閆昆 陳國平 張宏彬 華奇峰 鄭建軍 丁忠祥

我國是一個(gè)乙型肝炎高發(fā)的國家，2007年我國HBV攜帶者約1.2億[1]。慢性肝炎可導(dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓等諸多并發(fā)癥，給患者帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。門靜脈高壓為門靜脈壓力的病理性增加[3]，是由于慢性肝炎肝纖維化的肝臟形態(tài)學(xué)改變，導(dǎo)致門靜脈、肝血竇、肝靜脈血流阻力增加，門靜脈內(nèi)血液由原有的向肝血流，轉(zhuǎn)而經(jīng)側(cè)支通路流向其它低壓血管[4]。門靜脈高壓的側(cè)支循環(huán)通路數(shù)量眾多，分布廣泛且表現(xiàn)不一；其在胸內(nèi)表現(xiàn)為通過胃冠狀靜脈（胃左靜脈）形成食管或食管旁迂曲靜脈（22% ～38%）和心膈靜脈曲張（18%），在腹部門體分流途徑涉及胃底-胃體靜脈曲張、附臍靜脈擴(kuò)張、脾腎分流、腸系膜下靜脈-直腸下靜脈擴(kuò)張等[5-7]。

門靜脈高壓所致的食管胃靜脈曲張破裂出血及其并發(fā)癥如失血性休克、肝性腦病等是肝硬化患者的主要死亡原因之一，因此預(yù)測食管胃靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)并采取積極預(yù)防措施臨床意義重大[8-9]。目前臨床診斷食管胃靜脈曲張，內(nèi)鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，也是最常用的方法，并可進(jìn)行胃鏡下治療，但其只能觀察食管和胃黏膜層靜脈曲張，無法觀察周圍靜脈曲張。結(jié)合靜脈注射對比劑的CT門靜脈成像（CT portography，CTP）為非侵入性檢查，可提供門靜脈系統(tǒng)優(yōu)良的斷面及重組圖像，具有良好的空間分辨率、對比度及可重復(fù)性，可立體、清晰、直觀地顯示門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、走行和空間毗鄰關(guān)系，可以此對復(fù)雜解剖病例制定治療計(jì)劃，為臨床常用的門靜脈高壓評估方法[10-11]，但多為治療前評估。本研究將CTP應(yīng)用于肝硬化患者食管胃靜脈曲張胃鏡下硬化劑治療后短期復(fù)查影像診斷，對比胃鏡檢查，探討其對食管胃靜脈曲張胃鏡下硬化劑治療效果的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2014年1月至2016年12月寧波市第二醫(yī)院收治的肝硬化食管胃靜脈曲張消化道出血患者49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）活檢病理學(xué)檢查結(jié)果符合乙型肝炎后肝硬化標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院前短期內(nèi)有上消化道出血史（嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性，Hb、RBC、紅細(xì)胞比容降低）；（3）未行斷流、分流術(shù)，如脾切除術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）等；（4）無肝癌病史；（5）無胃切除術(shù)史；（6）無腎功能不全、碘過敏史。其中男39例，女10例；年齡30～79（54.7±11.6）歲；肝功能 Child-Pugh 分級 A 級 21例，B級16例，C級12例。患者均行胃鏡下硬化劑注射治療，并于治療前后行CTP、胃鏡檢查，CTP先于胃鏡檢查，間隔時(shí)間＜1周。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查 患者檢查前禁飲禁食8h以上。應(yīng)用奧林巴斯（中國）有限公司生產(chǎn)的OLYMPUS CLV-260/290電子胃鏡，觀察有無食管胃靜脈曲張，行靜脈曲張分型（Sarin分型）[12]和內(nèi)鏡分級[13]。硬化劑使用陜西天宇制藥有限公司（中國）生產(chǎn)的聚桂醇（10ml:100mg）。

Sarin 分型：（1）EV 型，單純食管靜脈曲張；（2）GOV1型，食管曲張靜脈跨越賁門沿胃小彎側(cè)向下延伸達(dá)2～5cm；（3）GOV2型，食管靜脈曲張伴胃底靜脈曲張；（4）IGV型，孤立性胃靜脈曲張，靜脈曲張位于胃底為IGV1型，位于胃體、胃竇、十二指腸為IGV2型。食管靜脈曲張內(nèi)鏡分級：（1）輕度，食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；（2）中度，食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征，或呈蛇形迂曲隆起，無紅色征；（3）重度，食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征，或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀，不論有無紅色征。

1.2.2 CTP檢查 患者檢查前禁食6～8h。應(yīng)用Siemens SOMATOM Difinition 64層雙源螺旋CT掃描儀（德國西門子公司）；使用雙筒高壓注射器以3.5ml/s的速率經(jīng)右上肢肘靜脈注入非離子型對比劑碘海醇（350mg I/ml，通用電氣藥業(yè)上海有限公司）1.5ml/kg，無間隔序貫以同樣速率注射0.9%氯化鈉注射液30ml；進(jìn)行中上腹部CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍為膈頂上方2cm至雙側(cè)髂前上嵴水平。序列設(shè)置：CT平掃；Bolus-tracking（設(shè)定觸發(fā)閾值120Hu，觸發(fā)處為膈頂平面降主動(dòng)脈）觸發(fā)后延遲6s行動(dòng)脈晚期、30s行門靜脈期、60s行平衡期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，自適應(yīng)管電流，層厚5mm，螺距1.2，重建層厚0.6～1mm。所得圖像傳送至后處理工作站，采用容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）技術(shù)對門靜脈及其側(cè)支血管進(jìn)行三維重建。首先觀察有無食管胃靜脈曲張并行Sarin分型[12]和食管靜脈曲張分級[14-15]。

食管靜脈曲張CT分級：（1）0級，無靜脈曲張；（2）Ⅰ級（輕度），增強(qiáng)掃描食管內(nèi)壁見向管腔內(nèi)突出并有強(qiáng)化的斑點(diǎn)狀病灶；（3）Ⅱ級（中度），介于Ⅰ級與Ⅲ級之間；（4）Ⅲ級（重度），增強(qiáng)掃描食管內(nèi)壁見向管腔內(nèi)突出、明顯強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)狀病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，CTP檢查與胃鏡檢查結(jié)果一致性的分析采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa≥0.75為兩者一致性較好，0.75＞Kappa≥0.4為一致性一般，Kappa＜0.4為一致性較差；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTP檢查與胃鏡檢查診斷食管胃靜脈曲張分型比較 見表1、2。

表1 治療前CTP檢查與胃鏡檢查診斷食管胃靜脈曲張分型比較[例（%）]

表2 治療后CTP檢查與胃鏡檢查診斷食管胃靜脈曲張分型比較[例（%）]

由表1、2可見，治療前、后CTP檢查與胃鏡檢查診斷食管胃靜脈曲張分型一致性均較好，Kappa值分別為0.791、0.768。

2.2 CTP檢查與胃鏡檢查診斷食管靜脈曲張分級比較見表3、4。

表3 治療前CTP與胃鏡檢查診斷食管靜脈曲張分級比較[例（%）]

由表3、4可見，治療前CTP檢查與胃鏡檢查診斷食管靜脈曲張分級一致性較好，Kappa值為0.768；治療后一致性一般，Kappa值為0.653。

表4 治療后CTP檢查與胃鏡檢查食管診斷食管靜脈曲張分級比較[例（%）]

3 討論

肝硬化病因多樣，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等，在其發(fā)展過程中，均有以下兩方面因素存在：一是肝竇內(nèi)壁細(xì)胞樣星形細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞互相作用，共同誘導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)纖維化的進(jìn)展；二是肝內(nèi)血管細(xì)胞及其細(xì)胞信號通路改變。以上兩方面均使肝內(nèi)門靜脈回流阻力增高，當(dāng)門腔靜脈壓力梯度顯著增高時(shí)，門脈系統(tǒng)血流由完全向肝性變成部分離肝性，導(dǎo)致各類側(cè)支血管不同程度相應(yīng)開放[16]。

隨著肝纖維化-肝硬化的逐步進(jìn)展，門靜脈壓力亦隨之增高，不同部位的門體側(cè)支血管擴(kuò)張程度增加，繼而自發(fā)性破裂出血可能隨之增加。各類門腔側(cè)支血管中，食管胃底靜脈曲張的臨床意義最大，其在肝硬化患者中出現(xiàn)率達(dá)50%，年度出血率約10%～30%[17]；其中食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為5%～15%，未經(jīng)有效治療，1年內(nèi)再出血率高達(dá)60%～80%；胃靜脈曲張出血發(fā)生率低于食管靜脈曲張，但出血量往往較大，病情較嚴(yán)重，常合并失血性休克、肝性腦病等，病死率高達(dá)45%[18]。

胃鏡檢查是診斷肝硬化后食管胃靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，可直視下直接觀察曲張靜脈的部位、累及范圍、曲張程度、是否有紅色征等，并可進(jìn)行胃鏡下治療如套扎、硬化劑注射等；但常規(guī)胃鏡檢查僅能觀察黏膜層曲張靜脈，不能顯示管腔外門靜脈主干及其肝內(nèi)外分支情況，無法判斷是否存在其它部位的門-體分流。CTP檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的評價(jià)，明確靜脈曲張的供血血管和引流血管，為外科手術(shù)或介入治療提供指導(dǎo)意見，可有效預(yù)防因脾腎分流或胃腎分流導(dǎo)致內(nèi)鏡治療后異位栓塞的發(fā)生[19-20]。

既往國內(nèi)研究多以胃鏡檢查為標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)CTP對肝硬化食管胃靜脈曲張的診斷效能，認(rèn)為兩者對肝硬化食管胃靜脈曲張的分型、食管靜脈曲張分級的一致性較好，并認(rèn)為CTP對食管胃靜脈曲張的顯示效果優(yōu)于胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)胃鏡下無法判斷的食管胃靜脈曲張；并以此為基礎(chǔ)，通過測量門靜脈主干、脾靜脈、胃左靜脈直徑，預(yù)測肝硬化門靜脈高壓患者食管胃靜脈曲張及曲張靜脈破裂出血的可能性[15，21]。

本研究著眼于CTP對肝硬化食管胃靜脈曲張胃鏡下治療后短期復(fù)查療效影像評價(jià)。研究顯示，CTP檢查與胃鏡檢查判斷胃鏡下硬化劑治療前食管胃靜脈曲張的分型、食管靜脈曲張分級一致性較好。但對于胃鏡下硬化劑治療后短期復(fù)查病例，兩者分型一致性較好，分級一致性一般。胃鏡下硬化劑治療后短期復(fù)查病例，CTP檢查與胃鏡檢查食管靜脈曲張分級一致性一般的原因考慮為：硬化劑治療后消化道黏膜面大量潰瘍形成，部分掩蓋細(xì)小曲張靜脈，硬化劑治療后的迂曲靜脈部分仍呈向管腔內(nèi)隆起表現(xiàn)，導(dǎo)致降級或升級；而CTP可明確發(fā)現(xiàn)黏膜下強(qiáng)化血管，不易疏漏；因而，胃鏡下硬化劑治療后短期復(fù)查病例，CTP檢查效能略高于胃鏡檢查。同時(shí)CTP除治療前發(fā)現(xiàn)胃腎分流并指導(dǎo)臨床治療外，還能發(fā)現(xiàn)治療中遺漏的側(cè)支靜脈通路，有利于臨床及時(shí)補(bǔ)救治療，減少醫(yī)療糾紛隱患。

綜上所述，對于肝硬化食管胃靜脈曲張胃鏡下治療的患者，CTP檢查可清晰顯示門靜脈及其側(cè)支血管，治療前后對肝硬化食管胃靜脈曲張分型、食管靜脈曲張分級的判斷與胃鏡檢查有較好的一致性。因此，CTP除了可用于肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張的臨床診斷和治療前評估，也可用于內(nèi)鏡治療后效果評估，有利于指導(dǎo)臨床工作。

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