崔 東，李洪榮，雷 全，段 玲

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院(平頂山 467000)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是一種常見的消化內(nèi)科急危重疾病，隨著病情進展可引起炎性反應(yīng)瀑布級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合征，重者可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，威脅患者生命安全的同時給其造成嚴重經(jīng)濟負擔(dān)[1]。目前SAP的發(fā)病機制尚未明確，但已有研究[2-3]指出相關(guān)細胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放及腸麻痹等胃腸動力障礙在其發(fā)病過程中產(chǎn)生了重要的作用，可能是導(dǎo)致繼發(fā)感染與并發(fā)癥的重要原因，因此如何有效抗炎、解除SAP患者胃腸動力障礙成為該疾病救治成功的關(guān)鍵。針灸作為中醫(yī)常見治療方法，在抗炎、改善微循環(huán)與調(diào)節(jié)免疫方面的效果得到認可；參附注射液作為人參與附子的現(xiàn)代中藥制劑，確保療效的同時還增強了用藥便捷性[4-5]，本研究主要探討針灸聯(lián)合參附注射液治療SAP的療效，觀察其對患者胃腸功能恢復(fù)及預(yù)后的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2006年1月至2018年2月本院收治的SAP患者117例為研究對象，將其按照治療方案分為觀察組(n=57)與對照組(n=60)。觀察組男37例，女20例；年齡24～60歲，平均(40.26±14.13)歲；病程4～45 h，平均(8.16±2.40)h；疾病類型：膽源性35例，乙醇源性14例，高脂血癥性6例，其他2例。對照組男41例，女19例；年齡25～60歲，平均(40.35±13.98)歲；病程4～44 h，平均(8.23±2.31)h；疾病類型：膽源性31例，乙醇源性18例，高脂血癥性7例，其他4例。兩組性別、年齡、病程及疾病類型等主要一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間可進行對比研究。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批許可本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性胰腺炎診治指南》[6]中SAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；伴有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等癥狀及腹部體征者；器官衰竭現(xiàn)象持續(xù)時間>48 h；自愿加入本研究并簽署知情同意書等。

2 治療方法 對照組采用常規(guī)西藥治療，包括鎮(zhèn)痛、抑酸、解除急腹癥狀，給予腸外營養(yǎng)液、液體復(fù)蘇、胃腸減壓及維持酸堿平衡等，禁食同時行抗感染治療，治療過程中密切監(jiān)測患者生命體征，及時處理并發(fā)癥。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用針刺聯(lián)合參附注射液進行治療，針刺：選用0.3 mm的針灸并進行常規(guī)消毒，主穴為天樞、大腸俞，配穴為巨虛、曲池、合谷、腑會中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、支溝等；得刺后行平補平瀉法，留針20 min，1次/d；參附注射液(國藥準(zhǔn)字Z51020664，10 ml/支)，5支/次，經(jīng)250 ml葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，1次/d，1周為1個療程，兩組連續(xù)治療1個療程。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效：臨床主要癥狀及體征均基本消失，相關(guān)檢查顯示胰腺功能恢復(fù)正常為痊愈；臨床主要癥狀及體征顯著改善，相關(guān)檢查均顯示胰腺功能有所恢復(fù)為顯效；臨床主要癥狀及體征有所改善，相關(guān)檢查均顯示胰腺功能未能有所恢復(fù)為有效；臨床主要癥狀及體征未改善，相關(guān)檢查均顯示胰腺功能未有所恢復(fù)為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；②分別于治療前后采用改良Marshall評分、Balthazar CT評分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分對患者治療效果進行評估，分值越高表示患者治療效果越差；③統(tǒng)計兩組腹痛消除時間、胃腸減壓時間、淀粉酶(AMY)恢復(fù)正常所需時間及平均住院時間等臨床指標(biāo)；④于治療前后采集兩組晨起空腹靜脈血，離心10 min分離血清，轉(zhuǎn)速為3 000 rmp，用ELISA法檢測血清中AMY、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平；⑤記錄兩組治療過程中假性囊腫、胰周膿腫及多器官功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組痊愈16例，顯效20例，有效18例，無效3例，總有效率為94.74%；對照組痊愈10例，顯效26例，有效12例，無效12例，總有效率為80.00%，治療后觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2 兩組治療前后改良Marshall、Balthazar CT及APACHE-Ⅱ評分比較 與治療前相比，治療后兩組改良Marshall、Balthazar CT及APACHE-Ⅱ評分均顯著下降(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

3 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組腹痛消除時間、胃腸減壓時間、AMY恢復(fù)正常所需時間及平均住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

4 兩組治療前后血清AMY及炎性因子水平比較 與治療前相比，治療后兩組血清中AMY、CRP、IL-6及TNF-α等含量均顯著下降(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后改良Marshall、Balthazar CT及APACHE-Ⅱ評分比較(分)

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組相比，*P<0.05

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(d)

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 兩組治療前后血清AMY及炎性因子水平比較

注：與治療前相比，#P<0.01；與對照組相比，*P<0.05

5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治療過程中發(fā)生6例(10.53%)多器官功能障礙、8例(14.04%)假性囊腫、4例(7.02%)胰周囊腫；對照組治療過程中發(fā)生15例(25.00%)多器官功能障礙、18例(30.00%)假性囊腫、13例(21.67%)胰周囊腫，觀察組上述各項并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。

討 論

SAP患者發(fā)病時胰腺極易發(fā)生缺血或壞死，導(dǎo)致胰腺消化功能受到嚴重影響，且較多患者常合并胃腸功能障礙、水電解質(zhì)失衡、腸道菌群紊亂、毒素移位等共同作用引發(fā)腸源性的感染或全身性炎癥反應(yīng)，病情可惡化為多臟器功能損傷甚至衰竭，因此在發(fā)病早期給予及時的救治對防止病情快速進展有著重要意義[7-8]。

傳統(tǒng)中醫(yī)認為SAP發(fā)病的關(guān)鍵在于肝膽不利、外邪內(nèi)侵、耗損臟腑、敗血阻滯等，其中敗血阻滯在疾病的發(fā)生與進展中發(fā)揮重要作用，因此中醫(yī)主張清熱解毒、活血化瘀、通里攻下的治療方針[9]。研究[10-11]表明，針灸在改善機體胃腸激素表達水平、促進微循環(huán)及重建炎性因子動態(tài)平衡方面具有積極的作用，可有效解除患者胃腸功能障礙。本研究中天樞、大腸俞、巨虛等穴配伍，可疏通腑氣、通絡(luò)活血；曲池、合谷瀉大腸腑氣、清熱理氣；腑會中脘通降腑氣；內(nèi)關(guān)、足三里調(diào)和胃氣、疏通胃腑；支溝宣通三焦氣機，諸穴共用可雙向良性調(diào)理胃腸運動功能，調(diào)控胃腸激素水平，改善胃腸道血液循環(huán)，提升其清除炎性因子的能力，進而增強胃腸道生物屏障功能。參附注射液由人參、附子提取精制而成，具有回陽救逆、益氣固脫之功效，在改善心血管疾病患者的心功能方面已取得顯著效果[12]。近年來研究[13]顯示，參附注射液可興奮SAP模型大鼠的腸道平滑肌，通過促進其收縮以促進腸道的蠕動，從而增強腸管張力，緩解或解除腸麻痹癥狀，有效改善相關(guān)腹部癥狀。本研究應(yīng)用針灸聯(lián)合參附注射液治療SAP后，治療后觀察組總有效率顯著高于對照組；與治療前相比，治療后兩組改良Marshall、Balthazar CT及APACHE-Ⅱ評分均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組；同時觀察組腹痛消除時間、胃腸減壓時間、AMY恢復(fù)正常所需時間及平均住院時間均顯著短于對照組，以上結(jié)果均提示該治療模式在SAP的治療中可有效緩解患者臨床癥狀，促進胃腸功能的恢復(fù)。

目前SAP的發(fā)病機制尚未明確，但已有學(xué)者指出胰酶異常激活導(dǎo)致的血液炎性因子升高，進而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)等在該疾病的發(fā)展中至關(guān)重要[14]。低濃度的TNF-α具有一定免疫調(diào)節(jié)作用，但在高濃度時則可引發(fā)炎癥反應(yīng)，增多氧自由基和其他炎性因子的含量，從而破壞胰腺組織，引起全身炎癥反應(yīng)；IL-6、CRP等作為重要的促炎性因子，直接作用于內(nèi)皮細胞，增加血管通透性，造成炎性物質(zhì)滲出，從而加速對胰腺的損傷，甚至誘發(fā)其他器官功能衰竭，因此如何阻斷或抑制炎性因子的異常升高對提高SAP患者的臨床療效顯得極為重要。此外，AMY作為胰腺炎病情進展的重要標(biāo)志物，常用以評估不同治療方法的臨床療效。針灸通過作用于膽堿能抗炎通路，從而抑制促炎性因子的釋放，進而減輕局部或全身炎癥反應(yīng)；參附注射液中的人參皂苷和烏頭生物堿等主要有效成分也可顯著抑制相關(guān)炎性因子的釋放，從而對抗炎癥進展對胰腺及其他器官的損害。本研究結(jié)果中，與治療前相比，治療后兩組血清中AMY、CRP及TNF-α等含量均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組；觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，表明針灸聯(lián)合參附注射液治療SAP的過程中有效抑制炎性因子的釋放，阻止炎癥反應(yīng)對胰腺的損傷，安全性良好。

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