楊傲飛，鄒季，何承建(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢43006；湖北省中醫(yī)院)

老年骨質(zhì)疏松患者后期多發(fā)生椎體壓縮性骨折，即骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。1987年，Galibert首先采用椎體成形術(shù)(PVP)治療椎體血管瘤[1]，其后PVP逐漸廣泛應(yīng)用于椎體骨折的治療，并取得較好療效[2～4]。但傳統(tǒng)PVP手術(shù)采用的骨水泥為低黏度，注入傷椎后形態(tài)不易掌控，易發(fā)生骨水泥滲漏。椎體后凸成形術(shù)(PKP)通過球囊擴(kuò)張作用恢復(fù)壓縮椎體的高度，可減少骨水泥滲漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但費(fèi)用較高，一直未能完全代替PVP技術(shù)[5～7]。2013年6月～2015年6月，本研究對PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期湖北省中醫(yī)院骨傷科收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者150例，男61例、女89例，年齡63～90歲、平均79.9歲，病程1～7天、平均3.9天；傷椎分布情況：T1118例，T1229例，L161例，L221例，L311例，L49例，L51例；合并癥：高血壓42例，糖尿病50例，心臟病44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料確診為T11～L5任一單個(gè)椎體壓縮性骨折；②術(shù)前經(jīng)CT掃描骨密度檢查診斷為骨質(zhì)疏松；③椎體壓縮范圍為原椎體高度的1/3～1/2；④非病理性骨折；⑤年齡>50歲；⑥可耐受手術(shù)治療，并可配合完成臨床隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)治療者；②骨折為暴裂骨折，椎體后壁破裂，椎管內(nèi)有占位骨片或有脊髓神經(jīng)損傷；③骨折為病理性骨折、手術(shù)部位皮膚條件較差或機(jī)體凝血功能障礙；④合并其他局部或全身性惡性腫瘤；⑤合并可能影響手術(shù)的其他部位骨折。將患者隨機(jī)分為PVP組76例與PKP組74例，兩組性別構(gòu)成比、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 PVP組采用高黏度骨水泥(膨脹式)PVP：患者取俯臥位，腹部稍墊高。先行拔伸牽引，囑助手一人握住患者兩側(cè)腋窩，另一人握住患者雙下肢，兩人行對抗?fàn)恳耐瑫r(shí)，術(shù)者將手置于傷椎處行按壓操作等手法復(fù)位。取克氏針兩枚，十字交叉固定于患者腰背部，在C型臂X線機(jī)透視下定位傷椎一側(cè)“貓眼”，并用記號筆進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因20 mL進(jìn)行局部浸潤麻醉及椎弓根附近麻醉。麻醉滿意后，將注射器針頭留置于皮下，C型臂X線機(jī)透視下利用此針頭進(jìn)行“貓眼”定位，定位點(diǎn)即為皮膚穿刺入點(diǎn)。利用穿刺針進(jìn)行穿刺操作，術(shù)中通過控制穿刺針的外展角，盡量將穿刺針?biāo)椭磷刁w中央。C型臂X線機(jī)透視觀察穿刺針經(jīng)過椎弓根到達(dá)傷椎的前1/3處后停止進(jìn)針，工作通道建立后，將調(diào)制好的高黏度骨水泥經(jīng)推注器緩慢注入椎體內(nèi)，邊注入骨水泥邊行C型臂X線機(jī)透視觀察，防止骨水泥滲漏，若出現(xiàn)骨水泥滲漏即刻停止操作[1]。退針后皮膚消毒，敷以無菌敷料，無需進(jìn)行縫合。PKP組采用PKP：穿刺建立工作通道前的手術(shù)操作同PVP組，工作通道建立后，放置球囊擴(kuò)張器，并進(jìn)行傷椎擴(kuò)張操作。C型臂X線機(jī)透視下見擴(kuò)張(造影劑顯影)滿意后停止，待壓力穩(wěn)定3 min后，取出球囊擴(kuò)張器，將調(diào)制好的骨水泥注入傷椎內(nèi)，邊注入邊行C型臂X線機(jī)透視觀察，防止骨水泥滲漏，若出現(xiàn)骨水泥滲漏即刻停止操作。余操作同PVP組。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間。②椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分[8]：兩組術(shù)前及術(shù)后3天、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行腰椎正側(cè)位X線片檢查，測量并計(jì)算椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角，并記錄VAS及ODI評分。VAS共10分，評分越高表示疼痛越劇烈；ODI評分共50分，評分越高表明功能障礙程度越嚴(yán)重。③術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后12個(gè)月骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折及傷椎椎體再骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)切口長度、骨水泥用量、術(shù)后下地時(shí)間比較P均>0.05，PVP組術(shù)中透視次數(shù)少于PKP組、手術(shù)時(shí)間短于PKP組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：與PKP組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分比較 與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后3天、6個(gè)月、12個(gè)月椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分均降低(P均<0.05)。兩組術(shù)后6、12個(gè)月ODI評分均低于同組術(shù)后3天(P均<0.05)。術(shù)后3天、6個(gè)月、12個(gè)月，兩組相同時(shí)間點(diǎn)椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分比較P均>0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后3天比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生骨水泥滲漏。PVP組發(fā)生鄰近椎體骨折4例(5.26%)、傷椎椎體再骨折2例(2.63%)，PKP組分別為6例(8.11%)、4例(5.41%)，兩組比較P均>0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松導(dǎo)致原始椎體壓縮，故復(fù)位后椎體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)骨缺損，即X線透視所出現(xiàn)的“真空征”，可為手術(shù)時(shí)行骨水泥填充提供空間上的有利條件，有利于骨水泥的填充[9,10]。自1987年以來，PVP及PKP逐漸成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的良好治療選擇，并取得了滿意療效。既往PVP通常是將低黏度骨水泥注入傷椎內(nèi)，優(yōu)點(diǎn)即手術(shù)操作簡單且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中透視次數(shù)少；PKP則是先通過球囊對傷椎進(jìn)行擴(kuò)張，再將低黏度骨水泥注入傷椎。相比低黏度骨水泥，高黏度骨水泥具有鮮明的特點(diǎn)，即調(diào)制完成后無液態(tài)期，瞬間呈高黏度面團(tuán)狀，并且從面團(tuán)期至固化期的維持時(shí)間較長，有利于手術(shù)操作及術(shù)中監(jiān)視，骨水泥滲漏發(fā)生率較低；隨著對PVP及PKP操作技術(shù)的逐漸成熟，手術(shù)創(chuàng)傷也越來越小。早前運(yùn)用此類技術(shù)時(shí)穿刺操作通常需要取0.5～1 cm的手術(shù)切口，手術(shù)完畢后需要行切口縫合[11～14]。但本研究兩組手術(shù)切口長度平均約為0.3 cm，較早前手術(shù)切口明顯縮小，且術(shù)后僅需敷以無菌敷料，無需進(jìn)行縫合。本研究手術(shù)切口較小與術(shù)前精準(zhǔn)定位密不可分，術(shù)者術(shù)前在患者體表根據(jù)人體解剖標(biāo)志初步定位傷椎，然后借用克氏針固定于患者體表傷椎處，通過C型臂X線機(jī)透視確定傷椎，從而完成手術(shù)穿刺點(diǎn)的確定。另外，胸椎和腰椎的穿刺外展角因椎體形狀不同而不同，因此穿刺點(diǎn)的選取有區(qū)別，臨床穿刺時(shí)需注意。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)切口長度、骨水泥用量、術(shù)后下地時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PVP組術(shù)中透視次數(shù)少于PKP組、手術(shù)時(shí)間短于PKP組；說明骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者采用高黏度骨水泥PVP治療的手術(shù)時(shí)間更短，所受輻射更少。本研究結(jié)果顯示，與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后3天、6個(gè)月、12個(gè)月椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分均降低；術(shù)后3天、6個(gè)月、12個(gè)月兩組椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明PVP及PKP治療效果均較好。本研究兩組均未發(fā)生骨水泥滲漏，可能與注入骨水泥量少有關(guān)，PVP組與PKP組術(shù)中平均骨水泥用量分別為1.6、1.8 mL，均未超過3 mL，低于大多數(shù)研究報(bào)道的術(shù)中用量[11～17]。目前臨床關(guān)于骨水泥注入量存在較大爭議。有學(xué)者認(rèn)為，骨水泥注入量過大會(huì)導(dǎo)致傷椎剛度超過其初始剛度，增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有可能破壞椎體原本生物力學(xué)平衡，引發(fā)鄰近椎體骨折或加速相鄰椎間盤退變，從而導(dǎo)致腰背痛癥狀重新出現(xiàn)[15～17]。本研究PVP組鄰近椎體骨折及傷椎椎體再骨折發(fā)生率明顯低于PKP組，是否與骨水泥用量有關(guān)仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者采用PVP或PKP治療效果均較好、安全性均較高，但PVP術(shù)中透視次數(shù)更少、手術(shù)時(shí)間更短。

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