楊明敏，陶曉三，齊宇珩，陳世新，余文斌，郭丹

(江西省南昌市第一醫(yī)院麻醉科，南昌 330008)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(arthroscopic knee surgery，AKS)是診治膝關(guān)節(jié)疾病常見的微創(chuàng)手術(shù)，然而AKS術(shù)后存在一定程度的疼痛不適，尤其在術(shù)后24h內(nèi)常伴有明顯重度的疼痛，因此術(shù)后早期有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者恢復(fù)早期關(guān)節(jié)功能[1]。目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是持續(xù)自控靜脈泵注阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼等，但相關(guān)不良反應(yīng)如嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生率高[2]，而舒芬太尼關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射研究報道較少，本研究選擇120例患者進行對比研究，旨在觀察舒芬太尼關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2018年3月在我院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者120例，性別不限，年齡23-68歲，平均體重45-85kg，ASAⅠ-Ⅱ級。擇期分別行交叉韌帶修復(fù)、半月板成型或縫合、滑膜清理、游離體取出、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎清理等手術(shù)；排除長期大量飲酒，使用止痛劑，有外周神經(jīng)病變、精神病、嚴(yán)重心肺疾患，對局麻藥過敏等患者。所有患者隨機分成A、B、C、D 4組，每組30例。四組患者一般情況及手術(shù)時間無明顯差異，具有可比性。該課題研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，并取得患者及家屬同意。

1.2 研究方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)進行血壓、脈搏、血氧和心電監(jiān)測，開通靜脈補液。實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，選擇L2-3或L3-4間隙穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因10mg，麻醉平面固定T10以下，術(shù)中常規(guī)使用止血帶，同一名關(guān)節(jié)外科醫(yī)生以標(biāo)準(zhǔn)的外科技能行手術(shù)操作。A組術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛泵；B組術(shù)后使用PCIA（配藥及方法：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水，總量100ml，PCA 劑量 2ml/h，Blos劑量 2ml/20min）；C 組手術(shù)結(jié)束前10min向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物（配藥：舒芬太尼20μg+生理鹽水， 總量 20ml）；D 組手術(shù)結(jié)束前10min，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 （配藥：舒芬太尼20μg+生理鹽水混合液，總量20ml），并術(shù)后使用PCIA （配藥及方法：舒芬太尼1μg/kg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水，總量100ml，PCA劑量2ml/h，Blos劑量2ml/20min）。膝關(guān)節(jié)不放置引流，如果術(shù)后患者疼痛難以忍受時由病房醫(yī)生醫(yī)囑肌肉注射雙氯芬酸鈉。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄四組患者術(shù)后6、12、24、48h 4個時點靜息和運動狀態(tài)下 (雙足站立，屈膝90°)各組的視覺模擬評分(VAS評分：完全無疼痛0分，難以忍受的疼痛為10分)；記錄術(shù)后雙氯芬酸鈉使用量；記錄術(shù)后PCA按壓追加的次數(shù)；記錄術(shù)后 6、12、24、48h 4 個時點患者的血壓（BP）、心率(HR)、意識狀態(tài)及SpO2；記錄術(shù)后呼吸抑制、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2分析，定量變量及有序變量采用秩和檢驗，分類資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 4組患者年齡、體重、手術(shù)時間、出血量、麻醉消退時間比較無差異統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，見表 1）。

2.2 術(shù)后 VAS評分 與 A組比較，B、C、D 3組的靜息和運動VAS評分均降低；與C組比較，B、D兩組的靜息和運動VAS評分均明顯降低，其中D組的靜息abc和運動VAS評分最低 （P<0.05，見表2）。

表 1 4 組一般情況比較（±s，n=30）

表 1 4 組一般情況比較（±s，n=30）

指標(biāo)年齡（歲）體重（Kg）手術(shù)時間（min）出血量（ml）麻醉消失時間（min）A組 B組 C組 D組45.5±22.4 72.6±10.8 82.3±11.5 41.3±5.4 144.4±55.3 43.4±21.3 73.2±8.8 85.4±10.2 40.4±6.8 142.3±58.6 39.8±18.7 73.1±6.5 86.8±13.2 42.5±3.3 145.6±52.8 42.6±19.3 71.8±9.4 78.8±13.6 43.2±3.6 143.5±56.4

表2 組間靜息和動態(tài)VAS評分比較（±s，n=30）

表2 組間靜息和動態(tài)VAS評分比較（±s，n=30）

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與 C組比較，cP<0.05。

指標(biāo)/時點（術(shù)后） A組 B組 C組 D組6h 12h 24h 48h 6h 12h 24h 48h靜息VAS評分運動VAS評分5.3±0.8 5.0±0.4 4.4±0.2 4.0±0.5 6.1±0.8 5.5±0.6 5.1±0.5 4.6±0.4 2.8±0.4ab 2.6±0.3ab 2.5±0.2ab 1.8±0.1ab 3.2±0.7ab 3.0±0.6ab 2.6±0.6ab 2.2±0.5ab 3.2±0.5ac 3.0±0.4ac 2.8±0.3ac 2.1±0.3ac 3.6±0.5ac 3.3±0.4ac 2.8±0.3ac 2.4±0.4ac 1.8±0.4abcd 1.6±0.3abcd 1.4±0.2abcd 1.2±0.2abcd 2.3±0.4abcd 2.2±0.3abcd 1.9±0.4abcd 1.8±0.5abcd

2.3 4 組患者術(shù)后 6h、12h、24h、48h 4 個時點均意識清楚，監(jiān)測血壓、心率、SPO2均無明顯差異性變化，無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 追加鎮(zhèn)痛藥情況 與B、D組比較，C組肌肉注射雙氯芬酸鈉的使用量增加；與C組比較，A組雙氯芬酸鈉的使用量明顯增加 （P<0.05）。與B組比較，D組PCA按壓次數(shù)明顯減少（P<0.05，見表3）。

表3 追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較（±s，n=30）

表3 追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較（±s，n=30）

指標(biāo)肌肉注射雙氯芬酸鈉（mg）PCA按壓次數(shù)（次）A組 B組 C組 D組50±10.5無0 0 8±3 10±5.5無2±1

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 與A、C、D組比較，B組惡心嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著升高（P<0.05，見表 4）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后依然會在一定程度上對滑膜、軟骨以及韌帶等組織造成損傷，可能導(dǎo)致組織局部血管擴張或膝關(guān)節(jié)囊水腫，白細(xì)胞數(shù)量增加，作用于周圍神經(jīng)引起劇烈術(shù)后疼痛[3]。隨著術(shù)后快速康復(fù)外科理念的提出，早期鎮(zhèn)痛治療可以緩解患者在休息、活動時疼痛，解除局部組織痙攣，減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥[4]，加快術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，加速術(shù)后康復(fù)。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較（±s，n=30）

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較（±s，n=30）

指標(biāo)呼吸抑制惡心、嘔吐低血壓皮膚瘙癢A組 B組 C組 D組0 0 0 0 0 0 15（50%）2（6%）9（30%）0 0 0 0 1（3%）0 1（3%）

舒芬太尼是新型μ受體激動劑，與受體親和力較強，且與血漿蛋白具有較高的結(jié)合率，比傳統(tǒng)阿片類藥物芬太尼等鎮(zhèn)痛作用強、作用時間長[5]，能減少手術(shù)創(chuàng)傷的痛覺過敏，常用于靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，但使用劑量較大，不良反應(yīng)增加。由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)有阿片受體分布，舒芬太尼具有強效親脂性，可通過激活關(guān)節(jié)腔內(nèi)μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

有研究證實，外周神經(jīng)末梢、膝關(guān)節(jié)滑膜組織及半月板外側(cè)1/3等處存在阿片受體，而關(guān)節(jié)內(nèi)本身疾病及膝關(guān)節(jié)手術(shù)均可引起關(guān)節(jié)慢性炎癥，受炎癥激活影響，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)阿片受體增高[6]，因此膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射舒芬太尼的鎮(zhèn)痛機制為：AKS后周圍神經(jīng)末梢的神經(jīng)束膜斷裂允許阿片類藥物容易和受體進行結(jié)合，未活化的阿片受體被炎性反應(yīng)激活，使局部組織固定阿片類藥物的作用增強[7]。一項研究表明AKS后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射舒芬太尼10ug與羅哌卡因復(fù)合液能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，明顯減少術(shù)后止痛藥的用量，對患者全身情況無不良影響[8]。而另一項研究顯示AKS后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射舒芬太尼5ug+地佐辛5ug與羅哌卡因復(fù)合液也可以提供滿意鎮(zhèn)痛，促進患者早期下床活動，不良反應(yīng)小[9]。

本項課題研究C組采用單純舒芬太尼20ug膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，結(jié)果顯示C組比A組靜息、運動各時點VAS評分明顯降低，止痛藥的使用量也明顯降低，說明舒芬太尼20ug膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠提供良好的鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛時間長達24h，但是VAS評分稍微高于B組，術(shù)后部分患者需要使用雙氯芬酸鈉加強鎮(zhèn)痛，分析原因可能與關(guān)節(jié)腔內(nèi)沒有注射鹽酸羅哌卡因進行阻斷關(guān)節(jié)滑膜表面神經(jīng)末梢的傷害性刺激傳導(dǎo)有關(guān)[10]。雖然B組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，但是靜脈使用舒芬太尼劑量增加，患者PCA按壓次數(shù)增多，不良反應(yīng)增加，不符合ERAS康復(fù)理念。而D組是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射舒芬太尼的基礎(chǔ)上聯(lián)合舒芬太尼1μg/kgPCIA，兩種不同給藥方式的聯(lián)合應(yīng)用能明顯降低患者術(shù)后VAS評分，延長鎮(zhèn)痛時間，且不良反應(yīng)最小，利于患者早期康復(fù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后兩種不同給藥方式的聯(lián)合應(yīng)用（舒芬太尼20μg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合舒芬太尼1μg/kgPCIA）能顯著緩解患者術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于快速康復(fù)，提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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