梁麗芳

[摘 要] 全科醫(yī)師的工作要滿足基層醫(yī)療的需求，眼科培訓是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要環(huán)節(jié)，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中眼科的教學應結(jié)合基層醫(yī)療的實際情況，側(cè)重于基本理論、基礎知識、基本技能，而非高、精、尖的技術(shù)。如何在較短的時間內(nèi)高效完成教學目標，使全科醫(yī)生掌握眼科的基本知識、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診治，需要從教師準備、教學計劃制定、教學過程管理、教學效果評估等多環(huán)節(jié)著手。介紹了如何在短暫的培訓時間里合理安排培訓計劃并完成培訓任務。

[關(guān) 鍵 詞] 眼科；全科醫(yī)師；規(guī)范化培訓；教學模式

[中圖分類號] G642 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-0603（2018）31-0110-02

全科醫(yī)學于20世紀60年代末在美國興起，是一個面向社區(qū)與家庭，綜合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科的新型醫(yī)學科學分支，它是以現(xiàn)代醫(yī)學模式（生物—心理—社會醫(yī)學模式）為基礎，以預防醫(yī)學為主導，防治保健一體化的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科[1]。近年來，我國為適應衛(wèi)生事業(yè)改革需要，正在大力開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓屬于醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育階段，培訓對象為高等院校醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)后擬從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的醫(yī)師。通過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師將在社區(qū)衛(wèi)生服務專業(yè)隊伍中發(fā)揮技術(shù)骨干作用，能向個人、家庭和社區(qū)提供以人為中心，以維護和促進健康為目標，融醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)服務為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務。目前，我國全科醫(yī)生僅17萬人，缺口達18萬人，全科醫(yī)生嚴重缺乏，某種程度上阻礙了醫(yī)改的進程。大專院校對全科醫(yī)師的培養(yǎng)，無論在數(shù)量還是質(zhì)量上，都難以滿足老百姓對較高水平的社區(qū)衛(wèi)生服務需求[2]。全科醫(yī)生知識與技能的匱乏仍舊是目前無法有效提供社區(qū)衛(wèi)生服務面臨的主要問題[3]。

眼科學是研究人類視覺器官疾病的發(fā)生、發(fā)展及其防治的專門學科，有著很強的專業(yè)特點。我國還存在眼科醫(yī)療資源總量不足、分布不均、質(zhì)量不高和基層眼保健工作薄弱等問題。以上海市為例，為了解上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心眼科資源和眼科服務的分布狀況，對上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的眼病防治資源進行調(diào)查，結(jié)果上海市236個社區(qū)中，有49個（20.8%）社區(qū)具有獨立的眼科門診，有96個（40.7%）社區(qū)眼科設置在五官科，有33個（14.0%）社區(qū)有二、三級醫(yī)療機構(gòu)坐診，有87個（36.9%）社區(qū)無眼科門診。社區(qū)中眼科醫(yī)師共82人，從事眼科的全科及五官科醫(yī)師共129人，社區(qū)中眼科護士共9人，視光師1人。專職公共衛(wèi)生眼防人員36人，兼職公共衛(wèi)生眼防人員201人。從以上數(shù)據(jù)可以得出，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心眼科資源和眼保健服務能力參差不齊，專業(yè)眼科技術(shù)人員缺乏，公共衛(wèi)生眼防人員結(jié)構(gòu)層次偏低且流動性較大[4]。眼科培訓是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中的環(huán)節(jié)，只有掌握了眼科的基本知識、基本理論及基本技能才能成為一名合格的全科醫(yī)師，才能更好地服務于社區(qū)居民。

眼科輪轉(zhuǎn)學習階段的主要目的就是通過臨床學習、實踐獲得對眼科感性和理性的認知，并對其在臨床本科學習期間中所學的眼科理論知識進行驗證和鞏固，培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床實踐能力。盡管全科醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國已開展了多年，但許多眼科帶教老師對全科醫(yī)師的培訓目標及工作內(nèi)容仍然比較陌生，導致在臨床帶教過程中常常遇到許多困境：

1.培訓時長短，眼科帶教工作常無從入手。在我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓總時間多為兩年，涉及內(nèi)、外、婦、兒、專科。眼科輪轉(zhuǎn)學習的時間往往較短，一般為一個月左右。面對眼科理論及技能基礎薄弱的全科培訓醫(yī)師，眼科帶教工作常無從入手。

2.眼科培訓內(nèi)容與全科醫(yī)生培訓目標不匹配，導致全科醫(yī)生在基層開展工作時起不到應有的作用。社區(qū)眼病防治是通過掌握轄區(qū)內(nèi)眼病相關(guān)人群基本情況及動態(tài)變化以達到早期預防、控制和降低眼部疾病發(fā)病率的目的。社區(qū)眼病體檢的主要內(nèi)容包括年齡相關(guān)性白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、疑似青光眼、角結(jié)膜病變（結(jié)膜炎、翼狀胬肉）、兒童青少年眼病等。如果一味地給學生教授各種疑難病種、高大上的檢查及手術(shù)，忽視眼科的基本知識、基本理論及基本技能，在一個月的教學時間里肯定得不到好的教學效果。

3.眼科臨床診治對?？圃O備依賴性較高，全科醫(yī)生對眼科設備掌握度很低，且在基層醫(yī)院缺乏相應的設備，導致學習積極性低、難度高，學習后沒有使用的機會。

如何在較短的時間內(nèi)高效完成教學目標，使全科醫(yī)生掌握眼科的基本知識、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診治，以下是結(jié)合南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院眼科全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學經(jīng)驗進行眼科教學模式的探討。

1.加強帶教老師的培訓。強教先強師。以教學大綱為依據(jù)，對帶教老師進行崗前培訓，使帶教老師清晰地了解全科醫(yī)師培訓的教學方向和目標，使眼科培訓內(nèi)容與全科醫(yī)生培訓目標相匹配，在有效的培訓時間內(nèi)，目標清晰，有的放矢。

2.制訂合理的教學計劃。臨床基本操作能力是臨床能力評價的重要內(nèi)容，如何培養(yǎng)、鞏固和提高全科醫(yī)師臨床操作技能是廣大醫(yī)學教育者、醫(yī)院管理者致力解決的重要問題[5]。合理的教學計劃包括合理的教學內(nèi)容、合理的學習地點及合理的時間安排幾個方面。

（1）合理的教學內(nèi)容。作為面向社區(qū)醫(yī)療的全科醫(yī)師，眼科工作主要是對常見的眼附屬器疾病、眼表疾病及眼科急癥進行診治；對白內(nèi)障、青光眼等內(nèi)眼疾病進行隨訪并適時轉(zhuǎn)診；對青少年進行近視防控宣教；對高血壓、糖尿病患者進行定期眼底疾病篩查等。所以，教學內(nèi)容應以眼附屬器疾病、眼表疾病及眼科急癥的規(guī)范化診治為主，同時輔以白內(nèi)障、青光眼、高血壓視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、屈光不正等疾病的基本理論、基本知識、基本治療等知識的講授與帶教。

（2）合理的學習地點及學習時間。我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的眼科輪轉(zhuǎn)學習主要以門診學習為主，時間為3周。大部分眼科疾病可在眼科門診得到妥善處理，無需住院，因此在門診的3周學習時間，基本上可以完成大部分眼科常見病、多發(fā)病的理論及技能學習。眼科病房學習時間為1周。在眼科病房學習期間除了需要獨立問診、查體、書寫病歷外，還需要重點掌握各種常見手術(shù)的手術(shù)適應癥、術(shù)后常見的并發(fā)癥的診治。

3.明確學習任務并及時考核。許玨等調(diào)研發(fā)現(xiàn)配套教材較欠缺、培訓重點欠突出、訓練缺乏實際內(nèi)容是眼科培訓中存在的主要問題。由于眼科輪轉(zhuǎn)學習時間短、學習內(nèi)容陌生且繁雜，培訓醫(yī)師往往入科后無所適從。在入科教育中應向其下達明確的學習任務，如完成糖尿病視網(wǎng)膜病變問診10例、直接檢眼鏡檢查20例、麥粒腫切開排膿5例等。如此，有利于培訓醫(yī)師迅速進入有目標的學習狀態(tài)并按時完成學習任務。及時考核則有利于督促培訓醫(yī)師自覺完成學習任務并規(guī)范各種臨床技能操作。

4.加強教學過程的執(zhí)行和管理，建立教學日報、周報和月報制度。全科醫(yī)師應清楚自己每日、每周和每月的學習任務，并按日、周和月對學習任務的完成情況進行目標評估。

5.充分利用可視化教學在眼科教學中的作用。在以往的眼科檢查過程中，檢查者多處于單人可視狀態(tài)，從而使帶教學生處于“盲教”狀態(tài)，導致教學的非同步性。由于近年來眼科檢查設備的更新?lián)Q代，出現(xiàn)了拍照式裂隙燈、配示教鏡裂隙燈、眼底照相儀等設備，使教學實現(xiàn)同步化，更有利于學生對理論知識和操作實踐的理解與掌握。

6.開展“小課堂”教學。通過每周的學習總結(jié)，發(fā)現(xiàn)培訓醫(yī)師的學習短板并開展針對性的“小課堂”，可以有效、快速地提升培訓醫(yī)師的眼科診治能力。眼科是專業(yè)性較強的學科，全科醫(yī)師僅僅在本科學習期間進行過眼科學知識學習，知識基礎往往比較薄弱。他們在眼科門診及病房輪轉(zhuǎn)學習期間常常出現(xiàn)一些共性的學習困惑，而“小課堂”就可以作為一種很好的媒介進行有效的解惑、知識補充及拓展。

7.規(guī)范化培訓后再培訓。鑒于實際現(xiàn)狀，全科醫(yī)師在培訓返回工作單位后，仍可能會面臨眼科專業(yè)知識和技能缺乏的情況。許玨等調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在所有被調(diào)研的培訓學員中，89.5%的全科醫(yī)師愿意在今后定期接受全科醫(yī)師規(guī)范化再培訓。然而，鑒于基層醫(yī)院醫(yī)務人員少，全科醫(yī)師很難有機會再次外出進修學習，故建立?？坡?lián)盟，充分利用遠程視頻和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，協(xié)助和指導全科醫(yī)師開展眼科臨床工作，更大空間地發(fā)揮全科醫(yī)生在基層醫(yī)療單位眼科疾病的診療作用。

8.多維度評價帶教質(zhì)量。（1）對學生進行出科理論和技能考核。（2）學生對老師進行帶教目標完成度評價。主要包括教學態(tài)度、病種完成度、病例數(shù)完成度、技能實踐案例數(shù)等。（3）建立回訪制度。醫(yī)院培訓機構(gòu)應建立回訪制度。在規(guī)范化培訓結(jié)束后，對全科醫(yī)師進行季度和半年度兩次回訪，以收集培訓效果，指導和修正培訓方案。

總之，全科醫(yī)師的工作面向基層醫(yī)療，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中眼科的帶教應側(cè)重于基本理論、基礎知識、基本技能，而非高、精、尖的技術(shù)。如何在較短的時間內(nèi)高效完成教學目標，使全科醫(yī)生掌握眼科的基本知識、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診治，需要從教師準備、教學計劃制定、教學過程管理、教學效果評估、實踐回訪等多環(huán)節(jié)著手。

參考文獻：

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[3]許玨，葉光明.江蘇某地區(qū)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓需求分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21（12）：1181-1183.

[4]賀江南，鄒海東，朱劍鋒，等.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心眼病防治資源現(xiàn)況調(diào)查及策略研究[J].中華眼科雜志，2015（7）：493-498.

[5]徐慶鋒，蘇慧萍，涂正杰，等.全科醫(yī)師骨干理論培訓的效果評價及其影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（34）：3950-3952.

◎編輯 武慧慧