黃枝寧

[摘要] 隨著社會(huì)發(fā)展、環(huán)境改變等因素，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患病人數(shù)不斷增多，包括淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等多種疾病，以往采取化療等方式治療，效果并不十分理想。嵌合抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞治療屬于新型方法，通過(guò)對(duì)患者輸注足量的CAR-T細(xì)胞，達(dá)到識(shí)別腫瘤細(xì)胞、靶向殺傷的目的，應(yīng)用價(jià)值較高，且不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，安全性、患者耐受性均相對(duì)較佳，其以自身免疫細(xì)胞對(duì)癌變細(xì)胞進(jìn)行清除為基本原理。通過(guò)一系列改進(jìn)，目前以第四代CAR-T細(xì)胞治療為主，其在前幾代基礎(chǔ)上，加入可選擇性的標(biāo)記，在T細(xì)胞修飾、T細(xì)胞擴(kuò)增終止等方面均有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但CAR-T細(xì)胞療法目前尚處于Ⅰ期研究，技術(shù)并不成熟，且多以B細(xì)胞惡性腫瘤疾病為主，在諸多抗原中，主要對(duì)CD19進(jìn)行研究，而對(duì)T細(xì)胞惡性腫瘤疾病及其他抗原應(yīng)用效果文獻(xiàn)較少，還需擴(kuò)大樣本容量進(jìn)一步深入探討。該研究對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病采取CAR-T細(xì)胞治療的研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述，便于臨床治療工作的實(shí)施，為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 血液系統(tǒng)惡性腫瘤；CAR-T；細(xì)胞治療

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（b）-0192-04

New Research Progress of CAR-T Cell Treatment in the Malignant Tumors of Blood System

HUANG Zhi-ning

Department of Hematology， Baise Peoples Hospital， Baise， Guangxi， 533000 China

[Abstract] With the social development and environmental changes， the number of malignant tumors in the blood system constantly increases， including the lymphoma， myeloma， leukemia， and the effect of chemotherapy is not ideal， and the infusion of sufficient CAR-T cell of patients can reach the aim of identifying the tumor cells and targeted killing， with higher application value， without serious adverse outcomes， better safety and resistance， currently， the four-generation CAR-T cell by a series of improvement can be the main， it increases the selective markings on the basis of the generations before， which has the unique advantages in the T cell decoration and T cell expansion termination， but the CAR-T cell therapy is still at the stage I study， and the technology is not mature， mostly dominated by the B cell malignant tumor diseases， and in most antigens， the CD19 is the major research object， and the literatures of T cell malignant tumor diseases and application effect of other antigens were fewer， which needs the further study. The paper elaborates the new research progress of CAR-T cell treatment in the malignant tumors of blood system in order to provide convenience for the implementation of clinical treatment work thus laying foundation for the further study.

[Key words] Blood system malignant tumor； CAR-T； Cell therapy

近幾年來(lái)，血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病發(fā)生概率逐漸增高，對(duì)患者生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重影響，涉及淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等，此疾病的發(fā)生與環(huán)境、遺傳、化學(xué)藥物等因素均有一定關(guān)系[1-3]。通常情況下，機(jī)體免疫系統(tǒng)能夠監(jiān)視、清除癌變或者突變細(xì)胞，但部分免疫缺陷人群此功能較弱，極易出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染事件，加之大量輻射、化學(xué)致癌物質(zhì)等影響，其發(fā)生血液惡性腫瘤疾病風(fēng)險(xiǎn)更高。CAR-T細(xì)胞主要是指嵌合抗原受體經(jīng)過(guò)基因工程改造，進(jìn)而促進(jìn)T淋巴細(xì)胞表達(dá)。其能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞靶向抗原，進(jìn)而發(fā)揮腫瘤細(xì)胞殺傷作用，對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病具有較佳治療效果。在基因轉(zhuǎn)導(dǎo)技術(shù)基礎(chǔ)上，CAR-T細(xì)胞具有持久性、殺傷性、靶向性等特點(diǎn)，在細(xì)胞免疫治療中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。此外，CAR-T細(xì)胞治療應(yīng)用于特異性殺傷腫瘤細(xì)胞中，在取得有效治療效果的同時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)移植物抗宿主反應(yīng)，引起嚴(yán)重后果，通常而言，患者耐受性均較為良好[4]。該研究對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病采取CAR-T細(xì)胞治療的研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述，以期促進(jìn)臨床實(shí)際工作進(jìn)程。

1 嵌合抗原受體T細(xì)胞結(jié)構(gòu)

CAR屬于融合蛋白，由T細(xì)胞刺激區(qū)、抗原識(shí)別區(qū)與跨膜區(qū)等多部分組成。其中抗原識(shí)別區(qū)由單鏈可變片段組成，屬于抗原結(jié)合部位，可與腫瘤表面抗原發(fā)生特異性識(shí)別、結(jié)合，在腫瘤抗原識(shí)別方面，對(duì)于非主要組織相容性復(fù)合物存在高親和力以及限制性等特點(diǎn)[5-6]?，F(xiàn)階段，臨床已設(shè)計(jì)、建造出多種單鏈可變片段（可識(shí)別多種腫瘤抗原），如CD20、PSMA、EGFR等。T細(xì)胞刺激區(qū)主要起到信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，來(lái)源于T細(xì)胞受體復(fù)合物?？缒^(qū)對(duì)于T細(xì)胞刺激區(qū)以及抗原識(shí)別區(qū)起到良好連接作用，在T細(xì)胞活化方面意義重大。CAR-T細(xì)胞功能的發(fā)揮與區(qū)域設(shè)計(jì)有直接關(guān)系。T細(xì)胞刺激區(qū)被不斷改進(jìn)、修飾，進(jìn)一步促使腫瘤表面抗原以及CRA-T細(xì)胞相結(jié)合，從而對(duì)強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)產(chǎn)生充分激活作用，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的。與此同時(shí)[7]，趨化因子受體也能連接于CAR-T，并使其進(jìn)一步定向轉(zhuǎn)移，直至腫瘤周圍，取得靶向殺傷效果。

2 CAR-T細(xì)胞治療

CAR-T即為嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，常用于惡性腫瘤治療中，基本原理為以自身免疫細(xì)胞達(dá)到清除癌變細(xì)胞的目的[8-9]。作為新型細(xì)胞療法，其第一代CARs治療主要是以免疫球蛋白樣受體以及CD3復(fù)合物相融合，進(jìn)而形成嵌合受體。此治療方法可在一定程度上殺傷腫瘤細(xì)胞，但效果并不十分理想，無(wú)法促使細(xì)胞因子產(chǎn)生，也不能有效轉(zhuǎn)導(dǎo)增殖信號(hào)，在機(jī)體內(nèi)無(wú)法維持較長(zhǎng)時(shí)間。第二代、第三代治療則增加了CD27、CD137等共刺激分子，這在很大程度上延長(zhǎng)了T細(xì)胞存活時(shí)間，利于其增殖能力的提高[10]，但在停止擴(kuò)增時(shí)機(jī)（便于保證CAR-T細(xì)胞毒性減輕）方面存在局限性。第四代CAR-T細(xì)胞治療則在前幾代基礎(chǔ)上，加用細(xì)胞表面標(biāo)記等可選擇性的標(biāo)記，便于T細(xì)胞修飾，在T細(xì)胞擴(kuò)增終止方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3 CAR-T細(xì)胞治療的應(yīng)用

在血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病中，以惡性淋巴瘤、白血病等疾病較為常見(jiàn)，以往多采取化療治療，或采取細(xì)胞免疫生物輔助治療[11]。造血干細(xì)胞移植屬于血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病有效的根治方法，但部分患者可能出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)、標(biāo)準(zhǔn)化化療耐藥等現(xiàn)象，這可能導(dǎo)致造血干細(xì)胞移植時(shí)機(jī)錯(cuò)失。臨床上，目前針對(duì)難治性或者復(fù)發(fā)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，尚無(wú)有效的治療方法，無(wú)法保證預(yù)后效果，延長(zhǎng)生存期。CAR-T細(xì)胞治療作為新型細(xì)胞免疫療法，其在血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病中的治療效果極其驚人，尤其是慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病，選擇CD19治療效果確切。臨床提示，CD19-CAR-T細(xì)胞在使用前需要予以化療預(yù)處理，如環(huán)磷酰胺、苯達(dá)莫司汀等方案。

針對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤復(fù)發(fā)患者，有報(bào)道稱[12]，CD19-CAR-T細(xì)胞治療應(yīng)用于30例難治性B細(xì)胞惡性腫瘤患者中，以（1～17.4）×106/kg為輸注劑量，1個(gè)月后，90%的患者可見(jiàn)完全形態(tài)學(xué)緩解，獲得分子生物學(xué)緩解有22例，另外，白血病細(xì)胞超過(guò)50%患者完全緩解概率達(dá)到80%，予以6個(gè)月治療后，整體生存概率為78%，無(wú)事件生存概率為67%，其中7例完全緩解患者于治療期間（6周～8.5個(gè)月）出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，并因病情發(fā)展死亡。在CAR-T治療毒性方面，臨床常見(jiàn)中樞神經(jīng)系異常以及細(xì)胞因子釋放綜合癥等，可見(jiàn)低血壓、幻覺(jué)、發(fā)熱等多種表現(xiàn)，予以抗白介素-6受體單克隆抗體托珠單抗可取得有效治療效果，對(duì)于T細(xì)胞的抗腫瘤、持久性等均無(wú)不利影響。

曾有研究[13]對(duì)21例B細(xì)胞惡性腫瘤患者（復(fù)發(fā)/難治性）采取CAR-T細(xì)胞治療，并配合氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺預(yù)處理，其中19例患者積極配合治療，遵醫(yī)囑使用規(guī)定劑量CAR-T細(xì)胞，另有2例患者對(duì)劑量耐受性不佳，轉(zhuǎn)為其他方法治療，以1×106/kg為最大耐受量。結(jié)果可見(jiàn)，輸注CAR-T細(xì)胞14 d后，顯示為細(xì)胞擴(kuò)增高峰，治療28 d后，完全緩解概率達(dá)到67%。20例患者中，12例獲得分子學(xué)緩解，予以流式細(xì)胞檢測(cè)，表現(xiàn)為微小殘留陰性，其中10例患者加以異基因造血干細(xì)胞移植，隨訪發(fā)現(xiàn)，治療1年后其仍為微小殘留陰性，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)案例，2例未予以干細(xì)胞移植者，于治療3、5個(gè)月病情復(fù)發(fā)。在不良反應(yīng)方面，14%患者出現(xiàn)低血壓、高熱等癥狀，采取針對(duì)性處理措施，均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果。針對(duì)B細(xì)胞惡性腫瘤疾病者（造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)），有醫(yī)院做過(guò)如下研究[14]，選取13例患者并予以CAR-T細(xì)胞治療預(yù)處理，之后輸注5×105～5×106/kgCAR-T細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞擴(kuò)增高峰主要出現(xiàn)在治療1～2周后，其中11例獲得分子學(xué)緩解，1例復(fù)發(fā)，1例部分緩解，其中12例患者出現(xiàn)不良事件，包括可逆性腦病、細(xì)胞因子釋放綜合征等，經(jīng)相應(yīng)治療后基本恢復(fù)正常。

另有學(xué)者對(duì)10例移植后復(fù)發(fā)的B細(xì)胞惡性腫瘤患者，予以CAR-T細(xì)胞治療，將1×106～5×107/m2細(xì)胞輸注患者體內(nèi)，可見(jiàn)5個(gè)月后仍處于緩解狀態(tài)所占比例為30%，且未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[15]。臨床發(fā)現(xiàn)，同種異體造血干細(xì)胞移植供者的CAR細(xì)胞（T細(xì)胞特異性表達(dá)），對(duì)于B細(xì)胞惡性腫瘤（移植后）患者具有一定誘導(dǎo)緩解作用[16]，且不會(huì)出現(xiàn)移植物抗宿主病。選取20例B細(xì)胞惡性腫瘤患者（異基因移植后），對(duì)其使用5×106/kg CAR-T細(xì)胞，其中8例患者病情緩解，其中2例為部分緩解，6例為完全緩解，微小殘留疾病檢測(cè)陰性為80%，緩解維持時(shí)間最長(zhǎng)超過(guò)30個(gè)月，6個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存概率達(dá)到39%，整體生存概率高達(dá)90%，無(wú)移植后抗宿主反應(yīng)發(fā)生，出現(xiàn)低血壓、發(fā)熱等不良反應(yīng)，予以相應(yīng)治療后均基本緩解，此外，研究者們還發(fā)現(xiàn)CAR-T細(xì)胞水平與患者緩解概率存在一定正比關(guān)系。

4 CAR-T細(xì)胞治療的應(yīng)用局限性

CAR-T細(xì)胞治療目前多為Ⅰ期研究，主要是針對(duì)B細(xì)胞惡性腫瘤患者采取CD19-CAR-T治療，其他靶向抗原臨床研究不多，主要集中于動(dòng)物模型等臨床前期試驗(yàn)[17]。有研究發(fā)現(xiàn)[18]，針對(duì)白血病細(xì)胞，予以CD123-CAR-T細(xì)胞療法，可起到顯著抗腫瘤活性作用，通過(guò)小鼠治療模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞惡性腫瘤小鼠予以CAR-T細(xì)胞療法，以CD4為特異性靶點(diǎn)，其治療針對(duì)白血?。═細(xì)胞）等同樣有效，可對(duì)T細(xì)胞血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病進(jìn)行深入研究。

在治療過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，其中以細(xì)胞因子釋放綜合癥最為常見(jiàn)，其主要是因細(xì)胞因子水平增高、免疫過(guò)度激活等因素所致，這與T細(xì)胞的增殖、活化等過(guò)程有關(guān)，臨床以肌肉疼痛、輕中度發(fā)熱等癥狀為主要表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)在細(xì)胞輸注后7～10 d，一般情況下，采取支持治療可有效控制病情，但部分患者可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、臟器功能衰竭等嚴(yán)重后果，對(duì)其生命造成威脅。細(xì)胞因子釋放綜合癥的嚴(yán)重程度與CAR-T細(xì)胞輸注量有直接關(guān)系，鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白等炎性因子的大幅度增高，可引起嚴(yán)重癥狀[19]。白細(xì)胞介素-10可起到負(fù)性調(diào)節(jié)作用，對(duì)巨噬細(xì)胞活化有一定抑制效果，從而減輕細(xì)胞因子釋放綜合癥病情，此外，白介素-6對(duì)于病情緩解也有顯著效果，且不會(huì)影響抗腫瘤治療效果。同時(shí)，激素治療也是細(xì)胞因子釋放綜合征的有效治療方法，其能夠快速終止CAR-T細(xì)胞增殖，消除T細(xì)胞殺傷作用，但CAR-T細(xì)胞抗腫瘤效果受到影響，可引起病情復(fù)發(fā)或發(fā)展。另外，在CD19-CAR-T細(xì)胞治療過(guò)程中，還可能出現(xiàn)神經(jīng)毒性等現(xiàn)象，但予以相應(yīng)治療均得到緩解，不會(huì)出現(xiàn)明顯后遺癥[20]。

5 結(jié)語(yǔ)

CAR-T細(xì)胞療法中，以CD19最為常見(jiàn)，技術(shù)最成熟、應(yīng)用最廣，其針對(duì)難治性或復(fù)發(fā)B細(xì)胞惡性腫瘤有較佳耐受性及反應(yīng)性。但部分患者在輸注CAR-T細(xì)胞后，獲得部分緩解，同時(shí)出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)（6個(gè)月內(nèi)），這與細(xì)胞免疫逃逸有直接關(guān)系，這主要是因?yàn)橹委熀?，疾病再次?fù)發(fā)，且出現(xiàn)腫瘤表面特異性抗原消失現(xiàn)象，可逃脫免疫殺傷作用，其中，雙特異性CD19/CD3 T細(xì)胞抗體出現(xiàn)免疫逃逸風(fēng)險(xiǎn)較大，這與CD19蛋白缺失有直接關(guān)系，現(xiàn)階段，針對(duì)免疫逃逸現(xiàn)象并無(wú)有效治療方法，仍處于研究階段，如攻擊表達(dá)CD22細(xì)胞的CAR-T細(xì)胞，可用于CD19轉(zhuǎn)陰復(fù)發(fā)的治療中。CAR-T細(xì)胞療法應(yīng)用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤中，可取得較佳效果，抗腫瘤活性顯著，但目前僅處于Ⅰ期研究，樣本容量不足，還應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行Ⅱ期研究，增加患者數(shù)量，進(jìn)一步驗(yàn)證其他抗原治療效果、預(yù)處理方案?jìng)€(gè)體化等內(nèi)容。

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（收稿日期：2017-12-19）