羅麗芳 ，寇光 ，張志勇 ，龍成美 ，羅來邦

(江西省人民醫(yī)院，1、藥學(xué)部；2、器官移植科；3、檢驗(yàn)科，南昌 330006)

腎移植是終末期腎病的有效治療手段之一，60年來國內(nèi)外研究人員在提高移植后人/腎存活率方面不懈努力，但移植腎的長期存活率并不理想，十年生存率低于50%[1]，其主要原因是慢性移植腎腎?。–AN）的發(fā)生[2]。目前CAN還沒有明確而有效的治療藥物。羥苯磺酸鈣是一種微血管保護(hù)劑，具有降低血小板粘附和血粘度，改善微循環(huán)障礙等作用，被廣泛地用于治療慢性腎功能不全、糖尿病腎病和糖尿病眼病[3-5]，本文的目的是探討羥苯磺酸鈣對CAN患者的療效及相關(guān)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 以2015年8月至2017年8月間在我院門診和住院治療的66例CAN患者作為研究對象，男女患者各33例，平均年齡為41.8歲（范圍33-52歲）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴移植1年以上，血肌酐200-300μmol/L，伴或不伴蛋白尿；⑵對上述患者常規(guī)作移植腎穿刺活檢，病理診斷證實(shí)是以腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮為特征的CAN改變；⑶調(diào)整免疫治療方案后血肌酐穩(wěn)定4周以上無變化；⑷未使用ACEI或ARB類降壓藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床表現(xiàn)和病理穿刺符合急性排斥反應(yīng)；⑵急性CsA/FK506中毒；⑶排除尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等所致的腎功能損害；⑷過敏體質(zhì)，或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑸因各種原因不合作，不能堅(jiān)持用藥者。每一位病人都事先簽署知情同意，這項(xiàng)研究得到了江西省人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 方法 將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的66例患者隨機(jī)分為對照組和治療組。兩組組均使用常規(guī)綜合治療：環(huán)孢素 A（CsA）/普樂可復(fù)（FK506）+霉酚酸酯+強(qiáng)的松三聯(lián)免疫抑制治療，控制血壓、血脂及常規(guī)對癥處理。研究開始后在原常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，治療組加用羥苯磺酸鈣膠囊（500mg/次，3次/d），對照組維持原常規(guī)治療方案，除不給予羥苯磺酸鈣膠囊外，其余治療及療程均與治療組相同。

1.4 指標(biāo)檢測 兩組病例于治療前、治療3個(gè)月后分別檢測血肌酐（SCr）、肌酐清除率（CCr）、24h 尿總蛋白（24h Upro）；同時(shí)采用ELISA法檢測血內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）和尿轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor beta 1，TGF-β1） 濃度（為了消除尿液稀釋或濃縮對TGF-β1的影響，用尿肌酐濃度進(jìn)行校正）。血ET-1和尿TGF-β1 ELISA試劑盒均購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)之間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、性別、組織配型、免疫抑制劑的使用等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 腎功能指標(biāo)和24h Upro定量 治療前兩組的SCr、CCr和24Upro無明顯差異。治療3個(gè)月后，治療組較治療前和同期對照組SCr明顯降低 (P<0.05)。治療組較治療前和同期對照組CCr明顯升高(P<0.05)。治療3個(gè)月后，治療組24Upro較治療前和同期對照組無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)和24h尿蛋白定量比較

2.3 尿TGF-β1和血清ET-1水平 治療前2組的尿TGF-β1和血清ET-1水平無明顯差異。治療3個(gè)月后，治療組尿TGF-β1和血清ET-1明顯低于治療前和同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者尿TGF-β1和血清ET-1水平比較

3 討論

CAN的病因復(fù)雜，涉及到腎移植手術(shù)前后供、受體之間的一系列免疫因素以及非免疫因素[6]，如HLA位點(diǎn)錯(cuò)配、急性排斥反應(yīng)、免疫抑制劑使用不當(dāng)、如供腎保存冷、缺血時(shí)間過長、高血壓、血脂紊亂、缺血再灌注損傷等。CAN臨床表現(xiàn)主要是腎功能持續(xù)性下降、蛋白尿、高血壓[7]。羥苯磺酸鈣已有40多年的歷史，初時(shí)主要用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，近來眾多研究表明其對于糖尿病腎病也有較好的療效[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣能降低血肌酐和提高肌酐清除率，提示其能明顯改善CAN患者的腎功能。盡管既往研究發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣可以通過減輕足細(xì)胞足突融合和減少足細(xì)胞的脫落，從而減輕早期糖尿病腎病蛋白尿[10]，但在本次實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣并未降低CAN患者的尿蛋白，其原因與CAN的病因復(fù)雜，其病理與糖尿病腎病存在差異有關(guān)。

腎臟纖維化是CAN典型的病理學(xué)特征，其發(fā)生機(jī)制主要是腎間質(zhì)內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解失衡。致纖維化因子與抗纖維化因子的相互作用、相互影響貫穿于纖維化全過程[11，12]。TGF-β1是一個(gè)關(guān)鍵的致纖維化因子，它通過smad蛋白介導(dǎo)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，可刺激這些細(xì)胞活化、增殖并分泌大量的Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型膠原及纖維連結(jié)蛋白和層粘蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)成分[13-15]。近來研究表明CAN患者腎組織中TGF-β1 mRNA表達(dá)量明顯升高，且尿TGF-β1的濃度與CAN的遠(yuǎn)期預(yù)后呈正相關(guān)[16，17]。本次研究我們也發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣能降低CAN患者尿TGF-β1，提示羥苯磺酸鈣可能通過降低CAN患者TGF-β1的表達(dá)，改善腎臟纖維化，從而改善腎功能。

ET-1是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的內(nèi)源性縮血管物質(zhì)，能夠改變腎臟血流動(dòng)力[18]，研究發(fā)現(xiàn)慢性移植腎腎病的大鼠腎臟中ET-1表達(dá)亦顯著升高。同時(shí)，ET-1可能通過上調(diào)TGF-β1 mRNA的表達(dá)來參與CAN的發(fā)展，因此ET-1表達(dá)升高是CAN的發(fā)生原因之一[19]。既往研究表明，羥苯磺酸鈣可通過降低血漿和腎皮質(zhì)ET-1的水平，保護(hù)血管內(nèi)皮，減輕腎臟病理損傷，保護(hù)糖尿病腎病腎臟功能[20]?；谝陨涎芯?，我們推測羥苯磺酸鈣可能會(huì)通過抑制ET-1的表達(dá)從而延緩CAN的進(jìn)展。我們的研究發(fā)現(xiàn)服用羥苯磺酸鈣3個(gè)月的CAN患者血清ET-1顯著降低。因此，減少ET-1的表達(dá)，可能是羥苯磺酸鈣延緩CAN進(jìn)展的重要機(jī)制。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣對CAN有一定療效，且其機(jī)制可能與降低TGF-β1和ET-1水平有關(guān)。本研究的病例數(shù)較少，且并未檢測患者腎臟組織中TGF-β1和ET-1的表達(dá)情況，還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)來探索羥苯磺酸鈣對CAN的療效和機(jī)制。

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