鄭志濤，石亮，田穎，王彥江，何樹楠，劉興鵬

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)可以改變肺靜脈的電生理特性[1]，是心房纖顫（房顫）消融基石[2]。持續(xù)性房顫（PsAF）消融術(shù)式多樣，包括Stepwise消融、線性消融、碎裂電位（CFAE）消融等[2]。晚近出現(xiàn)的低電壓區(qū)（LVA）消融是目前房顫消融領(lǐng)域的研究熱點之一，研究發(fā)現(xiàn)LVA消融能夠提高PsAF消融的成功率[3-5]。但目前尚不清楚PsAF消融終止部位心房電圖是否表現(xiàn)為低電壓特點，本研究嘗試分析PsAF消融終止部位心房電圖的電壓特點并確立有效消融部位的電壓臨界值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015年1月～2015年8月于北京朝陽醫(yī)院行房顫射頻消融術(shù)的77例PsAF患者。入選標準：服用抗心律失常藥物治療無效、癥狀明顯的PsAF患者。排除標準：陣發(fā)性房顫、心衰、甲狀腺疾病、存在射頻消融手術(shù)禁忌癥及難以耐受手術(shù)患者。所有患者術(shù)前均為房顫律。

1.2 研究設(shè)備飛利浦C臂（Philips公司，荷蘭）、Carto 3三維標測系統(tǒng)（Biosense Webster公司，美國）、Stockert Ep-Shuttle射頻消融儀（Biosense Webster公司，美國）、Bard多導(dǎo)電生理儀（巴德公司，美國）、EP-4心臟刺激儀（圣猶達公司，美國）等、Lasso標測電極（Biosense Webster公司，美國）、3.5 mm冷鹽水灌注壓力消融導(dǎo)管（Biosense Webster公司，美國）。

1.3 研究方法

1.3.1 研究定義房顫終止定義：房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或規(guī)律的房速。

1.3.2 術(shù)前準備所有患者射頻消融術(shù)前簽訂知情同意書。術(shù)前2 d接受經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食道超聲心動圖、心臟多層螺旋CT檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)及功能，證實左心房內(nèi)無血栓，了解心房及肺靜脈結(jié)構(gòu)。服用華法林或新型口服抗凝藥患者，術(shù)前1 d停用，給予低分子肝素橋接。未服用口服抗凝藥患者入院后低分子肝素抗凝。

1.3.3 手術(shù)方法常規(guī)消毒、鋪巾，X線指引下，經(jīng)左股靜脈放置4極右心室起搏電極和10極可控冠狀竇標測電極，右心室電極連接臨時起搏器，50 次/min臨時起搏保護；經(jīng)右股靜脈途徑房間隔穿刺后送8.5F SL1鞘管至左房，行左房-肺靜脈造影，3.5 mm冷鹽水灌注壓力消融導(dǎo)管點對點重建左房模型，進行CT merge。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后，房顫終止的患者剔除，仍為房顫律的患者給予小劑量伊布利特（0.004 mg/kg），如果房顫持續(xù)用3.5 mm冷鹽水灌注壓力消融導(dǎo)管進行左房電位標測，標記連續(xù)電激動、高頻快速電激動、局部存在激動梯度的電位，并在該區(qū)域進行消融[6,7]，直到房顫終止，如果上述區(qū)域全部消融后仍為房顫律則電復(fù)律至竇律。

1.3.4 研究分組及測量指標研究分為消融終止組和消融未終止組。觀察消融終止部位的分布及電位特點。測量消融終止部位及消融未終止部位的心房電位電壓值，比較消融終止部位與消融未終止部位電位電壓值的差異，計算消融終止部位的電壓臨界值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組之間采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。電壓臨界值計算采用ROC曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)回顧性分析77例進行房顫射頻消融術(shù)的PsAF患者，2例因環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后房顫終止被剔除。其余75例給予小劑量伊布利特后房顫未終止，進行心房電位標測和消融，其中男性48例，平均年齡63±10歲，房顫病史7±5個月。39例術(shù)中房顫終止，均于左房消融終止，即刻房顫終止率52%，33例轉(zhuǎn)為竇律，6例轉(zhuǎn)為規(guī)律房速（4例為三尖瓣峽部依賴房撲，2例為二尖瓣峽部依賴房撲），進一步消融后房速終止為竇律。消融終止組和消融未終止組的性別、年齡、房顫持續(xù)時間、左房容積、左室射血分數(shù)（LVEF）、CHA2DS2-VASc等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是，消融終止組的消融時間和累計消融部位均小于消融未終止組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 消融終止部位電位特點消融終止部位的心房電圖表現(xiàn)為三種類型：A型：無等電位線的連續(xù)電激動（21例，54%）、B型：有等電位線的連續(xù)電激動（13例，33%）、C型：復(fù)雜碎裂電圖（5例，13%）。平均電壓值分別為（0.16±0.08）mV、（0.23±0.10）mV、（0.20±0.16）mV（P＞0.05），見圖1。消融終止部位表現(xiàn)為低電壓心房電圖（LVAE），低于消融未終止部位的電壓值[（0.19±0.10）mV vs. （0.33±0.15）mV， P=0.001]。

2.3 消融終止部位心房電圖電壓臨界值消融終止部位表現(xiàn)為LVAE，采用ROC曲線計算消融終止部位心房電圖電壓臨界值，曲線下面積為0.79（P=0.001），消融電壓大于0.33 mV的心房電位不容易終止房顫，特異性為91.7%、敏感性為55.6%，見圖2。

表1 消融終止組和消融未終止組基線資料

圖1 消融終止部位的三種類型心房電圖的電壓值

2.4 消融終止部位在左房的分布39例患者的房顫消融終止部位均位于左房：前壁9例，左心耳與前壁交界的基底部7例，后下壁8例，后壁6例，間隔7例，頂部2例。前壁以及左心耳與前壁交界的基底部消融終止電位以A型電位為主，分別占78%和57%。三種類型電位在左房各消融終止部位的例數(shù)，見圖3。

圖2 消融終止部位心房電圖電壓臨界值ROC曲線

圖3 三種類型電位在左房各消融終止部位的例數(shù)。LAA：左心耳

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，PsAF的消融終止部位表現(xiàn)為LVAE，其電壓值顯著低于消融未終止部位；消融電壓大于0.33 mV的心房電位不容易終止PsAF，特異性和敏感性分別是91.7%、55.6%；消融終止部位的心房電圖主要表現(xiàn)為低電壓的無等電位線的連續(xù)電激動，主要分布在左房前壁、左心耳與前壁交界的基底部。

3.1 消融終止部位心房電圖低電壓特點PsAF消融術(shù)式多樣，晚近出現(xiàn)的LVA消融是目前房顫消融領(lǐng)域的研究熱點之一，研究發(fā)現(xiàn)LVA消融能夠提高PsAF消融的成功率[3-5]。LVA消融似乎前景光明，但是，房顫律下LVA的電壓值界定尚無統(tǒng)一標準[8]，全LVA均質(zhì)化也有消融過渡之嫌，尚需回答如何在房顫下進行LVA消融？在LVA內(nèi)消融何種電位？Jadidi研究[9]提示在低電壓纖維化心肌內(nèi)部及其邊緣部位記錄到的緩慢傳導(dǎo)，即碎裂的、快速的電激動，可能是PsAF重要的消融靶點。Select-AF研究[7]印證了該觀點，在LVA的邊緣部位消融特殊電位（連續(xù)電激動、轉(zhuǎn)子樣激動、短周長快速電激動）就可以明顯提高消融成功率。這些研究雖然在LVA的消融部位及消融何種電位方面有所發(fā)現(xiàn)，但是，均未明確PsAF消融終止區(qū)域電位的電壓值。

本研究發(fā)現(xiàn)PsAF消融終止部位心房電圖表現(xiàn)為LVAE，其電壓值顯著低于消融未終止部位，（0.19±0.10 mV vs. 0.33±0.15 mV，P＜0.01）。該發(fā)現(xiàn)不僅佐證了LVA消融的有效性，進一步提示PsAF患者進行心房電位消融時，除了考慮電位形態(tài)特點之外（如連續(xù)電激動、轉(zhuǎn)子樣激動、短周長快速電激動），消融部位的電壓值也是重要的參考指標，在LVAE的區(qū)域消融房顫的終止率更高，而高電壓心房電位，即使符合連續(xù)電激動、轉(zhuǎn)子樣激動、短周長快速電激動等電位形態(tài)特點，但是由于電壓值較高，可能并不是理想的消融靶點。

3.2 消融終止部位心房電圖電壓臨界值本研究采用ROC曲線分析消融終止部位心房電圖電壓臨界值為0.33 mV，曲線下面積0.79（P＜0.01），消融電壓大于0.33 mV的心房電位不容易終止房顫，特異性為91.7%，敏感性為55.6%。這是本研究的重要發(fā)現(xiàn)，首次定義了消融終止部位心房電圖電壓臨界值，對選擇有效消融部位有指導(dǎo)意義。Nademanee[10]最早定義了CFAE，此后又進一步補充了CFAE的定義：電壓值通常在0.05～0.25 mV的高頻碎裂的電活動或短周長的電活動（≤120 ms）。本研究發(fā)現(xiàn)的電壓臨界值高于Nademanee的CFAE定義，原因可能與本研究消融的電位定義相關(guān)。某些CFAE是功能性的、被動激動，全部CFAE消融是不必要的[11,12]；并且既往研究證實消融連續(xù)電激動、高頻快速電激動、局部存在激動梯度電位的有效性[6,7]，本研究中主要針對具備以上三種電位特征的部位進行消融，這些電位的范圍明顯超出了傳統(tǒng)CFAE的定義，其電壓值也相應(yīng)高于傳統(tǒng)CFAE的電壓值。

3.3 消融終止部位的心房電圖形態(tài)特點研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)電激動、消融導(dǎo)管頭端存在激動梯度是消融區(qū)域的獨立預(yù)測因子，在這些區(qū)域消融更容易使房顫終止或房顫周長延長[6,7]。

本研究顯示，PsAF消融成功靶點心房電圖表現(xiàn)為三種類型：無等電位線的連續(xù)電激動、有等電位線的連續(xù)電激動和復(fù)雜碎裂電圖，其中無等電位線的連續(xù)電激動占54%，這與既往的研究結(jié)果基本一致，連續(xù)電激動是顫動樣基質(zhì)的特異性指標[6,13]。本研究進一步分析了這些靶點的平均電壓值，分別是0.16±0.08 mV、0.23±0.10 mV、0.20±0.16 mV（P＞0.05），雖然各類型電位的平均電壓值無顯著性差異，但是均表現(xiàn)為低電壓的特點，進一步印證了無論電位形態(tài)如何，電壓值都是一項重要的消融參考指標。低電壓的無等電位線的連續(xù)電激動的形成可能依賴于LVA所形成峽部的緩慢傳導(dǎo)，LVA局部組織結(jié)構(gòu)及纖維走向的改變利于顫動波傳導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)PsAF消融終止部位的心房電圖主要表現(xiàn)為低電壓的無等電位線的連續(xù)電激動，首次確立了LVAE消融的電壓臨界值為0.33 mV，這一參數(shù)的確立對選擇有效消融部位有指導(dǎo)意義。

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