陳國勇 謝恩 張振興 郝定均 樊勇 李飛虎

手術(shù)創(chuàng)傷小對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，對(duì)于腰椎間盤突出癥患者，單純髓核摘除術(shù)相對(duì)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)，有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單的優(yōu)勢。對(duì)于腰椎間盤突出癥單純髓核摘除術(shù)，仍有 15%～30% 的患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括出血、感染、神經(jīng)損傷、硬膜外瘢痕形成、硬脊膜損傷、脊柱不穩(wěn)定和椎間盤突出復(fù)發(fā)[1]。特別是腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā) ( postoperative recurrent lumber disc herniation，PRLDH )，也稱腰椎間盤突出癥術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀，其發(fā)生率為 5%～15%[1]。PRLDH 可以定義為患者術(shù)后經(jīng)過至少 6 個(gè)月的疼痛緩解間期后，同一節(jié)段椎間盤再發(fā)突出并引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)神經(jīng)癥狀[2]。張年春等[3]報(bào)道繼發(fā)性腰椎管狹窄和神經(jīng)根粘連是開放式髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。許多研究表明，PRLDH 的危險(xiǎn)因素多種多樣，包括椎間盤退變、創(chuàng)傷、年齡、吸煙、性別和肥胖[4-5]。然而，這些因素并未反映出作用于受累關(guān)節(jié)的生物力學(xué)應(yīng)力以及解剖上的改變，而這些改變可能與 PRLDH 有關(guān)。一些確定的解剖學(xué)因素，如椎間盤退變，椎間盤高度指數(shù) ( disc heigh index，DHI ) 及矢狀面活動(dòng)度 ( sagittal range of motion，sROM ) 可影響椎間盤的生物力學(xué)應(yīng)力[6-7]。回顧性分析 2013 年4 月至 2016 年 5 月收治的 181 例接受了單純髓核摘除術(shù)治療的 L5～S1椎間盤突出癥的患者的臨床資料，分析解剖學(xué)危險(xiǎn)因素、椎間盤退變程度、DHI和 sROM 對(duì)接受單純髓核摘除術(shù)的患者發(fā)生 PRLDH的影響程度。報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 2 ) 出現(xiàn)有明顯的神經(jīng)癥狀且經(jīng)保守治療后無明顯好轉(zhuǎn)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：有腫瘤、腰椎手術(shù)史及急性創(chuàng)傷病史和其它腰部病變史者。

二、一般資料與分組

本組共納入 181 例，其中男 99 例，女 82 例，年齡 29～61 歲，平均 ( 45.6±15.5 ) 歲。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)，將入選的患者分為復(fù)發(fā)組(n＝78 ) 和未復(fù)發(fā)組 (n＝103 )。復(fù)發(fā)組 ( 78 例 )中，37 例 ( 47.4% ) 為單純突出，18 例 ( 23.1% ) 為韌帶下突出，12 例 ( 15.4% ) 為經(jīng)韌帶突出，11 例( 14.1% ) 為游離脫出。未復(fù)發(fā)組 ( 103 例 ) 中，49 例( 47.6% ) 為單純突出，24 例 ( 23.3% ) 為韌帶下突出，16 例 ( 15.5% ) 為經(jīng)韌帶突出，14 例 ( 14.6% ) 為游離脫出。兩組病例椎間盤突出的類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、手術(shù)方法

所有患者都由同一治療組完成，手術(shù)切口大小( 2.0±0.5 ) cm。行單純病變椎間隙髓核摘除手術(shù)治療。先切除部分椎板，向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根后，行椎間盤部分切除。在纖維環(huán)上切一正方形小窗，邊長約 3 mm，去除突出的椎間及退變的椎間盤組織。術(shù)后椎板小窗口覆蓋吸收性明膠海綿，以保護(hù)纖維環(huán)和避免神經(jīng)根受壓。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 影像學(xué)數(shù)據(jù)：回顧手術(shù)資料，將椎間盤突出分為單純突出、破裂型以及游離型脫出。所有患者術(shù)前行腰椎 MRI 檢查和普通 X 線檢查 ( 包括伸 / 屈位 X 線片 )。根據(jù)側(cè)位 X 線片[8]，計(jì)算 sROM 和 DHI( 圖1、2 )。在攝 X 線片時(shí)，所有患者都被要求盡可能前屈或后伸以檢查最大的 sROM，口服布洛芬適當(dāng)控制疼痛。根據(jù) T2加權(quán)像的矢狀位序列 MRI，評(píng)估椎間盤退變程度。根據(jù)改良的 Pfirrmann 分型[9]標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)椎間盤退變進(jìn)行分級(jí)，在這個(gè)改良標(biāo)準(zhǔn)中，筆者根據(jù) DHI 將原先的 IV 級(jí)進(jìn)一步分為改良的 IV級(jí)和 V 級(jí) ( 表1 )。

2. 臨床治療效果評(píng)估：根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分( visual analogue score，VAS ) 評(píng)估神經(jīng)癥狀性疼痛程度，手術(shù)療效指標(biāo)為術(shù)后 6 個(gè)月下肢放射痛的臨床改善率 ( % )，而臨床改善率通過手術(shù)前后 VAS 評(píng)分之差與術(shù)前 VAS 評(píng)分的百分比來評(píng)估。

圖1 測量矢狀位椎體活動(dòng)度 ( sROM ) = a 角度b 角度Fig.1 Measurement of the sagittal motion ( sROM ) = angle aangle b

圖2 測量椎間盤高度 = aFig.2 Measurement of intervertebral disc height = a

對(duì)兩組的臨床參數(shù) ( 年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù) )、癥狀持續(xù)時(shí)間、糖尿病、吸煙、突出類型、VAS 及術(shù)前影像學(xué)參數(shù) ( 椎間盤退變、DHI 和 sROM )進(jìn)行比較。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組手術(shù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)差值服從正態(tài)分布，使用F檢驗(yàn)對(duì)臨床和 X 線參數(shù)進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組連續(xù)性數(shù)據(jù)的均值。根據(jù)多元 Logistic 回歸分析，確認(rèn)與 PRLDH 相關(guān)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。單因素分析時(shí)任何P≤ 0.5 的變量均被納入到多元Logistic 回歸模型中。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組隨診時(shí)間 1～4 年，平均 ( 2.7±1.5 ) 年，其中 55 例 ( 30.4% ) 為吸煙者，PRLDH 發(fā)生在第一次手術(shù)后平均 ( 12.8±5.5 ) 個(gè)月 ( 7～18 個(gè)月 )。術(shù)后 6 個(gè)月評(píng)估手術(shù)療效，即下肢放射痛臨床改善率 ( % )，復(fù)發(fā)組中第一次術(shù)后手術(shù)療效是 ( 80.2±7.4 ) %，未復(fù)發(fā)組為 ( 79.6±8.5 ) %，兩組手術(shù)療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

表2 列出了其它臨床參數(shù) ( 年齡、性別、BMI、癥狀持續(xù)時(shí)間、吸煙和術(shù)前 VAS 評(píng)分 ) 和影像學(xué)參數(shù) ( 椎間盤退變、DHI 和 sROM ) 的單因素分析的結(jié)果，這些因素中，吸煙、DHI 和 sROM 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，其中 sROM 是 PRLDH 最顯著的預(yù)測因素 (P＜0.01 )。F檢驗(yàn)顯示，椎間盤退變程度與 PRLDH 無明顯相關(guān) (P＞0.05 )。然而，I 級(jí)、II 級(jí) ( 1 / 25，4.0% ) 和 III 級(jí) ( 0 / 8，0.0% ) 椎間盤退變患者的 PRLDH 發(fā)生率比 III 級(jí)、IV 級(jí)和 V 級(jí)椎間盤退變 ( 27 / 148，18.2% ) 患者低。因此，筆者將椎間盤退變分成 A 組 ( I 級(jí)、II 級(jí)和 III 級(jí) ) 和 B 組( IV 級(jí)、V 級(jí)和離級(jí) )，單因素分析中任何P≤ 0.5的變量均被納入到多元 Logistic 回歸模型中。

多元 Logistic 回歸分析表明，年齡、吸煙、椎間盤退變 ( B 組 )，DHI 和 sROM 是 PRLDH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ( 表3，圖3 )。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組危險(xiǎn)因素各項(xiàng)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of measuring results between the 2 groups

表1 椎間盤退變改良 Pfi rrmann 分級(jí)Tab.1 Improved Pfi rrmann grading of intervertebral disc degeneration

表3 利用多元 Logistic 回歸模型對(duì) PRLDH 的顯著危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析總結(jié)Tab.3 Risk factors of PRLDH were analyzed and summarized by using multivariate Logistic regression model and Linear regression diagram

圖3 復(fù)發(fā)組危險(xiǎn)因素的 ROC 曲線圖Fig.3 ROC curve of risk factors of the recurrent group

討 論

椎板間開窗單純髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥惟一種相當(dāng)成熟的創(chuàng)傷小的治療術(shù)式，大多數(shù)接受治療的患者都能取得滿意療效，但該術(shù)式的易復(fù)發(fā)性一直使脊柱醫(yī)生在選擇上有所忌憚，尤其是年輕的脊柱外科醫(yī)生。由此引起眾多學(xué)者對(duì)其易復(fù)發(fā)性的原因進(jìn)行了廣泛的研究和探討。

眾多學(xué)者發(fā)表了 PRLDH 相關(guān)危險(xiǎn)因素，Cinotti等[10]報(bào)道發(fā)現(xiàn)一些危險(xiǎn)因素與椎間盤突出同側(cè)復(fù)發(fā)有關(guān)，椎間盤明顯退變的男性患者更有可能會(huì)出現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)，特別是在外傷或墜落損傷事件后。許多實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，香煙的主要成分－尼古丁會(huì)引起血管收縮減少椎間盤周圍血流量從而加速椎間盤退變[11]，因此，吸煙可阻礙椎間盤摘除術(shù)后纖維環(huán)愈合過程，增加 PRLDH 發(fā)生率。Kim 等[6]認(rèn)為，吸煙人群在 PRLDH 的發(fā)生率較高。Suk 等[12]報(bào)道年輕、男性、吸煙和創(chuàng)傷是 PRLDH 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，Carragee 等[13]發(fā)現(xiàn)椎間盤摘除術(shù)后纖維環(huán)承受能力和椎間盤突出類型與椎間盤摘除術(shù)后突出復(fù)發(fā)率高低有關(guān)。Kim 及 Barth 等[6,14]報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)后，高齡、體質(zhì)量指數(shù)高、椎間盤單純突出和椎間盤 Modic 變形是突出復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。呂游等[15]的多項(xiàng)研究認(rèn)為，腰椎間盤突出癥手術(shù)往往導(dǎo)致中后柱生理結(jié)構(gòu)損傷，椎體矢狀面穩(wěn)定性下降是導(dǎo)致椎間盤突出復(fù)發(fā)的主要原因。椎間盤退變還會(huì)導(dǎo)致纖維環(huán)膠原改變而引起纖維環(huán)撕裂。纖維環(huán)損傷后，其外層的愈合過程可能尚不足以有效地重建退變椎間盤的外部纖維環(huán)。從解剖學(xué)上因素來看，纖維環(huán)的缺失與 PRLDH 的發(fā)生有明顯的因果關(guān)系，這與眾多學(xué)者研究數(shù)據(jù)不謀而合。本研究中，行椎間盤摘除的纖維環(huán)開窗時(shí)，個(gè)體術(shù)后遺留的纖維環(huán)缺陷大小相似，在個(gè)體間沒有差異，PRLDH 的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。關(guān)于與 PRLDH 相關(guān)的危險(xiǎn)因素的爭論很多，它涉及很多臨床和復(fù)雜的生物力學(xué)參數(shù)，因此很難確認(rèn)。

本研究分析了 PRLDH 的發(fā)生率與放射學(xué)參數(shù) ( 椎間盤退變、DHI 和 sROM ) 以及臨床參數(shù) ( 年齡、性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、吸煙、BMI、糖尿病、突出類型和術(shù)前 VAS 評(píng)分 ) 的相關(guān)性。根據(jù)研究結(jié)果，年齡、吸煙、椎間盤退變程度、DHI 和 sROM與 PRLDH 發(fā)生率顯著相關(guān)，有一些研究報(bào)道了吸煙、椎間盤退變與 PRLDH 之間的相互關(guān)系[16]，但卻沒有研究探討過 DHI 和 sROM 等生物力學(xué)因素對(duì) PRLDH 的影響。每個(gè)椎間隙節(jié)段都有不同的生物力學(xué)應(yīng)力[17]，有學(xué)者認(rèn)為，因?yàn)檠窘堑拇嬖?，L5～S1的生物力學(xué)要穩(wěn)定于 L4～5節(jié)段，臨床統(tǒng)計(jì)中，L4～5的 PRLDH 發(fā)生率更高，比 L5～S1節(jié)段高出 2 倍[18]。因此，一般選擇理論上復(fù)發(fā)率更小的L5～S1節(jié)段采用單純髓核摘除術(shù)，以更大程度地減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

此外，椎間盤退變還會(huì)導(dǎo)致纖維環(huán)膠原改變而引起纖維環(huán)撕裂。纖維環(huán)損傷后，其外層的愈合過程可能尚不足以有效地重建退變椎間盤的外部纖維環(huán)。從解剖學(xué)上因素來看，纖維環(huán)的缺失與 PRLDH的發(fā)生有明顯的因果關(guān)系，從眾多學(xué)者研究數(shù)據(jù)中得知，其與 PRLDH 的發(fā)生率也密切相關(guān)，而在此次研究中，為行椎間盤摘除而進(jìn)行的纖維環(huán)開窗，個(gè)體術(shù)后遺留的纖維環(huán)缺陷大小相似，在個(gè)體間沒有差異，對(duì) PRLDH 的發(fā)生率無影響。

廖鵬等[19]報(bào)道 III 級(jí)、IV 級(jí)和 V 級(jí)椎間盤退變的患者中 PRLDH 的發(fā)生率要高于 I 級(jí)和 II 級(jí)椎間盤退變。一些學(xué)者通過尸檢和臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎間盤輕度和中度退變時(shí)，節(jié)段活動(dòng)度增加，而重度退變時(shí)，節(jié)段活動(dòng)度減少[20]。但部分學(xué)者報(bào)道稱，節(jié)段活動(dòng)度減少與椎間盤退變程度成正比，這些報(bào)道一致認(rèn)為退變塌陷的椎間盤活動(dòng)度明顯受限[21]。Willis 和 Farfan 也提到過椎間盤退變過程的概念，包括椎間盤紊亂、不穩(wěn)定和重新穩(wěn)定 3 個(gè)階段[22]。

本研究表明，sROM 是發(fā)生 PRLDH 的最重要危險(xiǎn)因素 (P＜0.01 )。特別是，當(dāng) sROM＞10° 時(shí)，PRLDH 的復(fù)發(fā)率是 28.6% ( 10 / 35 )，然而，當(dāng)sROM＜10° 時(shí)，復(fù)發(fā)率為 3.4% ( 5 / 146 )。sROM 最易受椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的影響，且可能影響作用于受累椎間盤的應(yīng)力[21]。而這些生物力學(xué)應(yīng)力都可能是節(jié)段椎體生物力學(xué)的影響因素，以至于導(dǎo)致PRLDH 的發(fā)生。

髓核摘除術(shù)后，由于手術(shù)對(duì)生理結(jié)構(gòu)的破壞，尤其是內(nèi)部健康的髓核組織的破壞，將加速健康髓核的退變，筆者認(rèn)為是髓核再突出的影響因素之一，但其可靠性有待進(jìn)一步基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量切除間隙內(nèi)的病變椎間盤組織[23]，筆者認(rèn)為病變組織應(yīng)徹底摘除，除去椎管內(nèi)的突出部分，間隙內(nèi)的病變髓核應(yīng)一并去除，然而，單純髓核摘除術(shù)不可規(guī)避地會(huì)發(fā)生不同程度的椎間隙變窄，亦可能成為單摘手術(shù)復(fù)發(fā)的重要原因。

本研究數(shù)據(jù)表明，術(shù)前 DHI 和 sROM 與 PRLDH的發(fā)生率有相關(guān)性。另外，吸煙、椎間盤退變程度、年齡、椎間盤高度變化和 sROM 與 PRLDH 的發(fā)生率有關(guān)，而前兩者對(duì)椎間盤愈合過程的影響更為復(fù)雜。理解這些危險(xiǎn)因素將有助于臨床醫(yī)生在治療椎間盤突出癥術(shù)式上做出更加正確的選擇，也利于加強(qiáng)解釋 PRLDH 發(fā)生的復(fù)雜過程以及和患者在圍術(shù)期的相互溝通。然而，筆者的研究中，DHI 和 sROM是通過 X 線片間接計(jì)算得出的，因此，還需要找到更具有說服力的生物力學(xué)影響因素，并且還需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究來證實(shí)。

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