馬肅平

2018年3月17日上午，隨著國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案獲得通過(guò)，大部制改革塵埃落定。一個(gè)與醫(yī)療相關(guān)的國(guó)務(wù)院直屬局——國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家醫(yī)保局”）橫空出世。

新組建的國(guó)家醫(yī)保局，不僅整合了之前人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)，還將國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)收入囊中。

一邊管著每年數(shù)萬(wàn)億的醫(yī)保錢(qián)袋子，一邊成為醫(yī)療服務(wù)和藥品的“超級(jí)采購(gòu)方”，還對(duì)醫(yī)保類(lèi)醫(yī)療服務(wù)擁有監(jiān)管權(quán)力。這讓外界驚呼，“超級(jí)醫(yī)保局來(lái)了”。

按照中央決定，省一級(jí)的改革要在2018年9月底前報(bào)中央審批，年底前基本調(diào)整到位，2019年3月底地方機(jī)構(gòu)改革基本完成。

重組事務(wù)千頭萬(wàn)緒，從正式掛牌到公布“三定方案”、正常運(yùn)轉(zhuǎn)，瑣碎繁雜，甚至機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、標(biāo)識(shí)亦待新建。

全國(guó)“兩會(huì)”結(jié)束后，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相繼召開(kāi)干部大會(huì)，宣布領(lǐng)導(dǎo)班子。相比之下，國(guó)家醫(yī)保局雖然一片靜悄悄，卻也暗潮涌動(dòng)。

“都在猜測(cè)醫(yī)保局的班子和人選，有什么樣的‘三定方案’。”清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏說(shuō)，“一切才剛剛開(kāi)始?！?/p>

四權(quán)合一

“不算意外，情理之中?！痹谥袊?guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中山大學(xué)教授申曙光看來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局的成立，讓?xiě)抑枚嗄甑某青l(xiāng)居民醫(yī)保管理權(quán)歸屬問(wèn)題，終于有解。

中國(guó)的醫(yī)保體系自建立開(kāi)始，便處于分治狀態(tài)。三大醫(yī)保中，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部門(mén)管理，新農(nóng)合的管理權(quán)則由衛(wèi)生部門(mén)掌握。而在具體操作上，發(fā)改委管定價(jià)，人社部管醫(yī)保目錄，衛(wèi)計(jì)委管招標(biāo)采購(gòu)，最后都由醫(yī)保埋單，體制里的人經(jīng)常抱怨，“花錢(qián)的制定不了價(jià)格、定價(jià)的不管使用規(guī)范”，最終造成醫(yī)保壓力越來(lái)越大，地方的醫(yī)保資金吃緊甚至收不抵支的困窘十分普遍。

事實(shí)上，早在2013年3月，《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》就明確提出，要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療管理職能。然而醫(yī)保管理權(quán)到底落在哪個(gè)部門(mén)，人社部和衛(wèi)計(jì)委各執(zhí)一詞——前者傾向醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)定位；后者強(qiáng)調(diào)醫(yī)保向健康保障發(fā)展，強(qiáng)調(diào)政府直接提供醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。據(jù)人社部數(shù)據(jù)，五年來(lái)，只有二十多個(gè)省份解決了醫(yī)保管理權(quán)問(wèn)題。

新組建的國(guó)家醫(yī)保局不僅做到了三保合一，還被寄予了推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的期望。

陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)徐毓才注意到，國(guó)家醫(yī)保局將擁有藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，藥品和耗材的招標(biāo)采購(gòu)職責(zé)，成為比曾經(jīng)的發(fā)改委更具實(shí)權(quán)的“定價(jià)者”。

“現(xiàn)在有錢(qián)有權(quán)，對(duì)醫(yī)保局的控費(fèi)有非常積極的意義?！毙熵共耪f(shuō)。

“比地方試點(diǎn)走得更遠(yuǎn)”

記者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，地方醫(yī)保的管理體制改革主要有以下幾類(lèi)：衛(wèi)計(jì)委主管的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式以浙江嘉興為代表，人社部門(mén)主管的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)模式以廣東湛江為代表，財(cái)政部門(mén)代管模式以福建三明為代表。

三明是最早結(jié)束“九龍治水”局面的。2013年6月，三明市將全市各自隸屬不同部門(mén)的24個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，整合組建隸屬于市政府的“三明市醫(yī)療保障基金管理中心”，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三類(lèi)（簡(jiǎn)稱(chēng)“三保”）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合。

過(guò)去，三明醫(yī)保虧損嚴(yán)重，醫(yī)患矛盾突出。改革后，三明迎來(lái)了全國(guó)數(shù)百批學(xué)習(xí)考察團(tuán)，并被各級(jí)媒體多次報(bào)道。在官方的呈現(xiàn)中，三明圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進(jìn)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，獲得了“醫(yī)?；鹋ぬ潪橛⑺巸r(jià)下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加”的三贏結(jié)果。

因此，改革方案甫一發(fā)布，“三明模式全國(guó)推廣”的言論隨處可見(jiàn)。

事實(shí)上，不惟三明，國(guó)家醫(yī)保局成立之前，安徽、海南、遼寧錦州等多地都試點(diǎn)設(shè)立了省市級(jí)的醫(yī)保局。長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)保的業(yè)內(nèi)人士陳?。ɑ┍硎?，很多地區(qū)設(shè)立醫(yī)保局的目的是整合管理職能、限制藥品價(jià)格、改革薪酬體制，使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮關(guān)鍵的杠桿作用。

不過(guò)，雖然地方的職能定位與國(guó)家醫(yī)保局類(lèi)似，但具體設(shè)置不盡相同。

“三明設(shè)立的醫(yī)保局掛靠財(cái)政部門(mén)，但錦州醫(yī)保局在市政府辦公廳加掛牌子，作為行政機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立運(yùn)作?！边|寧人社系統(tǒng)的一位內(nèi)部人士提醒記者，錦州醫(yī)保局的機(jī)構(gòu)設(shè)置完全符合此次國(guó)家的職能設(shè)定。

2017年底，錦州市成立醫(yī)療保障管理局，下轄錦州市醫(yī)療保障管理中心，承擔(dān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)、藥品醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理等職責(zé)。

前述人士透露，錦州的醫(yī)保制度探索得到了國(guó)家層面的認(rèn)可。2017年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)曾到錦州調(diào)研醫(yī)改工作。

而在申曙光看來(lái)，不同地區(qū)的試點(diǎn)都是基于不同的出發(fā)點(diǎn)，但“作為頂層設(shè)計(jì)之一，國(guó)家醫(yī)保局并不是簡(jiǎn)單地復(fù)制地方模式，而是超越了這些改革，比它們走得更遠(yuǎn)”。

高規(guī)格行政設(shè)置提升話語(yǔ)權(quán)

定價(jià)、采購(gòu)、支付三合一的國(guó)家醫(yī)保局成立，并被國(guó)務(wù)院賦予統(tǒng)籌“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的重任，專(zhuān)家預(yù)測(cè)，醫(yī)保支付機(jī)制改革將會(huì)加速推進(jìn)。

2017年6月，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確：將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并要求到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

楊燕綏為一些地區(qū)的醫(yī)保支付改革擔(dān)任“外腦”。她發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保與醫(yī)院經(jīng)常陷入“貓鼠博弈”。原因之一在于，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往只有“十幾個(gè)人、幾十條槍”，面對(duì)的卻是布局分散、體量不同的醫(yī)院。

醫(yī)院每天都會(huì)產(chǎn)生海量的病例、處方。一個(gè)病例到底該消耗多少藥物，使用多少醫(yī)療耗材才合適，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否會(huì)按照“恰如其分”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診療？類(lèi)似問(wèn)題，以醫(yī)?，F(xiàn)有的專(zhuān)業(yè)能力很難判斷。

“醫(yī)?；鸸芾硎且婚T(mén)科學(xué)，需要專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)學(xué)藥學(xué)人才、管理人才和信息技術(shù)數(shù)據(jù)人員?！标愃“l(fā)現(xiàn)，由于事業(yè)單位的人員編制等限制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難聚集高級(jí)專(zhuān)業(yè)人才，專(zhuān)業(yè)化管理較弱。

即便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有能力去評(píng)判，迫于高昂的信息收集成本，相關(guān)的臨床單據(jù)審核也多是累積到年底靠人工抽檢來(lái)完成。那時(shí)，單據(jù)的問(wèn)題已難以說(shuō)清，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會(huì)留有較多操作空間，讓醫(yī)保被動(dòng)地為過(guò)度醫(yī)療埋單。

陳恕建議，國(guó)家醫(yī)保局建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保智能控費(fèi)系統(tǒng)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的支付杠桿作用，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

在浙江金華等地，醫(yī)保較早上線了智能審核系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，金華試點(diǎn)了“病組點(diǎn)數(shù)法”支付改革。一年之后，醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率降為7.1%，僅為2014年增速的一半，醫(yī)?；鹨灿僧?dāng)期缺口變成了收支平衡、略有結(jié)余的良性狀態(tài)。

醫(yī)保和醫(yī)院合作形成的良性治理已初見(jiàn)成效，但在很多地區(qū)，這并非常態(tài)。楊燕綏將原因歸結(jié)為“醫(yī)保部門(mén)缺乏穩(wěn)定性和權(quán)威性”。

醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄和費(fèi)用分擔(dān)的互濟(jì)制度，屬于社會(huì)契約。參保人需要一個(gè)權(quán)威、強(qiáng)有力的代表者，去建立各種談判、定價(jià)和支付規(guī)則。然而長(zhǎng)期以來(lái)，面對(duì)巨無(wú)霸式的三甲醫(yī)院，醫(yī)保部門(mén)的話語(yǔ)權(quán)相當(dāng)微弱。

在中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究室特約研究員賀濱看來(lái)，醫(yī)保部門(mén)在跟公立醫(yī)院的博弈中處于弱勢(shì)，它既不能以醫(yī)保資格為威懾要求其規(guī)范診療及收費(fèi)行為，也難以找到合適的參照樣本對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督考核。目前，三甲醫(yī)院已形成了“挾患者以令醫(yī)保和政府”的局面，醫(yī)保支付變相成為了“第二財(cái)政”，實(shí)際并沒(méi)有詢(xún)價(jià)、購(gòu)買(mǎi)功能。

外界較為一致的評(píng)價(jià)是，此次機(jī)構(gòu)改革將國(guó)家醫(yī)保局提升到直屬?lài)?guó)務(wù)院的層面，事權(quán)合一的大方向值得肯定。

“本次改革將醫(yī)保局獨(dú)立，與國(guó)家衛(wèi)健委平級(jí)。高規(guī)格的行政設(shè)置，為部門(mén)之間相互制衡提供了條件?！辟R濱分析。

全國(guó)的醫(yī)保互通或成現(xiàn)實(shí)

“很多人有誤解，認(rèn)為搞一個(gè)局，問(wèn)題就迎刃而解了?！鄙晔锕馓嵝?，這只是為問(wèn)題的解決創(chuàng)造了條件。三大醫(yī)保制度的整合不是簡(jiǎn)單地將相關(guān)管理權(quán)責(zé)從一個(gè)部門(mén)劃轉(zhuǎn)到另一個(gè)部門(mén)，而是繼續(xù)需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保的綜合健康管理職能，建立起部門(mén)間有效協(xié)調(diào)及合作的機(jī)制。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬也撰文指出，職能事權(quán)合并有希望減少?zèng)_突、扯皮和掣肘，但“要以公職人員隊(duì)伍能否合并精簡(jiǎn)為前提”。

目前，發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)部門(mén)有一支公務(wù)員隊(duì)伍以及配合其工作的價(jià)格管理隊(duì)伍，省衛(wèi)計(jì)委下屬一個(gè)專(zhuān)職的、有固定事業(yè)編制人員的招標(biāo)辦，醫(yī)保局則有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)確定醫(yī)保支付方式的處室和人員。

朱恒鵬指出，盡管醫(yī)保支付方式制定工作完全可以也應(yīng)該囊括這三個(gè)職能，但是此前負(fù)責(zé)行政定價(jià)的員工和負(fù)責(zé)招標(biāo)的員工如何安置？“裁撤部門(mén)和人員歷來(lái)是最為艱難的改革工作?！?/p>

所謂“物理整合易，化學(xué)整合難”，業(yè)內(nèi)擔(dān)心的是，新的國(guó)家醫(yī)保局名頭之下，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部層面，是否會(huì)改變“環(huán)節(jié)”的思維，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化協(xié)同高效的目標(biāo)。

盡管中央從未規(guī)定機(jī)構(gòu)設(shè)置必須上下對(duì)口，但每一輪機(jī)構(gòu)改革總是牽一發(fā)而動(dòng)全身，省、市各級(jí)政府都會(huì)相應(yīng)配套調(diào)整。

多位受訪專(zhuān)家預(yù)計(jì)，國(guó)家醫(yī)保局成立后，各省份也會(huì)成立省級(jí)醫(yī)保局，下轄處室參照國(guó)家局各司設(shè)置。但考慮到實(shí)際效率和編制，地市層面不排除醫(yī)保保留在人社局下面的可能性。

目前，各地醫(yī)保政策不一，待遇水平不一，管理方式不一。機(jī)構(gòu)改革后，各地有條件逐步統(tǒng)一政策，提升管理效率，降低管理成本，醫(yī)?；鸬幕?jì)性和支撐能力有望進(jìn)一步提高，統(tǒng)籌層次也會(huì)逐步由市級(jí)統(tǒng)籌向更高水平的層次邁進(jìn)。

新組建的國(guó)家醫(yī)保局也會(huì)推動(dòng)整個(gè)醫(yī)保體系發(fā)生變化。隨著“六統(tǒng)一”（覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)保目錄、基金管理）逐步到位，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平普遍提升，全國(guó)的醫(yī)?；ネ〞?huì)逐步成為現(xiàn)實(shí)。

眼下，國(guó)家醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)班子和“三定方案”尚未出臺(tái)?！白屛覀兪媚恳源?。”楊燕綏說(shuō)。

摘自《南方周末》