樓衛(wèi)明

【摘要】 目的：對(duì)比分析輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)（PCNL）和輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)（URL）治療的臨床效果。方法：收集筆者所在醫(yī)院2015年1月-2017年1月收治的103例輸尿管上段結(jié)石患者，按治療方法分為兩組。對(duì)照組53例，應(yīng)用PCNL治療；觀察組50例，應(yīng)用URL治療。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況及住院時(shí)間和首次碎石成功率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.009，P<0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.413，P>0.05）；對(duì)照組首次碎石成功率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=20.576，P<0.05）；兩組患者手術(shù)過(guò)程中均未發(fā)生輸尿管穿孔，對(duì)照組術(shù)中并發(fā)大出血1例，術(shù)后發(fā)熱1例，血尿2例，觀察組術(shù)后發(fā)熱2例，血尿1例，兩組患者并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.006，P>0.05）；觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=20.170，P<0.05）；隨訪半年，對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)9例，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)10例，兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.156，P>0.05）。結(jié)論：PCNL和URL治療輸尿管上段結(jié)石各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況選擇不同的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段結(jié)石； 經(jīng)皮腎輸尿管鏡； 輸尿管鏡腔內(nèi)碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0026-03

尿路結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，結(jié)石可損傷泌尿道和腎臟，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起疼痛和血尿，長(zhǎng)期刺激腎周圍組織也會(huì)增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，結(jié)石還可引起梗阻癥狀，導(dǎo)致腎盂積水和腎功能損害，所以對(duì)于癥狀性尿路結(jié)石的治療顯得尤為重要。隨著外科顯微技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)于尿路結(jié)石可經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)去除，對(duì)于不同部位的尿路結(jié)石，可以采用不同的手術(shù)方式，達(dá)到最佳治療目的[2]。本研究對(duì)103例輸尿管上段結(jié)石患者分別采用經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)（PCNL）和輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)（URL）治療，探究?jī)烧吲R床效果，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月收治的103例輸尿管上段結(jié)石患者，其中男67例，女36例；年齡50～65歲，平均（56.2±3.8）歲；單獨(dú)左側(cè)結(jié)石39例，單獨(dú)右側(cè)結(jié)石43例，雙側(cè)結(jié)石21例，結(jié)石大小0.3 cm×0.5 cm～1.8 cm×2.0 cm；合并輕度腎積水53例，中度腎積水35例，重度輕度腎積水15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或B超證實(shí)為輸尿管上端結(jié)石；（2）均合并血尿、腰痛、水腫等臨床癥狀；（3）患者及家屬知情同意，愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染或其他重要器官疾患；（2）合并糖尿??；（3）合并妊娠；（4）合并凝血功能障礙者。將入選患者隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組53例，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石部位、腎積水程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

對(duì)照組采用經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)，具體方法如下：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，在輸尿管鏡的引導(dǎo)下將5號(hào)輸尿管導(dǎo)管逆行插入至結(jié)石上方，留置導(dǎo)尿管，將體位改為頭高足低俯臥位，于患者腹部腎區(qū)墊枕頭，抬高腰部，在B超引導(dǎo)下用18G穿刺針向患側(cè)腎盂穿刺進(jìn)針，穿刺成功后將斑馬導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針鞘，利用導(dǎo)絲，依次使用8F～16F的筋膜擴(kuò)張器將筋膜慢慢擴(kuò)張，形成皮腎通道后，留置薄壁鞘插入輸尿管鏡，找到結(jié)石后用鈥激光擊碎結(jié)石并沖洗，順行置入雙J管作內(nèi)引流，留置腎造瘺管做外引流。

觀察組采用輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)治療，具體方法如下：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，置入輸尿管鏡并將其定位于輸尿管開(kāi)口，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將輸尿管鏡逐漸向上推進(jìn)至結(jié)石上方，用鈥激光擊碎結(jié)石并沖洗，順行置入雙J管做內(nèi)引流。術(shù)后密切觀察患者生命體征，術(shù)后4～6 d拔除腎造瘺管和尿管，1個(gè)月后拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量并記錄手術(shù)時(shí)間和首次碎石成功率，觀察手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況并給予及時(shí)處理，記錄患者住院時(shí)間，隨訪半年，觀察患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組首次碎石成功率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組患者手術(shù)過(guò)程中均未發(fā)生輸尿管穿孔，對(duì)照組術(shù)中并發(fā)大出血1例，術(shù)后發(fā)熱1例，血尿2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，觀察組術(shù)后發(fā)熱2例，血尿1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者住院時(shí)間和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

觀察組住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪半年，對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)9例，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)10例，兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石治療方法主要有傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)取石、體外沖擊波碎石（ESWL）、PCNL及URL[3]。由于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥也較嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)已逐漸被臨床醫(yī)師淘汰。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCNL、URL也逐漸應(yīng)用于臨床。

PCNL的主要適應(yīng)證：（1）輸尿管上段結(jié)石，直徑>1 cm，伴有中重度積水；（2）合并輸尿管狹窄者；（3）具有開(kāi)放性手術(shù)禁忌證者；（4）復(fù)雜性尿路結(jié)石者[4]。PCNL的主要禁忌證：（1）合并嚴(yán)重尿路感染者；（2）嚴(yán)重脊柱側(cè)彎患者；（3）合并腎腫瘤者。由于PCNL是在輸尿管鏡的直視下取石，手術(shù)野清晰，碎石率高，而且可以反復(fù)進(jìn)行，結(jié)石清除率較高，現(xiàn)已經(jīng)成為治療輸尿管上段結(jié)石的常用方法，但其仍舊存在許多缺點(diǎn)：（1）經(jīng)皮腎穿刺容易穿到大血管，引起大出血嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克，因此在穿刺過(guò)程中應(yīng)盡量避開(kāi)血管密集區(qū)域，比如上盞前后方由于存在腎動(dòng)脈及其微動(dòng)脈分支伴行，在選取穿刺進(jìn)針點(diǎn)時(shí)應(yīng)該盡量定位在第11肋間隙與腋后線的交界處，在B超引導(dǎo)下選擇腎中盞穿刺，可減少大出血的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。（2）容易造成感染。在操作過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者有無(wú)發(fā)熱，術(shù)前術(shù)后做好抗感染治療，術(shù)中嚴(yán)格采用無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，防止敗血癥或者是感染性休克的發(fā)生[5-6]。URL主要用于輸尿管中下段結(jié)石的治療，具有損傷小，操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)[7-8]。但是針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，URL耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，失敗率較高，結(jié)石清除率較低，分析原因，可能由于輸尿管鏡深入輸尿管上段后，視野不清，加之輸尿管上段結(jié)石往往合并輸尿管迂曲、狹窄，引起視野狹小，此外，碎石過(guò)程中，水流沖擊碎石塊，容易引起石塊返流到腎內(nèi)[9]。雖然URL創(chuàng)傷小，但輸尿管鏡需穿入狹窄的輸尿管通道，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，操作粗暴，也容易導(dǎo)致輸尿管穿孔和周圍黏膜撕裂傷[10]。所以在操作過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免一系列并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中對(duì)照組并未出現(xiàn)輸尿管穿孔，術(shù)中并發(fā)大出血1例，術(shù)后發(fā)生血尿2例，發(fā)熱1例，在對(duì)癥支持治療后均治愈。提高碎石成功率的方法有：（1）體位取頭高足底位，緩慢進(jìn)輸尿管鏡，如遇狹窄可變換體位；（2）將輸尿管鏡置于結(jié)石上方再碎石，將沖水流量調(diào)節(jié)至最?。唬?）術(shù)中可予以呋塞米利尿，避免結(jié)石上移[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，對(duì)照組首次碎石成功率明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪半年結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；說(shuō)明相較于URL，PCNL操作難度更大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，出血量和住院時(shí)間也更長(zhǎng)，由于本研究中筆者嚴(yán)格掌握PCNL的適應(yīng)證和禁忌證，有效地提高了穿刺的準(zhǔn)確性，避免了大出血的發(fā)生，降低了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。URL損傷小、恢復(fù)快，可在碎石的同時(shí)解決輸尿管息肉和輸尿管狹窄，但是如果存在輸尿管迂曲，輸尿管鏡難以進(jìn)入，會(huì)造成手術(shù)失敗[12]。PCNL結(jié)石清除率高，處理復(fù)雜性上段輸尿管結(jié)石效果更加明顯，在嚴(yán)格操作的情況下，安全性可控制在較高水平[13]。在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，應(yīng)在手術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者情況，結(jié)石位置較低，腎積水較輕，合并輸尿管狹窄的輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)該采用URL，對(duì)于腎積水較嚴(yán)重、結(jié)石位置較高，輸尿管上段結(jié)構(gòu)較復(fù)雜者，應(yīng)該采用PCNL[14]。本研究觀察組有1例出現(xiàn)因出血較大模糊手術(shù)野，經(jīng)處理后仍不能繼續(xù)手術(shù)者，有1例出現(xiàn)結(jié)石較大，患者一般情況較差，估計(jì)一次取凈時(shí)間較長(zhǎng)者，2例發(fā)現(xiàn)腎積膿較嚴(yán)重者，此4例均選擇留置造瘺管行Ⅱ期手術(shù)。

綜上所述，PCNL和URL兩種術(shù)式各有所長(zhǎng)，應(yīng)該結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的治療方法，以期提高患者的治愈率，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-08-19）