姚晨晨，袁克磊

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,合肥 230601; 2.深圳市第二人民醫(yī)院手術(shù)室,廣東 深圳 518000)

壓瘡指由于身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死，是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]由于手術(shù)過(guò)程中無(wú)法通過(guò)改變患者體位而緩解局部組織壓力，同時(shí)使用各種手術(shù)輔助器材，長(zhǎng)時(shí)間的麻醉狀態(tài)，同時(shí)促使手術(shù)患者成為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，發(fā)生率高達(dá)5%～53.4%[2-3]。因此，手術(shù)過(guò)程中壓瘡發(fā)生與防護(hù)越來(lái)越受到護(hù)理人員的關(guān)注。形成壓瘡的三大物理因素包括壓力、剪切力和摩擦力[4]，因此，長(zhǎng)時(shí)間以一固定姿勢(shì)臥于手術(shù)床是發(fā)生術(shù)中壓瘡的主要因素。而術(shù)中改變手術(shù)床的左右傾角，可改變受壓部位的局部壓力、剪切力和摩擦力。

骨外科的術(shù)中壓瘡發(fā)生率占術(shù)中壓瘡的52%以上[5]，說(shuō)明骨外科的手術(shù)是術(shù)中壓瘡高發(fā)的手術(shù)類型，可能與其全身麻醉的麻醉方式[6]、術(shù)中失血量較多等多種壓瘡危險(xiǎn)因素并存有關(guān)。另外，術(shù)中各種體位墊的使用，使得患者長(zhǎng)時(shí)間人為、被動(dòng)、點(diǎn)狀接觸手術(shù)床，壓力集中并且局部壓力峰值過(guò)高，并且術(shù)中釘、鑿、鉆、鋸等特殊?？撇僮鲗?duì)手術(shù)部位施加的額外的沖擊力和震動(dòng)，增加了壓力和剪切力的作用[5]。其中手術(shù)室壓瘡發(fā)生率為0.23%，其中比例最高的手術(shù)科室為骨科52.17%[7]，遂本文探討骨外科術(shù)中改變手術(shù)床左右傾角對(duì)術(shù)中壓瘡發(fā)生率影響，以更好地提升護(hù)理質(zhì)量和手術(shù)安全性。

1 研究對(duì)象及分組

選取深圳市第二人民醫(yī)院2017年6月8月且可以在術(shù)中調(diào)整手術(shù)床傾角的128例骨外科手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):實(shí)際手術(shù)時(shí)間大于1.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn):不能夠輕易改變手術(shù)床傾角的手術(shù)，如需要使用牽引床的手術(shù)，或是不能夠完成改變手術(shù)床傾角的手術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組64例。2組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間比較

2 方法

2.1 手術(shù)配合及手術(shù)床角度調(diào)節(jié)

2組采用傳統(tǒng)的臥位，對(duì)照組手術(shù)過(guò)程中不改變手術(shù)床的傾角，直至手術(shù)結(jié)束，其他護(hù)理措施2組相同。

觀察組術(shù)中每隔1 h改變1次手術(shù)床左右傾角。術(shù)前準(zhǔn)備：1)術(shù)前全面評(píng)估，提高預(yù)防意識(shí)，完善用物準(zhǔn)備；2)使用約束帶將患者妥善固定于手術(shù)床之上，以防在改變手術(shù)床傾角的時(shí)候出現(xiàn)意外，根據(jù)手術(shù)部位選擇固定部位；3)征得術(shù)者同意。術(shù)中配合：1)在即將改變手術(shù)床傾角時(shí)知會(huì)手術(shù)以及麻醉醫(yī)師，確保手術(shù)暫停才能進(jìn)行改變；2)確保臺(tái)上器械不會(huì)因手術(shù)床傾角改變導(dǎo)致器械被污染或落地；3)手術(shù)開始后每隔1 h改變1次手術(shù)床的左右傾角，先向左傾斜7°～8°，然后向右回轉(zhuǎn)14°～16°，左右交替進(jìn)行，直到手術(shù)結(jié)束；4)嚴(yán)密觀察約束帶的情況以及患者生命體征，出現(xiàn)計(jì)劃外情況隨時(shí)調(diào)平手術(shù)床以防意外發(fā)生。

2.2 評(píng)估指標(biāo)

術(shù)畢由器械護(hù)士以及巡回護(hù)士雙人對(duì)患者容易發(fā)生壓瘡的部位重點(diǎn)觀察，確認(rèn)全部受壓部位的壓瘡發(fā)生情況，對(duì)已發(fā)生的壓瘡作出評(píng)估。

2.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際造口治療協(xié)會(huì)(WCET)所采用的評(píng)估等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期:皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，受壓皮膚下壓不會(huì)出現(xiàn)蒼白現(xiàn)象;Ⅱ期:皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍表淺，臨床上可見表皮損傷、水皰或淺的火山狀傷口;Ⅲ期:皮下組織受侵犯，但尚未侵及筋膜層，臨床上可見深的火山口狀傷口，已侵蝕周圍臨近組織;Ⅳ期:組織完全破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)(如肌腱、關(guān)節(jié)囊等)[8]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量、計(jì)數(shù)資料的比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

3 結(jié)果

對(duì)照組4例發(fā)生I期術(shù)中壓瘡，其中1例為明顯壓紅，另3例為壓紅，均壓之不褪色。觀察組未見術(shù)中壓瘡發(fā)生。對(duì)照組術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯高于觀察組(6.25%比0.00%，χ2=4.129、P=0.042)。

4 討論

患者安全是圍術(shù)期護(hù)理的基本內(nèi)容，預(yù)防院內(nèi)壓瘡的發(fā)生又是患者十大安全目標(biāo)之一。術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[9]，壓瘡的發(fā)生不僅對(duì)患者的心理、身體造成較大的影響，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用了床墊、體位墊、改變體位等預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)[10]。而壓瘡的預(yù)防是一個(gè)系統(tǒng)、集束化的過(guò)程[11]，重視術(shù)前評(píng)估，從以經(jīng)驗(yàn)為主的預(yù)防變?yōu)橛锌茖W(xué)依據(jù)的預(yù)防，術(shù)前對(duì)術(shù)中對(duì)可能發(fā)生壓瘡的高危因素和患者的基本狀況進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估，是預(yù)防術(shù)中壓瘡的重要前提和關(guān)鍵，提倡多部門、多方面共同協(xié)作，包括手術(shù)室護(hù)理人員、病房護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師多環(huán)節(jié)的動(dòng)態(tài)、全程的共同作用。

在理想的數(shù)據(jù)下，以70 kg、175 cm為例，手術(shù)床平面左傾8°的情況下，人體厚度按照230 mm計(jì)算，局部最大壓力的接觸點(diǎn)大約向左移動(dòng)了3.23 cm，而再向?qū)?cè)傾斜16°，則該點(diǎn)向右移動(dòng)了3.2 cm，相當(dāng)于該點(diǎn)在整個(gè)手術(shù)中左右不斷移動(dòng)6.4 cm，可能會(huì)有效緩解了峰值的壓力一直局限在某一處的壓力，并且擁有充足的時(shí)間在傾角改變之后得到一定的機(jī)體恢復(fù)。并且，在傾斜到8°時(shí)，斜面正壓力從原先679 N變?yōu)?86 N，靜摩擦力從0 N變?yōu)?5 N，變化不大，但剪切應(yīng)力從2144 N降低到298 N，改變了三大力學(xué)因素[12]，同樣做到了人為干預(yù)術(shù)中壓瘡的發(fā)生。所以長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)術(shù)中不斷的改變手術(shù)床左右傾角在力學(xué)角度有一定的依據(jù)作為理論支持。

馬紅利等[8]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h為術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，術(shù)中壓瘡發(fā)生率可達(dá)到8.5%或更高[13];而超過(guò)4 h，術(shù)中壓瘡發(fā)生率可高達(dá)21.2%，且時(shí)間每延長(zhǎng)30 min壓瘡可增加33%[14]。劉志宏等[15]也認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時(shí)間越長(zhǎng),受壓部位表皮溫度降低程度越大，術(shù)中壓瘡發(fā)生率越高。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯高于觀察組(6.25%比0.00%，χ2=4.129，P=0.042)，提示使用術(shù)中左右不斷改變手術(shù)床傾角的措施可有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。

由于本研究是一個(gè)橫斷面研究，研究范圍僅限于一家三甲醫(yī)院，所以結(jié)果有一定的局限性。今后需要優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和提高數(shù)據(jù)來(lái)源的廣泛性，例如擴(kuò)大到一個(gè)地區(qū)或者幾個(gè)地區(qū)，擴(kuò)大樣本的數(shù)據(jù)量，使得研究結(jié)果更加具有說(shuō)服力。

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