效能優(yōu)于CDFI,主要體現(xiàn)在SMI技術(shù)能夠更清楚地顯示結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的形態(tài)及分布情況,更敏感地捕捉低速穿支血流。

綜上,TI-RADS聯(lián)合SMI技術(shù)能夠提高超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的敏感度。

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