金 龍，李 靜，李 肖*，楊武威*

(1.國家癌癥中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入治療科，北京 100021；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療科，北京 100071)

軟組織肉瘤是罕見的間葉組織腫瘤，不同組織學(xué)類型具有不同臨床和病理特征。軟組織肉瘤發(fā)病率低，約占所有成人惡性腫瘤的1%；可發(fā)生于全身任何部位，且對于不同組織學(xué)類型和生物學(xué)行為的腫瘤，在治療上存在很大不同。傳統(tǒng)治療方法有外科手術(shù)、放療、化療等，其中外科手術(shù)目前仍是治療軟組織肉瘤的主要手段。當(dāng)前影像學(xué)引導(dǎo)下腫瘤消融技術(shù)已在惡性腫瘤綜合治療中發(fā)揮著重要作用。作為一種腫瘤微創(chuàng)技術(shù)，冷凍消融操作簡便，創(chuàng)傷小，患者耐受性好，已成為治療各種惡性腫瘤的重要方法。本研究分析在軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療科接受冷凍消融治療的軟組織肉瘤患者術(shù)前、術(shù)后臨床資料，觀察冷凍消融率的影響因素，以期為提高軟組織肉瘤冷凍消融療效提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月—2017年10月在軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療科首次接受氬氦刀冷凍消融治療的軟組織肉瘤患者60例，男26例，女34例，年齡9～74歲，平均(46.8±17.4)歲，其中年齡≥50歲者30例，<50歲30例；冷凍消融術(shù)前病理診斷明確，均已接受增強(qiáng)CT或MR檢查(圖1A)；腫瘤最長徑10～240 mm，平均(85.92±45.81)mm，其中29例最長徑≤80 mm，31例>80 mm。AJCC分期Ⅰ期2例、Ⅱ期6例、Ⅲ期1例、Ⅳ期51例。腫瘤惡性程度分期G1期13例，G2期47例。分化程度分級G1級9例，G2級1例，G3級5例，G4級33例，12例無法確定(Gx)。 39例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，21例無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。冷凍消融術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿帕替尼靶向治療10例，聯(lián)合帕唑帕尼靶向治療5例。冷凍消融治療部位：腹盆腔26例、肩背部4例、臀部3例、胸壁9例、肺部8例、下肢6例、頭頸部4例。

1.2 治療方法 CT引導(dǎo)下劃定靶區(qū)、選定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度。冷凍消融治療采用Endocare Cryocare Surgical System氬氦刀。根據(jù)腫瘤部位，患者取仰臥或俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉穿刺點(diǎn)，經(jīng)選定穿刺路徑將冷凍消融針穿入靶區(qū)。氬氣工作壓力為2 800 PSI，迅速冷凍至-140℃～-160℃。行CT掃描，確認(rèn)針尖形成冰球(圖1B)，持續(xù)冷凍15～20 min。氦氣工作壓力為1 000 PSI，迅速復(fù)溫至10℃。再次行CT掃描，觀察有無出血并確認(rèn)消融范圍，此為第1冷凍循環(huán)。以同樣步驟行第2循環(huán)冷凍。對腫瘤較大者，布局多個(gè)冷凍消融針進(jìn)行冷凍。術(shù)畢拔出冷凍消融針，局部無菌紗布壓迫止血。全部消融治療操作均在嚴(yán)密心電、脈搏、呼吸及血氧監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.3 療效評價(jià) 冷凍消融術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)CT或MR檢查，對治療病灶進(jìn)行影像學(xué)評估(圖1C)，并計(jì)算消融率。消融率=消融術(shù)后靶病灶無對比劑灌注區(qū)體積(V1)/消融術(shù)后靶病灶體積(V2)×100%。腫瘤體積(V)計(jì)算公式為V=(a×b×c)π/6，其中a、b、c分別為腫瘤縱徑、橫徑和厚徑。

1.4 安全性評價(jià) 觀察并記錄冷凍消融術(shù)后并發(fā)癥情況。依照美國介入放射學(xué)會(Society of Interventional Radiology, SIR)并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，將其分為6級：A級，不需要治療，無不良后果；B級，僅需簡單處理，無不良后果，包括過夜留診觀察；C級，需要治療，住院時(shí)間<48 h；D級，需提高護(hù)理級別，住院治療48 h以上；E級，留下終身后遺癥；F級，死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用χ2檢驗(yàn)對患者性別、年齡、腫瘤生長部位、腫瘤最長徑、惡性程度、分化程度、分期(AJCC)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及術(shù)后聯(lián)合靶向治療等進(jìn)行單因素分析；對于發(fā)現(xiàn)與冷凍消融率有關(guān)的因素，再采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者女，36歲，左側(cè)腰背部滑膜肉瘤 A.術(shù)前MRI示病灶活性部分呈高信號(箭)，病灶中心低信號區(qū)為無活性部分； B.冷凍消融術(shù)中CT圖像，患者俯臥，以兩支冷凍消融針同時(shí)進(jìn)行消融，形成冰球覆蓋整個(gè)病灶(箭)； C.冷凍消融術(shù)后1個(gè)月MRI示整個(gè)病灶呈低信號(箭)，腫瘤完全滅活

臨床特征消融率≤80%消融率>80%χ2值P值平均消融率(%)性別5.5560.135 男(n=26)71985.85±13.18 女(n=34)142080.85±19.44年齡2.0530.562 ≥50歲(n=30)92186.50±13.74 <50歲(n=30)121879.53±19.46腫瘤生長部位36.7780.006 肺部(n=8)1797.00±7.71 臀部(n=3)0396.00±4.00 下肢(n=6)1588.33±16.72 肩背部(n=4)2282.50±9.88 頭頸部(n=4)2280.75±24.46 腹盆腔(n=26)121478.85±15.27 胸壁(n=9)3676.00±23.10惡性程度0.3630.948 G1(n=13)4983.92±16.85 G2(n=47)173082.77±17.30腫瘤最長徑10.4080.015 ≤80 mm(n=29)92088.90±16.17 >80 mm(n=31)121977.52±16.25分化程度15.0140.241 Gx(n=12)6677.00±18.42 G1(n=9)3682.22±19.53 G2(n=1)0192.00±0.00 G3(n=5)05100.00±0.00 G4(n=33)122182.58±16.23遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4.9160.178 有(n=39)172281.00±17.34 無(n=21)41786.76±16.29分期(AJCC)7.2870.607 Ⅰ(n=2)0292.50±0.71 Ⅱ(n=6)2482.50±20.70 Ⅲ(n=1)0196.00±0.00 Ⅳ(n=51)193282.45±17.13聯(lián)合靶向藥物5.1930.158 有(n=15)41185.27±20.47 無(n=45)172882.27±15.97

表2 氬氦刀冷凍消融軟組織肉瘤消融率影響因素Cox多因素分析

表3 冷凍消融軟組織肉瘤術(shù)后并發(fā)癥及SIR分級

2 結(jié)果

60例軟組織肉瘤，冷凍消融治療后消融率為42.00%～100.00%，平均(83.02±17.07)%；其中39例消融率>80%，21例≤80%。單因素分析顯示，腫瘤最長徑、腫瘤生長部位與消融率有關(guān)(表1)。多因素分析顯示，腫瘤生長部位是氬氦刀冷凍消融軟組織肉瘤消融率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

冷凍消融術(shù)后31例出現(xiàn)不同程度局部疼痛、術(shù)區(qū)皮膚腫脹、皮膚顏色改變、肢體麻木、咳嗽咳痰等并發(fā)癥，SIR分級均為A或B級；其中30例于1周內(nèi)自行緩解或經(jīng)簡單對癥處理后緩解，1例下肢肉瘤冷凍消融術(shù)后神經(jīng)損傷患者下肢活動障礙持續(xù)近1個(gè)月后自行緩解(表3)。未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、皮膚壞死、臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

軟組織肉瘤約占成人惡性腫瘤的1%，占兒童惡性腫瘤的6.50%[2]。在北美，軟組織肉瘤年發(fā)病率為 1.5/10萬～2.0/10萬[3]；歐洲軟組織肉瘤年發(fā)病率為4/10萬～5/10萬[4]。組織學(xué)上軟組織肉瘤有19個(gè)類型、50余種不同亞型[5]。目前外科手術(shù)切除仍是治療軟組織肉瘤最有效的方法[6]，但術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而放化療效果不甚理想。冷凍消融目前廣泛已應(yīng)用于肝、肺、腎、前列腺等惡性腫瘤的臨床治療，NCCN指南推薦冷凍消融可用于治療復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤。冷凍消融可直接破壞腫瘤組織，壞死細(xì)胞產(chǎn)物則可刺激和誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)[7-13]。

研究[14-16]顯示，冷凍消融療效是影響臨床預(yù)后的重要因素。冷凍消融治療的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)之一是可以通過CT影像來判斷冷凍冰球的范圍；但是，由于冰球邊緣溫度為攝氏0度，不能導(dǎo)致組織壞死，通常情況下冷凍冰球內(nèi)的組織壞死率、即冷凍消融率為70%～80%。分析冷凍消融率的影響因素，有助于提升和控制局部消融率，以獲得更好的治療有效性和安全性。本研究顯示：①不同部位軟組織肉瘤冷凍消融術(shù)后消融率存在顯著差異。肺內(nèi)病灶和臀部病灶的平均消融率顯著高于其他部位，可能與病灶相對孤立、周圍冷凍危險(xiǎn)組織相對少、易于實(shí)現(xiàn)超范圍消融等因素有關(guān)；此外，靶區(qū)組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，如脂肪層厚度、骨骼成分、纖維結(jié)締組織比例等組織學(xué)特征的影響有待于進(jìn)一步觀察。②無論何種腫瘤，對于較小腫瘤的消融效果通常優(yōu)于較大腫瘤，可能與較小病灶更易達(dá)到超范圍消融、組織及周邊血供負(fù)載量相對少有關(guān)。③患者性別、年齡、腫瘤分化程度、臨床分期等生物學(xué)因素對于局部消融率未見顯著影響，提示腫瘤局部組織的冷凍物理學(xué)特征可能是決定冷凍療效的主要因素，而腫瘤的生物學(xué)特征可能會更多影響腫瘤長期控制和臨床轉(zhuǎn)歸，但不能排除樣本量少、分布不均勻等因素造成的干擾。④本組15例術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用腫瘤血管生成抑制劑類的靶向藥物，包括10例應(yīng)用阿帕替尼、5例應(yīng)用帕唑帕尼，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤消融率有顯著變化，可能與此類藥物的主要作用機(jī)制是抑制腫瘤新生血管、而非直接導(dǎo)致腫瘤組織壞死有關(guān)，其臨床價(jià)值更多體現(xiàn)在疾病的長期控制方面。

冷凍消融并發(fā)癥少，且程度低。本組60例中，31例冷凍消融術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，SIR分級均為A或B級，進(jìn)一步證實(shí)了冷凍消融治療的安全性。

綜上所述，氬氦冷凍消融具有安全、有效、耐受性好、恢復(fù)快、可重復(fù)、冷凍范圍CT影像可視等優(yōu)點(diǎn)，為局部治療軟組織肉瘤的有效方法。軟組織肉瘤生長部位是本組冷凍消融后消融率的獨(dú)立影響因素。

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